白癜風的鑒別診斷

張江安 于建斌

·皮膚科教程·

白癜風的鑒別診斷

張江安 于建斌

白癜風是一種常見的色素障礙性皮膚病。白癜風需要和多種疾病相鑒別。Gawkrodger等［1］認為白癜風需和17種疾病相鑒別。Ta?eb等［2］認為非節(jié)段型白癜風需和八大類疾病相鑒別。楊慧蘭等［3］認為白癜風需和四大類20余種疾病相鑒別?，F(xiàn)列舉七大類20余種疾病,希望對白癜風的鑒別診斷進行較為全面、細致的介紹。

一、其他色素障礙性皮膚病

1.暈痣(halo nevus):是一種獲得性、色痣周圍出現(xiàn)脫色暈為特征的皮膚病,其發(fā)病機制尚不清楚,可能是細胞毒性T細胞介導的針對黑素細胞免疫反應的結果。好發(fā)于青少年;病程可分為四期:第一期為色痣周圍出現(xiàn)脫色暈,第二期為中央的色痣脫色,第三期為中央的色痣消失,第四期為周圍的脫色暈消失。皮損好發(fā)于軀干,多為單發(fā),邊緣無色素沉著。最需要和暈痣鑒別的是痣周白癜風(白癜風波及色痣),暈痣形態(tài)對稱,中央的色痣距離邊緣等距,而痣周白癜風其他部位有典型白癜風皮損。此外,中央色痣消退的暈痣和白癜風的鑒別,依據(jù)病史可作出鑒別。需要提醒的是,白癜風患者易伴發(fā)暈痣,或者說暈痣患者易伴發(fā)白癜風［4］。

2.無色素痣(amelanotic nevus):本病常在出生后或生后不久發(fā)病;皮損相對不發(fā)展,終生相對位置不變,好發(fā)于軀干和四肢近端,常沿神經(jīng)節(jié)段分布;典型皮損為條帶狀的色素減退斑,而非色素脫失斑,邊緣呈鋸齒狀或潑濺狀;皮損區(qū)毛發(fā)一般不變白;損害一般不累及黏膜;色素測定儀檢測顯示,無色素痣的相對黑素指數(shù)(RMI)顯著高于白癜風［5］。此外,有無色素痣伴發(fā)白癜風的報道［6］,也有皮損區(qū)毛發(fā)變白的無色素痣［7］。

3.貧血痣(nevus anemicus):貧血痣系兒茶酚胺使局部血管收縮而致的皮膚蒼白,并非黑素細胞異常。本病于生后或兒童期發(fā)病,位置和形態(tài)相對不變,終生不退;以玻片壓皮損邊緣時,皮損和周圍正常皮膚界限消失;摩擦或加熱皮損及其附近,皮損不紅,而周圍正常皮膚變紅,即Darier征陽性;皮損為色素減退斑,而非色素脫失斑,無色島,邊緣無色素沉著,不累及毛發(fā)或黏膜。

4.斑駁病(piebaldism):本病系一種常染色體顯性遺傳病,KIT基因突變使黑素母細胞分化和移行障礙,結果皮膚局部無黑素細胞。本病出生時即有;皮損最好發(fā)于額部;色素脫失斑形態(tài)不規(guī)則,其內有島狀正常皮膚,而不是治療后出現(xiàn)色島,皮損邊緣無色素沉著;倒三角形或菱形白色額發(fā)有特征性;不累及黏膜;可伴眼、耳、唇、齒的畸形及精神神經(jīng)發(fā)育異常。

5.特發(fā)性滴狀色素減少癥(idiopathic guttate hypomelanosis):本病病因不清,可能與皮膚老化和光損害有關。本病發(fā)病晚,多見于膚色淺的中老年女性,尤其是長期日光暴露者;皮損小而圓,隨年齡增加而增多,呈淚滴狀;皮損區(qū)毛發(fā)不變白,也不累及黏膜。組織病理顯示角化過度,表皮萎縮,表皮突扁平,黑素細胞數(shù)量減少,角質形成細胞中黑素減少。

