重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動(dòng)桿菌感染

郭 勇，薛楊勇，唐建國(guó)

2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院。

鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobactor baumannii）屬不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，廣泛分布于自然界、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚，是一種條件致病菌，能在自然環(huán)境及體表長(zhǎng)期存活并迅速產(chǎn)生耐藥性，近年來(lái)已成為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院獲得性感染最主要的病原菌之一。一旦感染，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，甚至威脅患者生命，導(dǎo)致病死率升高。因此引起了眾多醫(yī)務(wù)工作者的廣泛重視，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染各個(gè)環(huán)節(jié)的研究也逐漸深入。

一、鮑曼不動(dòng)桿菌感染在ICU的發(fā)病現(xiàn)狀

（一）鮑曼不動(dòng)桿菌在ICU的發(fā)病率 由于世界各地醫(yī)療水平及統(tǒng)計(jì)方法不同，鮑曼不動(dòng)桿菌在ICU的發(fā)病率也有所差別。據(jù)美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（NNIS）2004年公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示［1］，ICU醫(yī)院感染的發(fā)病率為25%～33%，其中由鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的感染占18.2%（普通病房為13.2%），在革蘭陰性桿菌中僅次于銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌已列為美國(guó)ICU重點(diǎn)防治的6大細(xì)菌之一。2010年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示［2］，國(guó)內(nèi)14所教學(xué)醫(yī)院2010年分離的鮑曼不動(dòng)桿菌共4 949株，ICU占29.5%（1 458／4 949），而普通病房（內(nèi)科、外科、兒科和急診科）平均占10.3%。佘丹陽(yáng)［3］的調(diào)查報(bào)告顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌在16所醫(yī)院醫(yī)院獲得性肺炎的檢出率為30%（183／690），為首位病原菌，在呼吸機(jī)輔助通氣患者中，鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率高達(dá)50%。

（二）ICU患者不同感染部位鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率 歐洲ICU感染患病率調(diào)查項(xiàng)目 （EPIC）、美國(guó)NNIS［1］及中國(guó)CHINET2011年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)［4］顯示，雖然不同地區(qū)、各個(gè)部位感染數(shù)據(jù)百分?jǐn)?shù)不同，但所有資料都表明鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致呼吸道感染已逐步取代泌尿系感染，成為主要的醫(yī)院獲得性感染。居3、4位的感染部位為血流感染、皮膚軟組織感染。2011年北京協(xié)和醫(yī)院臨床分離菌5 838株，鮑曼不動(dòng)桿菌占12%，其分布為呼吸道標(biāo)本占49.2%，尿液占11.9%，血液占10.5%，皮膚傷口及膿液占6.1%［4］。Falagas等［5］發(fā)表的不動(dòng)桿菌感染對(duì)重癥患者的臨床研究也證實(shí)這一分布特點(diǎn)。

（三）ICU患者獲得鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素 鮑曼不動(dòng)桿菌在ICU的感染率明顯高于普通病房，而下呼吸道感染最常見(jiàn)，其次是泌尿系感染。出現(xiàn)這一現(xiàn)狀的原因可能有以下幾點(diǎn)：①I(mǎi)CU患者有危重基礎(chǔ)疾病，病理生理功能紊亂、免疫力低下。有調(diào)查結(jié)果顯示，急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分高、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分低、低白蛋白血癥、合并真菌感染及病程中發(fā)生休克是ICU患者發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的危險(xiǎn)因素［3，5］。②ICU 特殊環(huán)境因素。周東升等［6］報(bào)道，ICU中各種引流管道鮑曼不動(dòng)桿菌污染率為70%，工作人員手污染率為23%。醫(yī)療器械及醫(yī)護(hù)人員和患者的接觸傳染是最重要的感染途徑。③ICU患者有創(chuàng)治療比率高。Lee等［7］對(duì)17個(gè)國(guó)家1 417項(xiàng)ICU調(diào)查顯示，78%患者留置靜脈導(dǎo)管，75%留置尿管，64%留置中心靜脈管，63%接受不同形式的輔助通氣。這些患者中45%發(fā)生感染，21%為ICU獲得。④藥物的影響。當(dāng)前抗感染藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較為普遍，特別是廣譜高效抗菌藥物的大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用或盲目地聯(lián)合使用，破壞了宿主微生態(tài)的平衡，引起菌群失調(diào)和二重感染，已成為醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。另外，激素和免疫抑制劑的應(yīng)用在治療疾病特別是腫瘤、器官移植中雖有不可替代的作用，但也降低了住院患者的免疫力，增加了感染易感性［8］。⑤ICU患者－護(hù)士比例也是鮑曼不動(dòng)桿菌感染一個(gè)影響因素。與患者－護(hù)士比例為1相比，比例為1.2、1.5、和2時(shí)，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)分別為3.9、16.6、61.5［9］。

