運(yùn)用滋陰益腎法治療消渴腎病

● 韓小娟 房其軍 指導(dǎo)：黃福斌

?

運(yùn)用滋陰益腎法治療消渴腎病

● 韓小娟1房其軍2指導(dǎo)：黃福斌3

陰虛難調(diào) 滋陰益腎法 消渴腎病

消渴腎病(糖尿病腎病)為消渴病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，屬中醫(yī)“腎消”、“尿濁”、“虛勞”等范疇。對(duì)其病機(jī)認(rèn)識(shí)多傾向于本虛標(biāo)實(shí)之說(shuō)，早期陰虛為本、燥熱為標(biāo)，隨病程進(jìn)展多陰損及陽(yáng)、瘀血濁濕為患?；陂L(zhǎng)期跟師實(shí)踐，筆者認(rèn)為“消渴腎病”不論其病處何階段，均存在“陰虛為本”格局，滋陰益腎當(dāng)貫穿治療始終。然素有“陽(yáng)虛易治，陰虛難調(diào)”之論，臨證對(duì)此“陰虛”治療確為棘手。現(xiàn)結(jié)合對(duì)《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《丹溪心法》等經(jīng)典的回顧，就這一治法作一初探，以益臨床。

1 消渴腎病之“陰虛難調(diào)”

消渴腎病本病“消渴”，腎病古有“腎消”、“下消”之說(shuō)。病在津液，性屬本虛標(biāo)實(shí)。內(nèi)經(jīng)認(rèn)為稟賦不足是引起消渴病的重要內(nèi)在因素，如《靈樞·五變》載：“五臟皆柔弱者，善病消”尤以陰虛體質(zhì)最易罹患。又如《證治準(zhǔn)繩》言“渴而便數(shù)有膏為下消”，可見(jiàn)中醫(yī)早已認(rèn)識(shí)到消渴病情進(jìn)展到一定程度會(huì)損傷腎臟，發(fā)為消渴腎病。

1.1陰虛為本，尤在肺腎消渴腎病因“消渴”陰虧日久、陰陽(yáng)失調(diào)而發(fā)，臟腑涉及肺胃脾肝腎，尤以肺腎為重。

《素問(wèn)·六微旨大論》言“非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”，人體陰液輸布與肺之宣肅、腎之蒸化無(wú)不相關(guān)。生理上肺腎金水相生，肺調(diào)則“上焦開發(fā)，宣五谷味……若霧露灌溉”，肺布津入腎，腎水上承潤(rùn)肺。病理狀態(tài)下，不論是腎潤(rùn)不及或燥熱外感均損及肺臟，水液布散失職，不能上承則口渴喜飲，不得敷布而直趨下行則小便頻數(shù)量多，精微不能濡養(yǎng)肢肌則形體消瘦枯槁。如《醫(yī)學(xué)綱目》言：“肺無(wú)病則氣能管攝津液之精微……肺病則津液無(wú)氣管攝，而精微者亦隨溲下?！?/p>

腎為先天之本、元陰之臟?！妒颐劁洝酚性疲骸跋室蛔C，雖分上中下，但腎虛以致渴則無(wú)不同也?！笨梢?jiàn)腎虧稟賦不足乃消渴腎病病發(fā)之根本且貫穿始終，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的遺傳機(jī)制。腎虧內(nèi)生虛火上燔則肺陰益損、口干多飲；腎虛封藏失職，精微直趨下泄則尿甜、尿濁(即蛋白尿)，臨證時(shí)蛋白尿?yàn)槟I病進(jìn)展的重要特征。陰虛加重，進(jìn)一步損氣傷陽(yáng)可成水患之候；另可因虛致實(shí)，經(jīng)絡(luò)不暢，“血不利則病水”血水互患。如《圣濟(jì)總錄》言：“消渴病久，腎氣受傷……開闔不利，能為水腫?！彼[的出現(xiàn)是病情加重的標(biāo)志，臨證多伴有不同程度腎功能減退及氮質(zhì)廢物的聚集，日久諸臟皆損，如《論治要訣》“三消久而小便不臭……更有浮溺如豬脂，此精不禁，真元竭矣?！蹦I元衰敗，可致腎關(guān)不開、濁毒壅塞三焦。此當(dāng)屬終末期腎功能衰竭并尿毒癥期，屬危重階段。復(fù)觀其病程，一如中醫(yī)“五臟之傷，窮必及腎”、“久病及腎”的演變規(guī)律。