6.老年性白斑(senile leukoderma):老年性白斑多見于中老年人;皮損隨年齡增加而增多,好發(fā)于軀干和四肢,不累及面部,皮損小而圓,白斑略低于周圍正常皮膚;皮損區(qū)毛發(fā)不變白,也不累及黏膜。老年性白斑和特發(fā)性滴狀色素減少癥非常相似,不同之處是前者白斑略低于周圍正常皮膚,而后者與周圍正常皮膚平齊。

7.Vogt-Koyanagi-Harada綜合征(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome):本病系Th細胞(尤其是Th17)介導的、針對皮膚、眼葡萄膜、內耳和中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑素細胞的自身免疫性疾?。?］。Vogt-Koyanagi-Harada綜合征好發(fā)于亞洲人、拉丁美洲人和地中海后裔,病程分前驅期、急性葡萄膜炎期、恢復期和慢性復發(fā)期四期,表現(xiàn)為前驅期的流感樣癥狀,急性葡萄膜炎期的眼部相關癥狀、體征,恢復期的皮膚色素脫失、禿發(fā)和白發(fā)(對稱分布于面、頸、軀干和四肢),以及慢性復發(fā)期的葡萄膜炎。

8.Alezzandrini綜合征(Alezzandrini syndrome):病因不明。多見于青少年,先表現(xiàn)為單側視網(wǎng)膜炎,數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)同側面部的色素脫失斑、白發(fā),且可伴雙側耳聾。

9.對稱性進行性白斑(symmetrical progressive leucopathy):病因不明。年輕時發(fā)病,皮損漸增多并持續(xù)終生。僅在日本和巴西有病例報道。皮損對稱分布于上臂伸側和脛前,為點狀色素脫失斑,散在,不融合。

二、遺傳相關的色素減退

1.白化病(albinism):白化病系酪氨酸酶基因突變所致的皮膚、毛發(fā)和眼睛色素完全或部分脫失的一種遺傳病。本病出生即發(fā)病;皮損全身泛發(fā)、對稱;毛發(fā)變細、黃,而不是變白;伴眼睛的損害和智力障礙等。

2.結節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis):結節(jié)性硬化癥是一種由TSC1或TSC2基因突變而致的常染色體顯性遺傳病。本病的色素脫失斑常呈葉狀,出生后即有,葉狀白斑邊緣無色素沉著,無色島,不累及毛發(fā)和黏膜;伴其他皮疹,如面部血管纖維瘤、甲周纖維瘤和鮫魚皮斑,伴其他系統(tǒng)損害,如癲癇、智力障礙,眼睛、肺部和心臟等系統(tǒng)損害;組織病理示白斑處黑素細胞數(shù)量正常,但對多巴反應呈弱陽性;電鏡下白斑處黑素細胞及角質形成細胞內黑素小體小,黑素化程度低。

3.脫色性色素失禁癥(incontinentia pigmenti achromicus):本病系一種常染色體顯性遺傳病。脫色性色素失禁癥多為女嬰,生后不久即發(fā)病;皮損沿Blaschko線分布,呈線狀、渦輪狀,分布和皮損形態(tài)類似色素失禁癥,無色島,邊緣無色素沉著,不累及毛發(fā)和黏膜;常伴發(fā)眼睛、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、腎臟、肌肉及骨骼等系統(tǒng)異常和畸形;皮損處組織病理示基底層黑素顆粒減少,黑素細胞小,多巴染色反應弱,真皮內無載黑素細胞及炎細胞浸潤。

4.Waardenburg綜合征(Waardenburg syndrome,WS):本病系一種先天性家族性外胚葉發(fā)育異常的疾病,遺傳方式為常染色體顯性遺傳,本病分為4個亞型,Ⅰ型和Ⅲ型的致病基因為PAX3,Ⅱ型為小眼畸形轉錄因子(MITF)或其他基因,Ⅳ型為內皮素-B受體及配體基因、內皮素-3或SOX10基因。其發(fā)病機制為上述基因的突變使神經(jīng)嵴細胞發(fā)育異常,進而導致黑素細胞的分化和遷移障礙。Waardenburg綜合征出生時即發(fā)病,除色素減退斑外,可伴發(fā)色素沉著斑(位于色素減退斑內或正常皮膚)、白色額發(fā)(于1歲或青春期后消退)、內眥異位、瞼下垂、虹膜異色、濃眉、眉毛連并、高鼻梁和鼻根寬闊。此外,因為本病可伴白色額發(fā)以及色素減退斑內色素沉著斑,還需和斑駁病相鑒別。

