急性不典型心肌梗死30例臨床分析

陳 娟

（鞍山市腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 鞍山 114034）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈突然閉塞、血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重、持久的缺血而發(fā)生局部壞死，臨床上出現(xiàn)劇烈而持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高、心肌壞死標(biāo)志物及心電圖的變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，是內(nèi)科常見的危重癥之一，其病死率高。因此，對于急性心肌梗死快速、準(zhǔn)確的診斷、治療，是臨床工作中急需解決的問題。

典型的心肌梗死臨床診斷并不困難。所謂不典型心肌梗死，首先臨床癥狀不典型，無胸痛或不以胸痛為主要癥狀；其次心電圖不典型，均易誤診或漏診。為防止誤診誤治，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，現(xiàn)將我院2011年～2013年收治的急性不典型心肌梗死30例患者的臨床情況進(jìn)行分析、總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組30例，男11例，女19例，年齡62～83歲，平均72.5歲，＞70歲15例。癥狀不典型24例，心電圖不典型6例。其中有糖尿病病史11例，有高血壓病史8例，4例同時有糖尿病、高血壓病史，有慢性胃炎1例，其余6例無慢性病史。發(fā)病誘因：酒后4 例，感冒3例，其余無明顯誘因。

1.2 臨床癥狀不典型

1.2.1 首發(fā)臨床癥狀：上腹部疼痛伴惡心、嘔吐8例，咳嗽、咳痰、氣促4例，四肢冰冷、神智淡漠、血壓下降、脈搏快3例，呼吸困難3例，牙痛3例，頸部疼痛、頭痛1例，左上肢疼痛伴麻木1例，頭暈、精神障礙、肢體活動不靈1例。

1.2.2 誤診疾病、梗死部位、確診方法：誤診為急性胃炎8例，支氣管炎、肺心病4例，休克3例，心力衰竭3例，牙髓炎3例，頸椎病2例，腦卒中1例。確診方法：常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌壞死標(biāo)志物測定。其中下壁AMI10例，前間壁AMI5例，廣泛前壁AMI4例，前壁AMI3例，正后壁AMI1例，非ST段抬高型AMI1例。24例患者心電圖演變、心肌壞死標(biāo)志物追蹤監(jiān)測均符合心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 心電圖不典型：常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中不顯示梗死圖形3例，僅有ST-T改變而無病理性Q波2例，延緩出現(xiàn)梗死圖形1例。

1.4 治療結(jié)果：所有30例急性心肌梗死患者確診后，根據(jù)病情，選用溶栓、抗凝、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善心肌供血、糾正心律失常、糾正心源性休克、維持心功能等治療，治愈14例，好轉(zhuǎn)11例，死亡5例，病死率16.7%。其中4例因并發(fā)心源性休克、惡性心律失常搶救無效死亡，1例突然猝死。入院12 h內(nèi)死亡1例，12～24 h 2例，24～48 h 1例，＞48 h 1例。

2 臨床分析

2.1 臨床癥狀不典型分析

2.1.1 誤診為急性胃炎8例患者：入院后上腹均有不同程度疼痛，伴惡心、嘔吐，予以保護(hù)胃黏膜、解痙治療，未見好轉(zhuǎn)，急查心電圖及心肌壞死標(biāo)志物提示急性下壁心肌梗死。不典型下壁心肌梗死疼痛多有上腹部不適、疼痛，有時伴有惡心、嘔吐，主要是由于心肌壞死引起膈肌受刺激、迷走神經(jīng)反射對消化道作用，而引起腹痛、惡心、嘔吐，極易與急腹癥混淆。

2.1.2 誤診為支氣管炎、肺心病4例患者：以咳嗽、咳痰伴氣促來診，胸片提示肺紋理增多，給予抗炎、平喘治療后氣促、咳嗽不見好轉(zhuǎn)，且胸悶。常規(guī)心電圖及心肌壞死標(biāo)志物檢查提示為急性心肌梗死。該4例患者均伴有不同程度的明顯胸悶，故需詳細(xì)的詢問病史，應(yīng)警惕急性心肌梗死的可能。

2.1.3 以血壓下降為主要表現(xiàn)急性心肌梗死3例患者：均以神智淡漠、血壓下降、脈搏快急診入院。常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖及心肌壞死標(biāo)志物檢查提示：2例廣泛前壁心肌梗死，21例急性下壁心肌梗死合并右室梗死。3例患者均無胸痛自覺癥狀，臨床易忽略致誤診。

2.1.4 以呼吸困難為主要表現(xiàn)急性心肌梗死3例患者：均有呼吸困難、煩躁不安，嚴(yán)重者咳粉紅色泡沫樣痰、喉中哮鳴音，急查18導(dǎo)聯(lián)心電圖及心肌壞死標(biāo)志物診斷為急性心肌梗死，這種表現(xiàn)系急性肺水腫所致。老年人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，應(yīng)警惕急性心肌梗死的可能。

