PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血影響的因素分析及治療（附6例報道）

陳紅兵 李 波 劉 騁 程 冬 李清華 周正興

（合肥市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，安徽 合肥 230061）

PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血影響的因素分析及治療（附6例報道）

陳紅兵 李 波 劉 騁 程 冬 李清華 周正興

（合肥市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，安徽 合肥 230061）

目的探討PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血的影響因素和處理方法。方法一組364例行PCNL手術(shù)的患者中，有6例在術(shù)后3～7 d出現(xiàn)遲發(fā)性大出血。男4例，女2例，腎臟多發(fā)性結(jié)石4例，輸尿管上段結(jié)石2例，回顧性分析遲發(fā)性出血的臨床表現(xiàn)、影響因素及治療經(jīng)驗。結(jié)果數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）結(jié)果示：4例為假性動脈瘤，1例為假性動脈瘤合并動靜脈瘺。保守治療1例，介入栓塞治療5例，1例行2次介入栓塞治療。結(jié)論PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血比較少見，難以預(yù)料。往往與穿刺通道有關(guān)。保守治療無效時，應(yīng)該及時采用選擇性動脈栓塞術(shù)治療

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；遲發(fā)性大出血；數(shù)字減影血管造影；選擇性腎動脈栓塞

Fernastrom和Johansso在1976年首次報道PCNL治療上尿路結(jié)石[1]。此后，隨著設(shè)備和技術(shù)的改進，PCNL已經(jīng)成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的常規(guī)方法。目前，雖然ESWL和輸尿管軟鏡廣泛運用于上尿路結(jié)石，但是仍然有一部分病例需要通過PCNL來處理。PCNL是微創(chuàng)手術(shù)方法，相對于開放手術(shù)，具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。但是術(shù)后并發(fā)癥并不少見，有報道發(fā)生率達83%[2]，大部分并不嚴重。其中，術(shù)后遲發(fā)性大出血是嚴重并發(fā)癥之一，如果處理不及時，可能危及生命。我科在2009年～2014年，在364例PCNL手術(shù)中，有6例患者出現(xiàn)了術(shù)后遲發(fā)性大出血，經(jīng)過保守治療和選擇性腎動脈栓塞治療，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組共6例，男4例，女2例，年齡44～64歲，平均年齡51歲。輸尿管上段結(jié)石2例，左側(cè)2例，右側(cè)4例。輸尿管上段結(jié)石2例，腎臟結(jié)石4例，均為多發(fā)結(jié)石，結(jié)石大小1.2 cm×1.0 cm～2.5 cm ×3.0 cm。病史1個月～5年。采用F16-18鞘，穿刺通道位于上盞1例，中盞4例，下盞1例，4代EMS氣壓彈道碎石4例，鈥激光碎石2例。術(shù)后大出血時間3～7 d，2例在術(shù)后7 d拔除腎臟造瘺管時大量新鮮血液自造瘺口處涌出，1例術(shù)后5 d大便時腎造瘺管內(nèi)流出大量新鮮血。血紅蛋白較術(shù)前下降30～65 g/L，紅細胞壓積下降11%～16%。1例有休克表現(xiàn)：血壓70/30 mm Hg，面色蒼白，出冷汗。1例術(shù)后第1天出現(xiàn)高熱，血常規(guī)：WBC 17.19×109/L，N 88.6%。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療：夾閉腎造瘺管，更換三腔導(dǎo)尿管行膀胱沖洗，清除膀胱血凝塊，2例術(shù)后7 d拔除腎臟造瘺管的，予凡士林紗條填塞造瘺口，靜脈補液擴容、止血、輸血，密切觀察生命體征及出血量。