二、ICU患者鮑曼不動(dòng)桿菌感染與住院時(shí)間的關(guān)系

（一）患者在ICU住院時(shí)間是所有醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素 李宗光等［10］報(bào)道，入住ICU3～4 d患者獲得鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)性較1～2 d者高3倍，住ICU5～6 d者感染的危險(xiǎn)性增高6倍，而3周以上患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)性更高達(dá)33倍。另有研究顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的ICU患者感染發(fā)生率多在住院5 d以后才明顯增高［3］。這一現(xiàn)象可能與鮑曼不動(dòng)桿菌的本身特點(diǎn)有關(guān)：鮑曼不動(dòng)桿菌為條件致病菌，在人體定植比感染更常見(jiàn)［11］，健康人帶菌率25%～40%，住院患者帶菌率75%，正常情況下不會(huì)致病，當(dāng)人體內(nèi)環(huán)境紊亂，機(jī)體免疫力低下才會(huì)致病。

（二）鮑曼不動(dòng)桿菌感染對(duì)ICU患者住院時(shí)間的影響 不同研究結(jié)果不盡相同。NNIS檢測(cè)結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的ICU感染，使患者住院時(shí)間平均延長(zhǎng)4.0d。不同感染部位，額外住院日不同。其中下呼吸道感染平均延長(zhǎng)5.9 d，血流感染平均延長(zhǎng)7.4 d，泌尿系感染平均延長(zhǎng)1.0d，手術(shù)部位感染7.3 d［1］。崔娜等［12］針對(duì)北京朝陽(yáng)醫(yī)院一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示，發(fā)生醫(yī)院感染對(duì)ICU患者住院天數(shù)的影響為每例延長(zhǎng)9.5 d，多部位感染患者的住院時(shí)間較單一部位延長(zhǎng)，每例延長(zhǎng)26.0d（P＜0.05），與Jamulitrat等［13］報(bào)道的結(jié)果相近。

（三）導(dǎo)致ICU患者鮑曼不動(dòng)桿菌感染后住院時(shí)間延長(zhǎng)其他原因 多數(shù)學(xué)者傾向于病原菌的耐藥率、抗生素初始方案的選擇、患者基礎(chǔ)疾病及病原體培養(yǎng)及藥敏周期等是導(dǎo)致ICU患者鮑曼不動(dòng)桿菌感染后住院時(shí)間延長(zhǎng)的原因。也有研究結(jié)果提示，耐藥率高、抗生素初始治療不合理、檢測(cè)周期長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病重的患者住院時(shí)間延長(zhǎng)［12，14］。

住院時(shí)間與醫(yī)院感染互為因果，住院時(shí)間延長(zhǎng)增加了醫(yī)院感染發(fā)生的概率，而醫(yī)院感染的發(fā)生又延長(zhǎng)住院時(shí)間，從而形成惡性循環(huán)。所以積極治療原發(fā)疾病，正確經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，病原學(xué)標(biāo)本采集、送檢和檢測(cè)規(guī)范化，都有助于縮短入住ICU的時(shí)間，這也是降低醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。

三、鮑曼不動(dòng)桿菌感染對(duì)ICU病死率的影響

（一）ICU患者發(fā)生醫(yī)院感染提高病死率 鮑曼不動(dòng)桿菌在ICU感染中是最常見(jiàn)的病原菌，美國(guó)每年約19 000例ICU患者直接死于鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的感染。美國(guó)ICARE統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，ICU死亡患者的感染率明顯高于非死亡患者的感染率（27.69%對(duì)21.37%，P＜0.05）［5］。于子旭等［15］調(diào)查某三甲醫(yī)院2 060例ICU的住院患者中，死亡659例，總的病死率為31.99%。死亡患者中鮑曼不動(dòng)桿菌感染者254例，占38.54%。鮑曼不動(dòng)桿菌感染后病死率的高低受多種因素影響，患者原發(fā)病、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度、細(xì)菌耐藥性、感染部位均與鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的預(yù)后相關(guān)［16］。

（二）患者原發(fā)病、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度 近10年來(lái)，國(guó)內(nèi)外常采用APACHE－Ⅱ評(píng)分反映重癥患者病情的輕重程度及其本身所具備的抗病能力。很多研究發(fā)現(xiàn)，隨著APACHEⅡ評(píng)分分值增高，醫(yī)院感染發(fā)生率、患者病死率均有增高的趨勢(shì)，不同疾病的患者發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌感染后病死率也不相同［3，17－18］。Lee等［19］研究發(fā)現(xiàn)，腎臟疾病及惡性腫瘤與鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的病死率上升有關(guān)，而低白蛋白血癥、合并真菌感染及病程中發(fā)生休克提示ICU感染患者預(yù)后不良。

（三）細(xì)菌耐藥率與抗生素選擇方案 患者病死率與鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性相關(guān)。陳君喜等［20］研究發(fā)現(xiàn)，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌所致下呼吸道感染病死率明顯高于未感染或敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染者。崔娜等［12］研究發(fā)現(xiàn)，耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌ICU總病死率為39.1%，明顯高于非耐藥組和敏感組的20.3%（χ2＝11.728，P＜0.01）。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥菌株感染導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的主要原因?yàn)樗x用的抗感染治療不合理，而及時(shí)合理的抗感染治療可明顯改善患者預(yù)后［21］。

