單孔胸腔鏡：微創(chuàng)肺癌切除的再次升華

劉成武 劉倫旭

目前，肺癌的切除可通過傳統(tǒng)開胸、小切口開胸、電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）、機器人手術(shù)等不同入路與方式完成。VATS肺癌切除術(shù)極大地減少了傳統(tǒng)開胸手術(shù)的創(chuàng)傷，并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率更低，術(shù)后疼痛程度輕且緩解快，對肩關(guān)節(jié)功能影響小，更好地保護了肺功能，減少了術(shù)后創(chuàng)傷因子的產(chǎn)生，更好地保護了免疫功能，患者對術(shù)后輔助化療耐受性更好，明顯改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1-4]。同時，大量研究[3]表明胸腔鏡肺癌切除在遠期生存方面并不亞于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，甚至更優(yōu)。以VATS為代表的微創(chuàng)手術(shù)已成為肺癌切除的主流與共識。傳統(tǒng)多孔VATS（包括四孔、三孔及兩孔）已覆蓋了幾乎所有肺癌切除方式。然而，如何使肺癌的切除更加微創(chuàng)始終是胸外科醫(yī)師的不懈追求。自2004年Rocco等[5]首次報道單孔VATS（uniportal VATS）肺楔形切除經(jīng)驗以來，單孔VATS在肺部疾病診治的適應(yīng)癥已得到不斷擴大。單孔VATS只需一個切口完成手術(shù)，與傳統(tǒng)多孔VATS相比，能最大程度地減輕胸壁損傷，在減輕術(shù)后切口疼痛和胸壁感覺異常方面有明顯的優(yōu)勢[6-8]。近年來，單孔VATS已開始應(yīng)用于肺癌的切除，并取得不錯的臨床效果，本文就單孔VATS肺癌切除的進展進行小結(jié)。

1 單孔VATS的特點與優(yōu)勢

經(jīng)典三孔VATS的切口布局遵循“棒球場”或“三角形”原則；在操作方面，器械分別經(jīng)不同操作孔從不同方向、角度到達靶區(qū)進行操作；操作時對“三維”與“二維”的轉(zhuǎn)換要求較高。而單孔VATS只有一個操作孔，胸腔鏡及所有操作器械均經(jīng)一個切口進入，這使各器械相互干擾較大，操作角度受限，在使用傳統(tǒng)器械時“箭頭效應(yīng)”明顯，這些影響因素使單孔VATS復(fù)雜手術(shù)開展難度增大。但單孔VATS在操作方面亦有其自身特點與優(yōu)勢：①視野與器械在同一投射面，保留了視覺縱深性；②視覺與操作在同一矢狀面，更易判斷操作距離；③操作支點從胸壁移往胸內(nèi)，在更接近于靶區(qū)的地方形成“操作三角”，更接近于傳統(tǒng)開胸操作[9]。

2 單孔VATS肺癌切除進展

單孔VATS在其開展之初更多地是被應(yīng)用于一些較為簡單的胸部疾病診斷和治療，如氣胸、交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)、肺楔形切除、膿胸、外傷及各類活檢手術(shù)等[10]。而對于更為復(fù)雜的手術(shù)操作（如肺癌切除）卻一直鮮有嘗試。直至2011年，才由西班牙的Gonzalez[11]首次報道了單孔VATS肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃（左下肺典型類癌）。此后，作為單孔VATS肺癌切除的先行者，Gonzalez陸續(xù)報道了更為復(fù)雜和難度更高的單孔VATS肺癌切除，如肺段切除[12]、全肺切除[13]、肺葉切除+肺動脈成形[14]、肺葉切除+部分胸壁切除[15]、Pancoast瘤切除[16]、支氣管袖式成形肺葉切除[17]、支氣管肺動脈雙袖式成形肺葉切除[18]等。至此，單孔VATS已基本覆蓋了肺癌切除的各類主要術(shù)式。近幾年，全球各地胸外科專家們亦在陸續(xù)開展單孔VATS肺癌切除。2013年新加坡Tam等[19]報道了38例單孔VATS肺葉切除（31例肺癌），其中6例（16%）中轉(zhuǎn)開胸，32例成功案例的中位手術(shù)時間為216 min。2014年臺灣劉家全等[20]報道了87例單孔VATS肺癌切除（63例肺葉切除，24例肺段切除），3例（3.45%）中轉(zhuǎn)為兩孔VATS。迄今最大宗的單孔VATS肺癌切除病例隊列是由Gonzalez-Rivas等[16]報道的222例，中轉(zhuǎn)為兩孔VATS或開胸的比例為3.6%，平均手術(shù)時間為（151.7±76） min。近期，臺灣的Wang等[21]首次對比了單孔VATS與傳統(tǒng)多孔VATS，他們采用傾向性配對法平衡了兩組基線資料，發(fā)現(xiàn)兩組在住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異，而單孔VATS手術(shù)時間更短（P=0.029），術(shù)中出血更少（P=0.017），清掃淋巴結(jié)更多（P= 0.032）。這些經(jīng)驗表明，單孔VATS肺癌切除在技術(shù)上是安全可行的，且對于單孔VATS經(jīng)驗較為成熟的胸外科醫(yī)師來講，其短期臨床效果并不亞于傳統(tǒng)多孔VATS。由于單孔VATS開展時間尚短，目前患者長期生存情況正處于隨訪過程中。