1.2.2 介入治療：保守治療無效的患者行介入栓塞治療，采用改良Seldinger穿刺技術(shù)，局部麻醉下先用5F豬尾巴導(dǎo)管于雙側(cè)腎動脈上水平行DSA造影，了解有無腎動脈變異、觀察病變側(cè)腎動脈走行及分支情況，然后再用4F或5FCobra導(dǎo)管或F同軸導(dǎo)管超選擇至腎動脈及病變血管，再次造影重點顯示可疑血管及病變血管，必要時加照斜位。對比劑為非離子型碘海醇或優(yōu)維顯，根據(jù)病變部位及性質(zhì)選擇栓塞材料，1例證實為動靜脈瘺，選用彈簧圈栓塞。其余的用明膠海綿條栓塞。栓塞后復(fù)查腎動脈造影，檢查栓塞效果。穿刺部位加壓包扎，制動。觀察血尿改善情況及生命體征。

2 結(jié) 果

1例拔除腎造瘺管后大出血的患者，經(jīng)過造瘺口凡士林紗條填塞、膀胱沖洗、輸血等保守方法處理后，血壓平穩(wěn)，血紅蛋白及紅細胞壓積沒有持續(xù)下降，3 d后血尿逐漸轉(zhuǎn)淡。DSA結(jié)果顯示4例為假性動脈瘤，經(jīng)過超選介入栓塞后血尿消失。1例為假性動脈瘤合并動靜脈瘺，第一次介入治療發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤，明膠海綿條栓塞后血尿沒有緩解，3 d后再次介入治療，DSA顯示另外一枝受損動脈增粗、不規(guī)則，動脈期血直接流向靜脈。用彈簧圈栓塞后，2 d后血尿逐漸消失。

3 討 論

PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血雖然少見，但來勢兇猛，往往讓泌尿科醫(yī)師措手不及，在術(shù)后并發(fā)癥分級Clavein 評分中定為3A（出血需要膀胱沖洗、引流）和3B（出血需要介入栓塞治療）[3]，屬于嚴重術(shù)后并發(fā)癥。多出現(xiàn)在3周以內(nèi)，甚至數(shù)年以后[4]，何永忠等報道3812例MPCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血12例，發(fā)生率0.31%，其中假性動脈瘤7例，動靜脈瘺5例[5]。Skolarikos的研究顯示PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率為0.6%～1.4%[2]。國外PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血發(fā)生率總體要高于國內(nèi)，有人認為可能跟國外普遍采用標準穿刺通道有關(guān)。但Knoll等[6]對比研究了25例接受傳統(tǒng)PCNL及25例行MPCNL的患者，發(fā)現(xiàn)MPCNL組患者僅有較少的住院天數(shù)及術(shù)后疼痛，而遲發(fā)性出血發(fā)生率無明顯差異?？梢姴捎脴藴释ǖ啦]有增加術(shù)后遲發(fā)性大出血的發(fā)生率。

Michel等認為PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血的原因主要是假性動脈瘤和動靜脈瘺，通常需要干預(yù)性治療（如介入栓塞），假性動脈瘤的形成，是由于穿刺擴張通道時損傷動脈壁后形成搏動性血腫，血腫周圍纖維包裹與動脈腔相通所致；動靜脈瘺形成是由于術(shù)中同時損傷相鄰動靜脈，動脈血直接進入靜脈內(nèi)所致[7]。出血的誘因往往是術(shù)后拔除造瘺管、腹壓增加或劇烈活動造成擴張通道創(chuàng)緣血痂脫落。本組1例患者在大便時發(fā)現(xiàn)腎造瘺突然流出大量新鮮血，即刻出現(xiàn)血壓下降（70/30 mm Hg）、面色蒼白、心慌等休克早期癥狀。另有2例在術(shù)后7 d拔除腎造瘺管時，造瘺口涌出大量新鮮血，即刻填塞造瘺通道，又出現(xiàn)膀胱血凝塊填塞現(xiàn)象。