（四）感染部位 鮑曼不動(dòng)桿菌感染的病死率和感染部位有相關(guān)性。美國(guó)ICARE統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，ICU內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的感染主要發(fā)生于機(jī)械通氣患者，機(jī)械通氣患者中鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率為30%～75%，鮑曼不動(dòng)桿菌所致的血流感染和醫(yī)院獲得性肺炎是ICU患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lee等［19］的回顧性研究顯示，ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染病死率為27%。但也有報(bào)道稱，血流感染的病死率與抗生素治療方案選擇及使用時(shí)機(jī)有關(guān)［22］。Chang等［23］的調(diào)查顯示，醫(yī)院感染鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎多發(fā)生于顱腦術(shù)后患者，對(duì)常用抗菌藥物普遍耐藥，預(yù)后差。鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的腦膜炎病死率平均為38.9%～93.5%［24］。

四、鮑曼不動(dòng)桿菌感染導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失

鮑曼不動(dòng)桿菌感染所造成的經(jīng)濟(jì)損失包括直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。直接經(jīng)濟(jì)損失表現(xiàn)在住院費(fèi)用的增加，間接經(jīng)濟(jì)損失則非常復(fù)雜，比如其所造成的死亡、誤工、陪護(hù)費(fèi)用，甚至精神損失等，由于存在調(diào)查統(tǒng)計(jì)的困難，在此僅對(duì)直接經(jīng)濟(jì)損失作一敘述。

（一）經(jīng)濟(jì)損失與醫(yī)院的等級(jí)、規(guī)模、收治對(duì)象以及醫(yī)院所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接相關(guān) 在美國(guó)，發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎后平均每例患者住院時(shí)間延長(zhǎng)7～9 d，醫(yī)療花費(fèi)增加近4萬(wàn)美元。汪得喜等［25］的一項(xiàng)針對(duì)三級(jí)教學(xué)醫(yī)院ICU患者調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，ICU發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎后平均住院時(shí)間較同期所有住院患者延長(zhǎng)約10 d，總住院治療費(fèi)用平均增加約9萬(wàn)人民幣／例，其中僅抗感染藥物直接花銷平均高達(dá)27 271元／例。于子旭等［15］針對(duì)ICU的鮑曼不動(dòng)桿菌感染調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感染組住院總費(fèi)用中位數(shù)為 91 977.12 元／例，非感染對(duì)照組為31015.78元／例，感染組顯著高于對(duì)照組 （P＜0.05）。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失因感染部位的不同而異 在美國(guó)單純呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染，醫(yī)療花費(fèi)平均增加約39 200美元／例次［26］。有資料統(tǒng)計(jì)在中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致呼吸道感染的經(jīng)濟(jì)損失最高48 472.17元／例次，而多部位感染直接經(jīng)濟(jì)損失更加嚴(yán)重，ICU醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失位居前3的疾病種類為循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病和腫瘤術(shù)后［27］。

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失與細(xì)菌耐藥性及抗生素選擇方案有關(guān) 鮑曼不動(dòng)桿菌感染后，耐藥組患者從出現(xiàn)感染至接受合理抗感染治療的時(shí)間間隔明顯長(zhǎng)于敏感組患者。表明抗感染治療的不及時(shí)可能是導(dǎo)致住院費(fèi)用增加的原因之一［13］。耐藥菌感染患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯高于敏感組。尤其表現(xiàn)在耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者［28］。分析原因，耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌多為多重耐藥菌，臨床治療效果差，可能需多次調(diào)整抗感染治療方案，從而延誤最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者抗菌藥物費(fèi)用約占醫(yī)院總藥費(fèi)的20%～50%［29］。耐藥患者需接受多種抗菌藥物及更長(zhǎng)療程的抗感染治療［30］。抗菌藥物種類的增加、用藥時(shí)間和住ICU治療時(shí)間的延長(zhǎng)均增加了患者的住院費(fèi)用。

總之，鮑曼不動(dòng)桿菌已成為我國(guó)ICU醫(yī)院感染極為常見(jiàn)的病原菌，在很多地區(qū)不同醫(yī)院的ICU其檢出率已居首位，感染后病死率明顯升高，給患者身心造成巨大痛苦，經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)又給醫(yī)療帶來(lái)更大挑戰(zhàn)。目前收集的數(shù)據(jù)資料表明，鮑曼不動(dòng)桿菌感染的發(fā)病率、住院時(shí)間、病死率及醫(yī)療花費(fèi)與諸多因素有關(guān)，如醫(yī)療水平、科室條件、患者基礎(chǔ)疾病、感染部位、細(xì)菌耐藥性和抗生素初始治療方案等。期望將來(lái)能在這些方面有所突破，盡可能消除鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)ICU患者的不良影響。

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