5.Chediak-Higashi綜合征(Chediak-Higashi syndrome):本病是一種常染色體隱性遺傳病,由溶酶體轉運調節(jié)蛋白基因突變所致,后者使溶酶體、黑素小體、血小板致密顆粒以及細胞溶解顆粒均受到影響。該病好發(fā)于兒童和青年,多為近親結婚的子女,病情呈進行性發(fā)展,最終可早年死亡;除皮膚白化病外,還表現(xiàn)為皮膚、口腔和呼吸系統(tǒng)慢性感染,畏光、視力減低等,神經(jīng)精神發(fā)育異常,肝脾腫大,外周血及骨髓涂片可見中性粒細胞、單核細胞及淋巴細胞胞質中巨大的過氧化酶陽性的嗜苯胺藍顆粒。

三、惡性腫瘤相關的色素減退

1.色素減退性蕈樣肉芽腫(hypopigmented mycosis fungoides)［9］:本病是一種少見的蕈樣肉芽腫,皮膚色素減退系因細胞毒T細胞使黑素細胞上CD117低表達,后者最終導致黑素細胞功能異?；驍?shù)量減少。該病好發(fā)于黑人和亞洲兒童;其皮損除色素減退斑外,可伴紅斑、斑塊、萎縮和鱗屑,無色素脫失斑,邊緣無色素沉著,無色島,不累及毛發(fā)和黏膜;組織病理和免疫組化同經(jīng)典的蕈樣肉芽腫;電鏡下,黑素細胞出現(xiàn)變性改變,包括細胞器腫脹、黑素小體異常和黑素細胞碎裂。

2.黑素瘤相關白斑(melanoma-associated leukoderma)［10］:本病的發(fā)生是由T細胞介導的針對黑素細胞和黑素瘤細胞免疫反應所致,因此本病的出現(xiàn)常提示患者預后較好。本病指黑素瘤患者伴發(fā)色素減退斑或脫失斑,部分病例的白斑可自發(fā)消退,白斑常分布在黑素瘤皮損的遠隔部位,尤其是軀干,后可波及至四肢。

四、外傷后白斑(post-traumatic leukoderma)

外傷后白斑在出現(xiàn)色素減退斑或脫失斑前有外傷史,但邊緣無色素沉著,無色島,不累及毛發(fā)和黏膜。此外,外傷后白斑應和白癜風的同形反應相鑒別,前者白斑皮損的形態(tài)、大小和外傷一致,無漸進性擴大,而后者的同形反應皮損可擴大,其他部位常有白癜風的典型損害。

五、炎癥后色素減退

1.炎癥后色素減退(postinflammatory hypopigmentation):炎癥后色素減退在出現(xiàn)色素減退斑或脫失斑前有原發(fā)疾病(銀屑病、特應性皮炎和扁平苔蘚等)的特征性皮疹,但邊緣無色素沉著,無色島,不累及毛發(fā)和黏膜,數(shù)周或數(shù)月后皮損可自行消退。

2.硬化萎縮性苔蘚(lichen sclerosus et atrophicus):病因不明,與免疫、遺傳、內分泌、感染和代謝異常等因素有關。本病多見于中老年女性;皮損分布密集;相對于白癜風而言,皮損數(shù)量多、小,局部有萎縮,表面有毛囊角栓,伴皮膚硬化;外陰的皮損常有劇癢;組織病理有特征性。此外,外陰的白癜風除和硬化萎縮性苔蘚鑒別外,也需要和外陰白斑鑒別。

3.硬斑病(morphea):病因不明,與免疫、膠原合成和血管異常等因素有關。硬斑病的初始損害為紫紅色水腫性斑片,此后局部硬化、萎縮,色素減退斑呈象牙色,表面干燥、平滑,有蠟樣光澤,組織病理有特征性。

