腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床研究

趙振軍 江祖德 姚志廣

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523325）

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床研究

趙振軍 江祖德 姚志廣

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523325）

目的探討腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床體會。方法回顧性分析我院2012年1月至2012年12月38例膽總管結(jié)石患者施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石T管引流術(shù)臨床資料。結(jié)果38例手術(shù)均順利完成腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管探查及T管引流術(shù)或膽總管一期吻合術(shù)，手術(shù)時間80～210 min，術(shù)中出血量20～70 mL，平均45 mL。其中術(shù)后膽瘺1例，術(shù)后經(jīng)保守治療留置腹腔引流管引流7 d后即無膽汁引出，行CT復(fù)查未見肝下膿腫及腹盆腔積液，拔除引流管。結(jié)論只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中具備嫻熟的腹腔鏡及膽道鏡操作技術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡治療膽總管結(jié)石安全有效，可作為治療膽總管結(jié)石的常規(guī)手術(shù)方式。

腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結(jié)石

膽石癥是我國的常見病與多發(fā)病，我國膽石癥發(fā)病率為4%～11%，其結(jié)石位置不同可分為肝外膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石等[1]。結(jié)石的發(fā)病部位不同，其治療方法也不相同，隨著腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，使膽總管結(jié)石的的治療進入了一個新的時代[2]。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽總管結(jié)石具有并發(fā)癥小、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。2012年1月至2012年12月我科為38例膽總管結(jié)石患者施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石T管引流術(shù)，手術(shù)效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組38例中，男26例，女12例，年齡23～65歲，平均44歲。所有患者術(shù)前行B超、CT診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石明確，其中16例合并膽囊結(jié)石并膽囊炎，6例合并急性膽管炎，無重癥胰腺炎及重癥膽管炎病例。

1.2 手術(shù)方法：38例患者均采用常規(guī)四孔法實施手術(shù)治療。首先常規(guī)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC），其中3例逆行膽囊切除術(shù)。后用電鉤解剖肝十二指腸韌帶漿膜層，顯露肝總管及膽總管，用自制腹腔鏡下使用尖刀縱行切開膽總管前壁8～12 mm，切開長度根據(jù)結(jié)石大小，膽總管直徑及取石難度而定。術(shù)中通過腹腔鏡直視下取石鉗取石或膽道鏡下生理鹽水沖洗或取石藍取結(jié)石，取石后探查肝總管、左右肝管及膽總管。確定無殘留結(jié)石膽總管無水腫、狹窄及感染，可行一期膽總管縫合。如果左右肝內(nèi)膽管有結(jié)石存留不能完全取凈或評估膽總管易狹窄，感染等膽瘺因素大者則留置T管引流。其中一期縫合9例，留置T管29例。一期吻合者術(shù)后觀察5～7 d引流量及顏色，少于10 mL，顏色為非膽汁樣，超聲或CT復(fù)查無肝下膿腫及積液后拔除引流管。留置T管者，術(shù)后5～7周行T管逆行膽道造影確定膽道十二指腸之間無梗阻，無殘余結(jié)石予拔管。

2 結(jié) 果

38例手術(shù)均順利完成腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管探查及T管引流術(shù)或膽總管一期吻合術(shù)，手術(shù)時間80～210 min，術(shù)中出血量20～70 mL，平均45 mL。其中術(shù)后膽瘺1例，術(shù)后經(jīng)腹腔引流管引流7 d后即無膽汁引出，行CT復(fù)查未見肝下膿腫及腹盆腔積液，拔除引流管。住院時間為9～12 d，平均住院時間10.5 d。術(shù)后隨訪1年，行彩超檢查超聲提示均無膽管殘余結(jié)石。

3 討 論

3.1 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊及膽總管結(jié)石的優(yōu)點：膽石癥在我國是一種多發(fā)病及常見病，且呈逐年上升趨勢。近年來隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和完善，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)成為外科發(fā)展的新趨勢。LC也已成為膽囊手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)也在各級醫(yī)院廣泛開展。

3.2 腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有切口小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點，深受廣大患者的歡迎，尤其是術(shù)后瘢痕小，符合美學(xué)要求，易被患者和家屬接受。而常規(guī)開放式膽總管切開探查切口為15～20 cm，創(chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕明顯，不易被患者接受。

3.3 腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡治療膽總管結(jié)石的適應(yīng)證與適應(yīng)證：經(jīng)過臨床研究證明，膽道結(jié)石的治療過程中，腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡治療膽總管結(jié)石效果明顯，但是，目前對雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的適應(yīng)證還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。適應(yīng)證：術(shù)前超聲CT檢查或造影明確的膽總管結(jié)石，無膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石，伴輕度黃疸和膽囊炎，無嚴(yán)重腹腔粘連，無嚴(yán)重心肺等基礎(chǔ)疾病者。目前認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡治療膽總管結(jié)石的主要適應(yīng)證有：同時存在肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝內(nèi)外膽管狹窄，重癥膽管炎，Mirrizzi綜合征，膽囊三角韌帶嚴(yán)重粘連，無法解剖膽總管；膽囊及膽管惡變者。

術(shù)前的充分檢查和分析及合適的病例選擇增加了手術(shù)的成功率，同時降低了中轉(zhuǎn)開腹概率，進而減少了對患者中轉(zhuǎn)開腹的二次創(chuàng)傷。尤其對一期縫合膽總管的患者，術(shù)中的充分評估可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

我們認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的適應(yīng)證：①膽總管直徑≥1.0 cm，術(shù)前檢查明確膽總管下段無狹窄，無肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留，不伴有急性重癥胰腺炎及重癥膽管炎。②膽道鏡探查明確膽總管結(jié)石已完全取出，十二指腸遠端通暢，十二指腸乳頭無水腫及狹窄。

膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法很多。膽總管結(jié)石70%～90%均可采用微創(chuàng)外科技術(shù)完成，治療成功率已達97.79%[2]。目前腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)治療膽總管結(jié)石已被臨床醫(yī)師所接受。腹腔鏡膽道探查術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效和安全性，為其在臨床上的廣泛應(yīng)用提供依據(jù)。我們認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡治療膽總管結(jié)石需注意以下幾方面：①病例的選擇合理和術(shù)前的嚴(yán)格評估：術(shù)前行B超、腹部CT及MRCP評估膽管結(jié)石大小、數(shù)目及部位、膽總管粗細以決定手術(shù)方式；對于合并急性重癥胰腺炎或重癥膽管炎、十二指腸乳頭水腫明顯者需放棄一期縫合；②術(shù)中應(yīng)用膽道鏡仔細探查肝內(nèi)外膽管，確保結(jié)石取盡，如果膽管有結(jié)石殘余或存在肝內(nèi)膽管結(jié)石者，需留置T管5～7周；③行一期膽總管縫合的病例時針距一般2～3 mm；防止膽瘺發(fā)生；④術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。

總之，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，具備嫻熟的腹腔鏡及膽道鏡操作技術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石安全有效，可作為治療膽總管結(jié)石的常規(guī)術(shù)式。

[1] Reshetnyak VI.Concept of the pathogenesis and treatment of cholelithiasis[J].World J Hepatol,2012,4(2):18-34.

[2] 于江濤,黃強,王軍.腹腔鏡膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床價值比較[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,47(5):615-617.

[3] 何光平.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,30(8):1998-1999.

R616.2

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1671-8194（2014）34-0157-02