雙側(cè)額葉腦挫裂傷63例治療體會

周笑非 高銀玲 孫新愛

雙側(cè)額葉腦挫裂傷63例治療體會

周笑非 高銀玲 孫新愛

目的探討雙側(cè)額葉腦挫裂傷治療方法及手術(shù)時機(jī)。方法對63例雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果63例患者經(jīng)治療后, 恢復(fù)良好48例, 中殘9例, 重殘4例, 死亡2例。結(jié)論雙額葉腦挫裂傷死亡率與致殘率高, 應(yīng)在傷后嚴(yán)密觀察病情, 監(jiān)測生命體征, 動態(tài)復(fù)查頭顱CT, 警惕遲發(fā)性腦疝的發(fā)生。對于腦挫裂傷或出血嚴(yán)重者, 早期積極手術(shù)干預(yù)可提高治愈率, 降低致殘率及病死率。

雙側(cè)額葉腦挫裂傷;治療;體會

雙側(cè)額葉腦挫裂傷多因額部直接受暴力打擊或枕部受力對沖所致。因額葉為腦部的啞區(qū), 早期意識障礙相對較輕,神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯, 早期影像檢查腦損傷輕、出血少, 手術(shù)指征不典型, 多予非手術(shù)治療。但如腦挫裂傷嚴(yán)重合并血腫、急性腦水腫, 非手術(shù)治療不能控制患者病情惡化, 需早期積極手術(shù)干預(yù)。選取2006年5月～2013年12月雙額葉腦挫傷病例63例, 總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組63例患者, 其中男43例, 女20例。年齡17～58歲, 平均年齡41歲。受傷原因：交通傷55例,墜落傷6例, 其他傷2例。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS評分):13～15分40例, 9～12分13例, 6～8分8例, 3～5分2例。

1.2臨床表現(xiàn) 63例均為后枕部受力, 所有患者傷后均有不同程度的原發(fā)昏迷, 入院時清醒30例, 嗜睡10例, 有煩躁表現(xiàn)13例, 后轉(zhuǎn)入昏迷11例, 入院時已昏迷10例。瞳孔改變：雙側(cè)瞳孔直徑＞5 mm、直接對光反射消失2例；雙側(cè)瞳孔直徑相差＞1 mm、直接對光反射遲鈍6例；雙側(cè)瞳孔等大并直徑＞2 mm、直接對光反射遲鈍11例, 直接對光反射靈敏40例；雙側(cè)瞳孔等大并直徑＜2 mm、直接對光反射遲鈍4例。

1.3顱腦CT表現(xiàn) CT表現(xiàn)為雙側(cè)額葉挫裂傷區(qū)呈點(diǎn)片狀高密度影, 周邊有低密度水腫帶, 邊界模糊, 部分灶狀出血可在數(shù)小時內(nèi)逐漸擴(kuò)大并融合, 形成腦內(nèi)血腫。其中41例患者側(cè)腦室、環(huán)池、橋前池、側(cè)裂池結(jié)構(gòu)正常, 22例患者側(cè)腦室、環(huán)池、橋前池、側(cè)裂池結(jié)構(gòu)存在不同程度的變形。

1.4治療方法 63例患者入院即手術(shù)治療10例, 非手術(shù)治療53例, 53例非手術(shù)治療患者中11例出現(xiàn)病情惡化, 先為頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀, 后出現(xiàn)意識障礙加重并形成腦疝。復(fù)查腦CT示：6例雙側(cè)腦挫裂傷明顯并腦水腫, 雙側(cè)側(cè)腦室額角變小, 中線略移位, 環(huán)池不清；5例1側(cè)額葉腦挫裂傷明顯, 腦水腫并有腦內(nèi)出血, 中線向?qū)?cè)移位, 同側(cè)側(cè)腦室前角受壓變小。此11例患者均急診行手術(shù)治療, 采用雙額發(fā)際內(nèi)冠狀切口行開顱去大骨瓣減壓并腦損傷灶清除術(shù)。余42例非手術(shù)患者給予穩(wěn)定生命體征、嚴(yán)密觀察病情、防治腦水腫、預(yù)防及治療相關(guān)并發(fā)癥并加強(qiáng)專科護(hù)理及對癥支持治療。