4.白色糠疹(pityriasis alba):病因不明,可能與特應性體質、感染、營養(yǎng)不良、維生素缺乏、風吹日曬、肥皂和皮膚干燥等有關。本病多見于兒童,皮損好發(fā)于面部;皮損境界不清,上覆鱗屑;無色素脫失斑,邊緣無色素沉著,無色島,不累及毛發(fā)和黏膜。

六、感染相關的色素減退

1.未定類麻風(indeterminate leprosy):本病出現(xiàn)色素減退的機制可能與麻風桿菌侵犯黑素細胞、麻風桿菌氧化多巴進而競爭性抑制黑素細胞合成黑素,以及皮損局部循環(huán)的改變有關。本病多來自麻風病高發(fā)區(qū);可轉化為其他類型麻風,也可自愈;皮損邊緣略隆起;皮損區(qū)感覺障礙;伴淺神經(jīng)粗大;抗麻風治療可使皮損消退。

2.花斑糠疹(pityriasis versicolor):本病的色素減退與糠秕馬拉色菌的細胞毒作用以及該真菌產生的二羥酸對酪氨酸酶的抑制作用有關。該病好發(fā)于多汗者,常于夏秋季發(fā)病或復發(fā);皮損好發(fā)于軀干上部;皮損初始為褐色斑片,后轉變?yōu)樯販p退斑,但無色素脫失斑,境界不清,邊緣無色素沉著,無色島,不累及毛發(fā)和黏膜;真菌鏡檢和培養(yǎng)陽性。

3.進行性斑狀色素減退癥(progressive macular hypomelanosis)［11］:本病由 Guillet于 1988 年首報。研究發(fā)現(xiàn),進行性斑狀色素減退的發(fā)病與痤瘡丙酸桿菌有關［12-13］。本病主要見于青年人,無家族史,出現(xiàn)色素減退斑前無炎癥性疾病病史,皮疹呈錢幣狀,境界不清,邊緣無色素沉著,無感覺異常,皮疹主要位于前胸和后背,近身體中線處皮疹融合成大片狀,Wood燈下可見毛囊處紅色熒光,皮膚共聚焦激光掃描顯微鏡示皮損區(qū)“色素環(huán)”正常,但較周圍正常皮膚內色素顆粒減少,皮損處可分離出痤瘡丙酸桿菌,真菌鏡檢和培養(yǎng)均陰性,皮損組織病理示黑素細胞數(shù)量正常,電鏡顯示皮損區(qū)及其邊緣皮膚較多膜結合體(內含多個Ⅱ-Ⅳ期黑素小體)。外用過氧化苯甲酰、克林霉素、窄譜中波紫外線照射、口服異維A酸等治療有效。

七、職業(yè)和藥物相關的色素減退

1.化學性白斑(chemical leucoderma)［14-15］:本病是一種反復暴露于某些化合物(主要是苯酚、鄰苯二酚類和巰基胺類)導致的后天性色素減退性皮膚病。本病的發(fā)生與接觸化合物和遺傳易感性有關,色素減退的機制系接觸的化合物對黑素細胞的直接毒性作用,而并非由接觸物所引發(fā)的免疫介導所致?；瘜W性白斑發(fā)病前有反復接觸某種化合物的病史,皮疹形態(tài)和接觸化合物的部位一致,可有碎紙屑樣斑疹(confetti macules),少數(shù)病例伴肝臟或其他系統(tǒng)受損。

2.藥物誘導的色素脫失(drug-induced depigmentation)［16-18］:系統(tǒng)應用氯喹、氟奮乃靜、毒扁豆堿和伊馬替尼等藥物,以及外用咪喹莫特均可導致皮膚出現(xiàn)白癜風樣損害。與白癜風不同的是,藥物誘導的色素脫失出現(xiàn)皮疹前有特定用藥史。

［1］Gawkrodger DJ，Ormerod AD，Shaw L，et al.Guideline for the diagnosis and management of vitiligo ［J］.Br J Dermatol，2008，159(5)：1051-1076.

［2］Ta?eb A，Picardo M.Clinical practice.Vitiligo ［J］.N Engl J Med，2009，360(2)：160-169.

［3］楊慧蘭，林挺，劉仲榮.白癜風的鑒別診斷［J］.中國美容醫(yī)學，2006，15(6)：733-735.