2.1.5 誤診為牙髓炎3例患者：均以左側(cè)牙痛來診，在門診抗炎治療無好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)胸悶、氣短，做常規(guī)心電圖及心肌壞死標(biāo)志物檢查，確診為急性心肌梗死。急性心肌梗死患者有時可反射性引起牙痛，故易被誤診為口腔科疾病，這可能是交感神經(jīng)反射所致。因此，老年人牙痛時不可忽略急性心肌梗死的可能。

2.1.6 誤診為頸椎病2例患者：其中1例以左上肢疼痛伴麻木，1例以頭痛、頸部疼痛來診，拍片示：頸椎骨質(zhì)增生。按頸椎病對癥治療，第2天疼痛仍不緩解，且加重，伴胸悶、氣短，再次來診。常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖幾心肌壞死標(biāo)志物檢查為急性心肌梗死。考慮心肌梗死時心肌缺氧，引起頭頸部血管痙攣發(fā)生頸椎疼痛。所以，頭頸部疼痛時應(yīng)考慮到心肌梗死的可能，老年人更應(yīng)該注意。

2.1.7 誤診為腦卒中1例患者：以頭暈、精神障礙、肢體活動不靈來診，在門診頭部CT檢查未見異常，做常規(guī)心電圖及心肌壞死標(biāo)志物檢查，確診為急性心肌梗死?？紤]老年人在心肌梗死前已存在不同程度的腦動脈硬化和腦供血不足，一旦發(fā)生心肌梗死因心排血量降低，使腦部血液供應(yīng)急劇下降，腦組織缺血、缺氧而出現(xiàn)腦卒中征象。

2.2 心電圖不典型分析

2.2.1 常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中不顯示梗死圖形3例：見于正后壁心肌梗死2例，右室心肌梗死1例，需加做V7-V8及V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)方可確診，尤其對于下壁心肌梗死的患者。

2.2.2 僅有ST-T改變而無病理性Q波2例：考慮心內(nèi)膜下心肌梗死、小灶梗死或自溶。

2.2.3 延緩出現(xiàn)梗死圖形1例：為前間壁心肌梗死，病變范圍小，尚處于可逆階段，在發(fā)病10 h后出現(xiàn)，需連續(xù)監(jiān)測心電圖變化，防止漏診。

3 討 論

在臨床工作中，對于急性心肌梗死患者，能在最短時間內(nèi)獲得正確地診斷及最佳的治療，對防止發(fā)展為心源性休克、惡性心律失常，對降低病死率、改善預(yù)后尤為重要。但急性不典型心肌梗死患者因其個體差異較大，故臨床表現(xiàn)、心電圖各異。據(jù)統(tǒng)計，不典型心肌梗死約占全部急性心肌梗死的20%～30%，發(fā)病后24 h內(nèi)病死率高，主要原因是心律失常，尤其在幾個小時內(nèi)心電不穩(wěn)定時最嚴(yán)重，易猝死，故早期及時診斷與治療，可顯著提高存活率。本文資料顯示，急性心肌梗死的胸骨后疼痛可放射到咽部、牙齒、下頜、頸部、上肢和腹部，而表現(xiàn)為咽痛、牙痛、頸部不適伴麻木、上腹部疼痛、惡心、嘔吐，呈現(xiàn)不典型的心肌梗死的臨床表現(xiàn)，極易被誤診為咽炎、牙髓炎、頸椎病、胃炎等，故需特別引起警惕，以免誤診。另外，對于心電圖不典型，也易造成漏診，需追蹤復(fù)查，嚴(yán)密監(jiān)測，故需連續(xù)監(jiān)測18導(dǎo)聯(lián)心電圖及心肌壞死標(biāo)志物檢測。對于既往有糖尿病病史的急性心肌梗死患者，其發(fā)病率高，并發(fā)癥也多，且多為無痛性心肌梗死，是由于糖尿病心臟交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)均有形態(tài)學(xué)異常，發(fā)生心肌梗死時由于交感神經(jīng)痛覺纖維的病變使痛覺傳出沖動受阻，造成無典型心前區(qū)疼痛的癥狀，給診斷帶來一定困難，一旦延誤診斷與治療，病死率高，后果嚴(yán)重。而老年人心臟植物神經(jīng)變性，痛閾值增高，敏感性、反應(yīng)性降低，同時老年人記憶力減退，病史敘述不全，也易造成誤診、漏診。從以上臨床分析中，我們應(yīng)吸取教訓(xùn)，認(rèn)真采集病史，全面體檢，尤其對于老年人及糖尿病患者出現(xiàn)心力衰竭、休克、暈厥、呼吸困難、咳嗽、上腹部疼痛、咽痛、頸部疼痛伴上肢麻木等癥狀時，若不能用其他疾病解釋，則應(yīng)警惕急性心肌梗死的發(fā)生，應(yīng)及時行常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查及心肌壞死標(biāo)志物的測定，動態(tài)觀察病情及心電圖變化，特別需注意正后壁及右室梗死的心電圖變化，可大大提高急性心肌梗死診斷的正確率，減少不典型心肌梗死的誤診、漏診。但不典型心肌梗死的發(fā)生機制尚不十分清楚，有待于進(jìn)一步探討。

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