2 結(jié)果

按格拉斯哥結(jié)果評分(GOS評分)：恢復(fù)良好48例, 中殘9例, 重殘4例, 死亡2例。

3 討論

雙側(cè)額葉腦挫裂傷多因額部直接受暴力打擊或枕部受力對沖所致。多發(fā)生在額葉的前端及底部, 主要是因?yàn)槭芰竽X組織在凸凹不平的顱腔內(nèi)滑動及碰撞造成的［1］。額葉腦挫裂傷早期, 由于占位效應(yīng)來源于前顱窩, 對腦干的壓迫較晚,故患者出現(xiàn)腦疝的癥狀及體征相對較緩慢。往往給予非手術(shù)治療, 臨床上多未引起足夠重視?；颊卟∏榈膼夯嘁蚰X挫裂傷出血及腦水腫的加重并引起血液及腦脊液循環(huán)的改變,導(dǎo)致顱內(nèi)高壓甚至誘發(fā)腦疝, 危及患者生命。手術(shù)治療是否應(yīng)綜合考慮患者意識、瞳孔、年齡、全身情況、臨床表現(xiàn)、CT表現(xiàn)等各方面情況決定, 如需手術(shù)應(yīng)盡早實(shí)施, 盡量減少繼發(fā)腦干傷的損害, 在進(jìn)行腦損傷灶清除的同時應(yīng)行去大骨瓣減壓手術(shù), 如患者病情發(fā)展至腦疝晚期則預(yù)后不良［2］。

手術(shù)指征：①雖經(jīng)積極降顱壓治療, 患者出現(xiàn)癱瘓失語等癥狀并進(jìn)行性加重；②雖經(jīng)積極降顱壓治療, 患者意識進(jìn)行性加深；③雖經(jīng)積極降顱壓治療, 顱內(nèi)壓仍＞40 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；④CT提示腦挫裂傷廣泛并伴腦室、腦池明顯受壓；⑤CT提示腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫占位效應(yīng)明顯［3］。

采用雙額發(fā)際內(nèi)冠狀切口行雙側(cè)開顱腦損傷灶清除術(shù)和(或)去大骨瓣減壓術(shù), 避免手術(shù)減壓原因出現(xiàn)壓力梯度, 造成腦組織擺動形成再次損傷［4］。如術(shù)前雙側(cè)腦挫傷廣泛、出現(xiàn)彌漫性腦水腫、已出現(xiàn)腦疝則必須清除腦損傷灶的同時雙側(cè)去大骨瓣減壓；如去除腦損傷灶后顱壓明顯降低且腦搏動良好, 可考慮骨瓣復(fù)位［5］。

總之, 由于額葉所處的解剖結(jié)構(gòu)決定了雙額葉腦挫裂傷患者病情變化的特點(diǎn)。針對雙額葉腦挫裂傷早期非手術(shù)治療患者在給予穩(wěn)定生命體征、防治腦水腫、預(yù)防及治療相關(guān)并發(fā)癥并加強(qiáng)?？谱o(hù)理及對癥支持等綜合治療的同時, 要嚴(yán)密觀察病情變化, 必要時進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測和及時的動態(tài)顱腦CT監(jiān)測, 如病情惡化, 需綜合考慮患者意識、瞳孔、年齡、全身情況、臨床表現(xiàn)、CT表現(xiàn)等各方面情況, 適當(dāng)放寬手術(shù)指征, 早期積極手術(shù)治療, 避免患者出現(xiàn)腦疝, 甚至進(jìn)入腦疝晚期, 導(dǎo)致預(yù)后不良。

［1］ 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005: 418.

［2］ 江基堯, 董吉榮, 朱誠, 等.21例GCS 3分特重型顱腦傷患者救治經(jīng)驗(yàn).中華神經(jīng)外科雜志, 1999, 15(1):8.

［3］ 尹文軍, 姜浩, 姜國建.對沖性顱腦損傷救治體會.臨床神經(jīng)外科雜志, 2005, 2(2):76-78.

［4］ 李建亭, 李天棟, 白紅民, 等.雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重型閉合性顱腦損傷.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2006, 11(2):65-67.

［5］ 孫懷宇, 陳振國, 王鵬.雙額葉挫裂傷致中央型腦疝的治療體會.中華神經(jīng)外科雜志, 2007, 23(2):141.

2014-06-11］

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