［4］Ezzedine K，Diallo A，Léauté-Labrèze C，et al.Halo nevi association in nonsegmental vitiligo affects age at onset and depigmentation pattern［J］.Arch Dermatol，2012，148(4)：497-502.

［5］嚴防，項蕾紅，李穎，等.無色素痣的臨床、組織學和超微結構觀察［J］.中華皮膚科雜志，2008，43(8)：549-554.

［6］Hwang SW，Kang JH，Jung SY，et al.Vitiligo coexistent with nevus depigmentosus：this was treated with narrow-band UVB and these lesions were followed using the Mexameter?，a pigment-measuring device［J］.Ann Dermatol，2010，22(4)：482-485.

［7］Dhar S，Kanwar AJ，Ghosh S.Leucotrichia in nevus depigmentosus［J］.Pediatr Dermatol，1993，10(2)：198-199.

［8］Bordaberry，MF.Vogt-Koyanagi-Harada disease：diagnosis and treatments update［J］.Current opinion in ophthalmology，2010，21(6)：430-435.

［9］El-Darouti MA，Marzouk SA，Azzam O，et al.Vitiligo vs.hypopigmented mycosis fungoides (histopathological and immunohistochemical study，univariate analysis)［J］.Eur J Dermatol，2006，16(1)：17-22.

［10］Hartmann A，Bedenk C，Keikavoussi P，et al.Vitiligo and melanoma-associated hypopigmentation (MAH)：shared and discriminative features［J］.J Dtsch Dermatol Ges，2008，6(12)：1053-1059.

［11］Wu XG，Xu AE，Song XZ，et al.Clinical，pathologic，and ultrastructural studies of progressive macular hypomelanosis［J］.Int J Dermatol，2010，49(10)：1127-1132.

［12］WesternhofW，RelyveldGN，KingswijkMM，etal.Propionibacterium acnes and the pathogenesis of progressive macular hypomelanosis［J］.Arch Dermatol，2004，140(2)：210-214.

［13］Cavalcanti SM，de Fran?a ER，Lins AK，et al.Investigation of propionibacterium acnes in progressive macular hypomelanosis using real-time PCR and culture［J］.Int J Dermatol，2011，50(11)：1347-1352.

［14］Ghosh S，Mukhopadhyay S.Chemical leucoderma：a clinicoaetiological study of 864 cases in the perspective of a developing country［J］.Br J Dermatol，2009，160(1)：40-47.

［15］張江安，于建斌，徐文博，等.三氯異氰尿酸致暈痣患者發(fā)生化學性白斑一例［J］.中華皮膚科雜志，2010，43(12)：885-886.

［16］Martín-García RF，del R Camacho N，Sánchez JL.Chloroquineinduced，vitiligo-like depigmentation ［J］.J Am Acad Dermatol，2003，48(6)：981-983.

［17］Cerchione C，F(xiàn)abbricini R，Pane F，et al.Vitiligo-like lesions in an adult patient treated with Imatinib mesylate ［J］.Leuk Res，2009，33(8)：e104-105.

［18］Brown T，Zirvi M，Cotsarelis G，et al.Vitiligo-like hypopigmentation associated with imiquimod treatment of genital warts［J］.J Am Acad Dermatol，2005，52(4)：715-716.

2012-11-15)

(本文編輯:尚淑賢)

測試題

1.需要和白癜風相鑒別的色素障礙性皮膚病是:

A.暈痣 B.無色素痣 C.貧血痣

D.斑駁病 E.結節(jié)性硬化癥

2.斑駁病和白癜風的不同點包括:

A.出生時即有

B.皮損內有島狀正常皮膚

C.色素脫失斑形態(tài)不規(guī)則

D.白色額發(fā)

E.色素脫失斑

3.進行性斑狀色素減退和白癜風的不同點包括:

A.皮疹呈錢幣狀

B.無家族史

C.邊緣無色素沉著

D.無自覺癥狀

E.近身體中線處皮疹融合成大片狀

4.誘導皮膚色素脫失的藥物是:

A.氯喹 B.伊馬替尼 C.毒扁豆堿

D.青霉素 E.咪喹莫特

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.01.026

450052鄭州大學第一附屬醫(yī)院皮膚科

于建斌,Email:yjbdoctor@sina.com