3 單孔VATS肺癌切除操作技術(shù)的初步經(jīng)驗與共識

和其它任何新技術(shù)的開展應(yīng)用一樣，單孔VATS肺癌切除同樣存在學(xué)習(xí)曲線的問題。但目前并無專門探討其學(xué)習(xí)曲線的相關(guān)報道?，F(xiàn)在開展單孔VATS肺癌切除的胸外科醫(yī)師均擁有豐富的傳統(tǒng)多孔VATS的經(jīng)驗。此外，由于單孔VATS通過在同一矢狀投射面操作，手眼在同一平面，類似于傳統(tǒng)開胸操作模式，因此也有學(xué)者[22]認為，既往無足夠傳統(tǒng)多孔VATS經(jīng)驗的外科醫(yī)師也可以由傳統(tǒng)大開胸或小切口開胸直接過度到單孔VATS。大多數(shù)醫(yī)療中心在單孔VATS肺癌切除方面均尚處于摸索和經(jīng)驗積累階段，操作技術(shù)上也因各外科醫(yī)師習(xí)慣而各不相同，各具特色?？v然如此，目前還是累積了一定經(jīng)驗并逐漸形成一些共識，包括以下幾方面：①體位：側(cè)臥位，大多數(shù)主刀醫(yī)師站在患者腹側(cè)，但也有個別醫(yī)師站在患者背側(cè)進行操作[22]。②切口：Gonzalez-Rivas[16]采用經(jīng)腋前線第5肋間切口操作，新加坡Tam等[19]采用經(jīng)腋前線第4-6肋間切口操作，臺灣劉家全[20]和香港Ng[23]等除左上葉外（第5肋間）一般采用經(jīng)腋前線第6肋間切口操作?？傮w來講，切口一般均部于側(cè)胸壁靠前位置（腋前線-腋中線），第4-6肋間，切口大小一般不超過5 cm。因為此處胸壁肌肉層次少，肋間隙較寬，距離肺門縱隔相對較遠，有更多空間利于器械對肺門、縱隔結(jié)構(gòu)的處理。③鏡頭：Gonzalez-Rivas[16]、劉家全[20]、Tam[19]等采用的是5 mm或10 mm 30°鏡；Ng等[22,23]則使用的是10 mm 120°鏡，認為120°鏡可提供更為全景的視野，有利于觀察器械頭端的位置，操作更加安全。國內(nèi)胡堅等[24]報道了可彎曲鏡頭的使用。無論選擇哪種鏡頭，均必須保證可以獲得不同角度的視野，實現(xiàn)全景監(jiān)視，賦予操作者更大的操作自由度。④器械：由于切口限制，單孔VATS的器械一般要求細長、多關(guān)節(jié)或帶拐角，既節(jié)省切口空間，減少相互“打架”，避免操作時“箭頭效應(yīng)”，又有利于在靶區(qū)形成“操作三角”。切割閉合器通常選取帶旋轉(zhuǎn)頭設(shè)計為佳。⑤操作：通常需根據(jù)不同操作需求將腔鏡與各操作器械靈活換位以保證視野與操作的協(xié)調(diào)。單孔VATS肺癌切除過程中最棘手的部分在于腔內(nèi)切割閉合器的放置，需掌握好放置角度以避免誤傷和非垂直切割造成殘端“貓耳朵”形成。因此，利用帶旋轉(zhuǎn)頭腔內(nèi)切割閉合器處理較大血管及支氣管是較合理的方法。同時，又需盡量減少切割閉合器依賴，對于較小血管，可選取Hem-o-lock、鈦夾或絲線結(jié)扎處理，以減少角度不充分的情況下勉強放置切割閉合器引起重要組織損傷的風(fēng)險。具體到各肺葉切除，Gonzalez-Rivas和劉家全等分別詳細地介紹了他們的具體操作模式，并無固定套路，通常依據(jù)術(shù)中具體情況而選擇不同的解剖順序。但歸納起來其實也就兩大模式：“經(jīng)肺裂操作模式”和“避開肺裂模式”。據(jù)Gonzalez-Rivas的經(jīng)驗，雙肺下葉切除操作難度相對較小，而左上肺葉切除為所有肺葉切除中最難的，因此建議初學(xué)者盡量先從下葉切除開始嘗試。至于淋巴結(jié)清掃，隆突下淋巴結(jié)是較為困難的， Gonzalez-Rivas[16]通常選擇借助剝離子等硬質(zhì)器械協(xié)助暴露，而劉家全等[25]更偏好采用“牽引帶”協(xié)助暴露，總之，良好暴露是完整清掃的關(guān)鍵。