1.2 “陰虛難調(diào)”，其源在實(shí)“陰平陽(yáng)秘”乃機(jī)體維持生理活動(dòng)的基礎(chǔ)，臨證治療亦當(dāng)首調(diào)陰陽(yáng)，歷代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)虛、陰虛的治療總結(jié)出很多寶貴經(jīng)驗(yàn)，如“壯水之主，以制陽(yáng)光”、“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰”等；同時(shí)在長(zhǎng)期實(shí)踐中，亦提出了“陽(yáng)虛易治，陰虛難調(diào)”之疑慮。

“陰虛難調(diào)”之“難”因機(jī)體狀態(tài)及病證虛實(shí)不同而異。由陰液生成看，生理上“氣為陽(yáng)、血為陰”，陰精難成而易虧，誠(chéng)如丹溪言“陽(yáng)常有余陰常不足”論。病理之于消渴腎病，腎虧稟賦不足為病發(fā)之基，陰虧日久更難速生。同時(shí)病程中之諸多邪實(shí)皆存耗陰之弊，使“陰虛”加重。陰虛之體，易外感燥熱、內(nèi)生虛火，暗耗肺腎真陰。陰虛津傷，脈絡(luò)虛澀，血行不暢可致瘀；“陰虛則無(wú)氣”氣化失常，水津失布停聚。瘀水邪實(shí)一則阻滯經(jīng)脈，氣血不暢，生津乏源；二則邪實(shí)郁久可化火生熱，陰津更傷。此外，病久耗氣傷陽(yáng)、陰陽(yáng)俱虛，“氣虛陰無(wú)以化”、“陽(yáng)虛陰生無(wú)根”。

對(duì)此“調(diào)陰之治”甚為棘手。如“陰虛陽(yáng)亢”、“陰虛生內(nèi)熱”者，若以寒涼苦瀉，則苦燥傷陰、犯虛虛之虞，加重陰精虛損。若陰血虧耗、脈絡(luò)失養(yǎng)者，如誤投溫燥，反有動(dòng)血耗血之弊。病水者“水為陰邪，得陽(yáng)則化”，然本病之水患本屬陰虛，溫陽(yáng)易傷陰，滋陰又助濕；或妄用利水攻逐，極易傷津竭陰。腎為五臟之本，陰虛至消渴腎病晚期必致腎之真陰枯竭，欲救尤難?！瓣幪撾y調(diào)”，可見(jiàn)一斑。

2 滋陰益腎法治療消渴腎病之“固”與“變”

2.1固——滋陰益腎應(yīng)為消渴腎病治療之本中醫(yī)對(duì)消渴本病的治法描述，散在于歷代典籍中，早如《素問(wèn)》言“消渴，治之以蘭，除陳氣也”，后有張純錫之“大氣理論”，意元?dú)獠簧酁橄手∫颍沃攸S芪以升大氣助元?dú)?。然于消渴腎病古籍并無(wú)專篇辨治論述，相關(guān)性較強(qiáng)的治則方藥亦散見(jiàn)于相關(guān)疾病。如《內(nèi)經(jīng)》言“開鬼門，潔凈腑”及《金匱要略》云“腰以下腫，當(dāng)利小便”可作為消渴腎病水腫的治標(biāo)之法。至于治本之法，雖無(wú)直接的論述，但《傷寒論》少陰病篇相關(guān)條文及《金匱要略》“男子消渴，小便反多……腎氣丸主之”均以育陰補(bǔ)腎立法。后世諸家在此基礎(chǔ)之上進(jìn)一步發(fā)揮，積累了大量相關(guān)的證治方藥，其治法頗豐、方藥繁多，但多著眼于病癥后期正虛邪實(shí)之標(biāo)候而重于溫陽(yáng)逐邪、利水祛瘀。

然“治病求本”素為中醫(yī)診療之首則，如《素問(wèn)》之“治病必求于本”及《丹溪心法》言“將以施其療疾之法，當(dāng)以窮其受病之源”。關(guān)于“治病求本”的“本”之含義的理解，后世醫(yī)家見(jiàn)解各異，但均不外乎：陰陽(yáng)為本、病因?yàn)楸?、正氣為本、“腎氣”為本、原發(fā)病為本、臟為本、位在內(nèi)下為本等。之于消渴腎病，無(wú)論辨其陰陽(yáng)、正邪還是本病或并發(fā)病，陰虛皆為發(fā)病之主導(dǎo)；辨臟腑所屬亦以肺腎為主，尤以腎臟為要。故基于陰虛與消渴腎病關(guān)系的認(rèn)識(shí)，滋陰應(yīng)是消渴腎病的基本治法之一，特別是對(duì)腎臟的調(diào)治應(yīng)為其治療的重點(diǎn)。