文獻報道PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血的影響因素主要有：穿刺技術(shù)、結(jié)石類型、硬鏡擺動角度過大、糖尿病、術(shù)前行ESWL治療、上盞通道等[8-10]。Srivastava認為穿刺技術(shù)是影響術(shù)后遲發(fā)性出血的關(guān)鍵因素，從腎后外方經(jīng)Brodel無血管區(qū)穿刺腎中下盞穹隆部可以減小血管損傷的機會[11]。在歐美，很多PCNL穿刺通道的建立是在X線透視下完成的，通過“牛眼征”技術(shù)可以建立精確的穿刺通道，有效的避免穿出腎盞損傷動脈。B超引導(dǎo)下的穿刺也可以建立準確的通道[12]。并且，在彩色多普勒超聲實時引導(dǎo)下穿刺進針，可以有效的避開走行異常的腎臟血管，但需要醫(yī)師有豐富的經(jīng)驗[13]。Stoller認為硬鏡大角度暴力操作容易損傷盞頸口血管[14]。本組有2例為輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)中盞通道進入輸尿管上段碎石，進鏡角度較大，術(shù)后遲發(fā)出血可能與術(shù)中撕裂小動脈有關(guān)，應(yīng)盡量避免這種操作，選擇合適的通道或者使用軟鏡。

PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血是腎動脈損傷所致，所以出血常較迅速。需要及時處理，保守治療方法包括：輸血、補液、穿刺通道填

塞、膀胱沖洗清除血凝塊等。本組有1例經(jīng)過上述處理，成功止血。如果保守治療不成功，選擇性腎動脈造影和栓塞則是首選的治療方法，選擇性腎動脈造影既能明確診斷，又能同時通過選擇性腎動脈栓塞達到治療目的，最大限度地保護腎功能，需要注意的是微小動靜脈瘺在血管造影中容易漏診[15]，本組有1例假性動脈瘤合并動靜脈瘺，第1次介入治療時腎動脈造影只發(fā)現(xiàn)了假性動脈瘤，栓塞治療后血尿沒有明顯緩解，第2次腎動脈造影才發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺，用彈簧圈栓塞后血尿消失。

總之，PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血是PCNL術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，雖然發(fā)生率不高，但處理不及時將會危及患者的生命，泌尿科醫(yī)師應(yīng)引起足夠的重視，需要告知患者有遲發(fā)性出血的可能。另一方面，應(yīng)該提高穿刺技術(shù)，選擇合適的通道，減少腎動脈損傷的機會。

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Evaluation of Factors Affecting Massive Delayed Hemorrhage after Percutaneous Nephrolithotomy and Treatment for this Complication（Report of 6 Cases）

CHEN Hong-bing, LI Bo, LIU Cheng, CHENG Dong, LI Qing-hua, ZHOU Zheng-xing
(Department of Urology, Hefei First People’s Hosptial, Hefei 230061, China)

ObjectivesTo evaluate the affecting factors of massive delayed hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and the management to deal with this complication.MethodsFrom 2009 to 2014,364 patients had underwent PCNL for upper urinary calculi, massive delayed hemorrhage occurred in 6 of them, 4 males and 2 females, Clinical manifestation, Affecting factors and treatment experience of massive delayed hemorrhage after PCNL were retrospectively analysised according to these cases.ResultsThe results of digital subtraction angiography showed that renal pseudoaneurysm (RAP) in 4 cases, RAP combined with renal arteriovenous fistula (RAVF) in 1 case. 1 case were successfully managed with conservative treatment and the hematuria resolved. 5 cases were treated with selective renal arterial embolization, with complete resolution of haemorrhage, no further clinical deterioration, and preservation of renal functionl of the 5 cases underwent repeat angiography and embolization of the lesion.ConclusionsMassive delayed hemorrhage after PCNL is a rare and unpredictable complication of percutaneous nephrolithotripsy,this complication is generally associated with the nephrostomy tract,when conservative treatment is inefficacy, selective renal arterial embolization should be performed timely.

Percutaneous nephrolithotomy (PCNL); Massive delayed hemorrhage; Digital subtraction angiography(DSA); Selective renal arterial embolization

R692.4

B

1671-8194（2014）34-0031-02