4 四川大學(xué)華西醫(yī)院經(jīng)驗

四川大學(xué)華西醫(yī)院也開展了單孔VATS肺癌切除。在開展肺癌切除前，我們并未像西班牙Gonzalez、臺灣劉家全等學(xué)者那樣事先積累了單操作孔（兩孔）VATS操作經(jīng)驗，基本上是直接由經(jīng)典三孔VATS過渡到單孔VATS，但是在進行復(fù)雜單孔肺癌切除之前，我們已有多年單孔VATS簡單手術(shù)的經(jīng)驗（如單孔肺大皰切除、肺楔形切除、縱隔腫瘤切除、手汗癥手術(shù)等）。我們通常將切口位于腋前線與腋中線之間第五肋間，一般3 cm-5 cm，采用5 mm 30°鏡、雙關(guān)節(jié)腔鏡環(huán)鉗、帶拐角金屬吸引器、電凝鉤、超聲刀、帶旋轉(zhuǎn)頭的腔內(nèi)切割閉合器、Hem-olock等。在肺切除操作方面仍然沿襲了“單向式”的理念；采取“吸引器—電凝無血化游離”減少器械使用，從而減少器械反復(fù)進出及過多器械使用導(dǎo)致的相互“打架”；淋巴結(jié)的清掃仍采用“無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃法”，除吸引器及能量器械（電凝鉤或超聲刀）外無需多余器械參與暴露。此外，鑒于單孔VATS的更加“微創(chuàng)”性，我們將之用于雙側(cè)同時性多原發(fā)性肺癌的診斷及治療，開展了國際上首例“單孔VATS同期手術(shù)治療雙側(cè)同時性多原發(fā)性肺癌”，摸索了雙側(cè)同時性多原發(fā)性肺癌“微創(chuàng)診治一體化”新的思路與方法。

5 小結(jié)

肺癌切除經(jīng)歷了傳統(tǒng)開胸到小切口開胸，到VATS輔助小切口，再到完全VATS，完全VATS則由多孔逐漸發(fā)展至單孔。單孔VATS正在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)星火之勢，胸外科醫(yī)師開始嘗試開展單孔VATS肺癌切除。當(dāng)我們已具備一定單孔VATS肺癌切除經(jīng)驗的時候再回顧過去，單孔VATS雖是傳統(tǒng)VATS的進一步延伸，在形式上繼承了傳統(tǒng)多孔VATS視頻操作的特點，但在操作理念上它與傳統(tǒng)多孔VATS差別很大，又回歸到了開胸手術(shù)的操作理念。這樣一種發(fā)展歷程，體現(xiàn)的是肺癌切除術(shù)式的不斷創(chuàng)新和胸外科醫(yī)師對微創(chuàng)的極致追求，又是肺癌外科切除理念的傳承與回歸。單孔VATS無疑是微創(chuàng)肺癌切除的再次升華。相信，隨著經(jīng)驗的積累和更合適器械的研發(fā)，單孔VATS肺癌切除將會在越來越多的醫(yī)療中心開展并被更多胸外科醫(yī)師所接受和掌握，成為燎原之勢。