2.2變——以泄求補(bǔ)、治標(biāo)以復(fù)本消渴腎病后期多正虛邪實(shí)兼雜多端，故治療除衷于“滋陰補(bǔ)腎”之本外，仍當(dāng)兼顧其標(biāo)，以求通達(dá)調(diào)變。據(jù)虛實(shí)主次、邪之深淺不同，而治之各異。

2.2.1 育陰以泄熱 陰虛燥熱內(nèi)生者，經(jīng)有言“陰虛火動(dòng)難治”，治療不可驟用涼藥，溫散又易傷陰，對(duì)此《傷寒論》太陰篇處以“豬苓湯”意取育陰泄熱。朱丹溪進(jìn)一步提出“補(bǔ)陰即火自降”處“四物湯加炒黃柏降火補(bǔ)陰”。

2.2.2 滋陰兼利水 病至后期多真陰虧虛、臟腑機(jī)能失常伴邪水停聚，治療如只知利水而不知滋陰，很難奏效。應(yīng)遵“無(wú)陰者陽(yáng)無(wú)以化”之旨施以滋養(yǎng)，但一般養(yǎng)陰之劑已難勝任，真陰峻補(bǔ)之劑又易粘膩助濕，當(dāng)選甘寒淡滲之品(如沙參、麥冬、干地黃、茯苓、豬苓等)。另，陰虧甚極而滋補(bǔ)乏效時(shí)，可略佐溫化之品(如桂枝、附子)。意取一為陰虛已極，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛；二為水性屬寒，寒水不化，“當(dāng)以溫藥和之”。

2.2.3 利水當(dāng)活血 水與血“互宅互生”，病理狀態(tài)下“血不利則為水”。消渴腎病一則病久水濕停積、血流不暢成瘀；二則經(jīng)脈瘀阻，三焦不利，陰液不行病水。對(duì)此，單純滋陰、利水之法，往往水濕陰邪難除，若化瘀得當(dāng)，則水濕得化。臨證可在滋補(bǔ)真陰基礎(chǔ)上，予楮實(shí)子、懷牛膝、益母草等加味應(yīng)用。

2.2.4 解毒祛邪不可忽視 消渴腎病后期階段常伴內(nèi)毒素血癥、感染等候，中醫(yī)認(rèn)為多屬“濕熱”、“疫毒”為患，均可傷陰耗氣，加重病情，故解毒祛邪為治“因”之法，是“治病求本”的具體應(yīng)用。喻嘉言在論疫病防治時(shí)提出“邪既入，則以逐穢為第一要義”可見(jiàn)其要。辨證時(shí)，如合并感染，可加龍葵、虎杖、土茯苓；如合并內(nèi)毒素血癥，可予大黃化瘀通腑排毒。

總之，真陰虧虛是消渴腎病的重要病機(jī)，臨證當(dāng)峻補(bǔ)真陰治本與逐邪治標(biāo)并舉，并結(jié)合患者實(shí)際，權(quán)衡利弊。

3 驗(yàn)案舉例

楊某，男，59歲，消渴病16年，2012年4月診，外院診斷糖尿病腎病(腎衰竭期)，西醫(yī)降糖、降壓、利尿治療年余，效微，建議透析治療，轉(zhuǎn)求中醫(yī)?？淘\：雙下肢腫甚，按之凹陷不起，神疲腰酸，口干納差腹脹，尿少，大便結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，血肌酐543.9umol/L，尿蛋白/肌酐1315.0mg/g。中醫(yī)診斷：消渴腎病，氣陰兩虛、濕毒蘊(yùn)結(jié)證。治以腎氣丸化裁方加豬苓、茯苓、車前、制軍，另予蟲草有情之品，以滋肺腎金水相生。7劑后尿量增加，浮腫稍減；原方繼服14劑，浮腫消失，神疲腰酸癥減輕，大便調(diào)。后以滋陰益腎和絡(luò)為法，加蟲草、生軍(據(jù)大便增減)，調(diào)治3個(gè)月，查血肌酐<227umol/L，以此法調(diào)制、隨訪1年未發(fā)尿毒血癥。

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(210008)；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院中醫(yī)科(210008)；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院(224001)