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    經(jīng)皮肝穿刺膽管引流聯(lián)合三維適形放療治療肝門部癌伴梗阻性黃疸

    2014-01-24 01:07:03葛方紅成國建徐愛兵
    腫瘤基礎(chǔ)與臨床 2014年4期
    關(guān)鍵詞:肝門梗阻性黃疸

    葛方紅,成國建,蔡 晶,徐愛兵

    (南通市腫瘤醫(yī)院,江蘇南通226361)

    肝門部癌合并肝門部膽管受侵致梗阻性黃疸時,表明其已屬于疾病晚期,喪失了手術(shù)的時機,手術(shù)切除率及根治性手術(shù)的機會極低[1]。作者收集本院自2010年11月至2012年12月共收治不能手術(shù)或不愿手術(shù)的肝門部癌伴梗阻性黃疸患者26例,采用經(jīng)皮肝膽管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)聯(lián)合三維適形放療(three-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT)進行治療,取得了較好療效,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 26例肝門部癌伴梗阻性黃疸患者中,男17例,女9例,年齡42~76歲,中位年齡62歲,其中原發(fā)性肝膽管細胞癌12例,膽管癌8例,轉(zhuǎn)移癌6例?;颊咧饕R床癥狀表現(xiàn)為皮膚鞏膜中重度黃染、皮膚瘙癢、腹痛腹脹、乏力、納差、小便色黃及大便呈白陶土樣等。治療前患者的肝功能檢查明顯異常,血清總膽紅素明顯升高(多以直接膽紅素升高為主),并伴有不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血功能異常及電解質(zhì)紊亂等。所有患者均無其他器官轉(zhuǎn)移,KPS評分≥60分。

    1.2 治療方法 PTCD:據(jù)術(shù)前腹部螺旋CT或MRI影像學(xué)檢查資料,明確肝內(nèi)膽管擴張范圍及梗阻部位,選擇穿刺路徑、引流管放置部位及數(shù)量?;颊咂脚P于操作臺上,心電監(jiān)護條件下,常規(guī)消毒、鋪巾,透視下在第7~11肋間腋中線處選擇合適的部位為穿刺點,以質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%利多卡因局麻穿刺部位后,在透視下,用22G千葉針經(jīng)皮肝作右肝管穿刺,針尖指向第11胸椎水平,離椎體右緣2~3 cm時停止進針(或劍突下約2 cm行左肝管穿刺),邊退針邊回抽至針芯內(nèi)見黃色或深褐色膽汁流出,穿刺成功后行造影顯示梗阻部位、范圍、程度后,放置外引流管。本組患者中左右肝內(nèi)膽管各一根引流11例,右側(cè)肝內(nèi)膽管一根引流8例、2根引流7例。術(shù)后3~7 d常規(guī)抗炎,繼續(xù)護肝退黃,并予以對癥處理。引流膽汁1~2周后,根據(jù)患者的一般情況及復(fù)查肝功能結(jié)果,再行3D-CRT治療。引流術(shù)后每4~6個月更換引流管1次。3D-CRT:在PTCD引流術(shù)后保證膽汁引流通暢,總膽紅素降至80 μmol·L-1以下、谷丙轉(zhuǎn)氨酶100 u·L-1以下時進行。所有病例均在放療計劃系統(tǒng)下接受3D-CRT治療。患者仰臥在定位床上,體模固定,然后在平靜呼吸下行CT增強掃描,層厚3 mm,圖像傳輸至工作站,利用三維治療計劃系統(tǒng)進行靶區(qū)勾畫及治療計劃設(shè)計;腫瘤周邊外放1 cm范圍為照射區(qū),根據(jù)劑量體積直方圖、等劑量曲線、肝功能分級和危及器官受量等綜合分析評價并確定治療計劃;一般設(shè)4~6個適形照射野,95%劑量線包繞靶區(qū)周邊,總劑量48~52 Gy,每次2 Gy,每周5次,5周左右完成。治療過程中每周監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能,同時予保肝退黃、增強免疫力及保護胃黏膜等對癥支持治療。

    1.3 療效評價 所有患者均順利完成聯(lián)合治療計劃,治療結(jié)束后1個月行膽道造影了解通暢情況,如膽汁順利進入腸道則拔除外引流管,每1~3個月行CT或MRI檢查和相關(guān)腫瘤標(biāo)志物及血生化指標(biāo)檢測,觀察腫瘤控制情況、肝內(nèi)膽管擴張情況及肝功能指標(biāo)。療效評價標(biāo)準(zhǔn):按照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn),近期療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)及進展(PD),以CR+PR計算有效率。隨訪截至2013年5月。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 13.0進行分析,膽紅素水平以±s表示,治療前后比較采用配對t檢驗;生存分析用Kaplan-Meier法,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床療效 26例患者均膽管置管引流成功,術(shù)后膽汁引流通暢。術(shù)前總膽紅素水平(232.65±42.53)μmol·L-1,PTCD 術(shù)后1、2 周總膽紅素分別為(136.18 ±24.36)、(76.32 ±13.71)μmol·L-1,均較術(shù)前明顯下降(P<0.05)。3D-CRT治療1個月后進行療效評價,其中CR 3例(均拔除引流管)、PR 16例、SD 7例,總有效率73.08%。中位生存期14.5個月。

    2.2 PTCD并發(fā)癥及放療毒副反應(yīng) PTCD治療術(shù)后膽道系統(tǒng)感染5例,引流管部分移位4例,膽道短暫性出血3例,右上腹引流管部位疼痛3例,上述癥狀均在對癥處理后消失。3D-CRT治療期間,15例發(fā)生Ⅰ、Ⅱ度胃腸道反應(yīng),主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛及嘔吐等癥狀,3例出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ度白細胞及血小板減少,經(jīng)對癥處理后如期完成放療計劃,未發(fā)現(xiàn)腸道出血、穿孔及重度骨髓抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    3 討論

    對于絕大多數(shù)肝門部癌伴膽道梗阻的患者,因確診多為晚期,且由于局部解剖關(guān)系復(fù)雜,不宜行根治性手術(shù)者較多,外科手術(shù)切除率極低,而未行解除膽道梗阻治療的患者的平均生存期僅為3個月,主要死亡原因為膽道梗阻所致的膽管炎、肝功能衰竭等[2]。

    對于已喪失手術(shù)時機的肝門部癌伴膽道梗阻的患者,治療上應(yīng)首先解除膽道梗阻、緩解癥狀,其次可再考慮對腫瘤進行治療。PTCD作為一種針對惡性梗阻性黃疸姑息性治療的方法已得到認(rèn)同[3],成為非手術(shù)治療的首選方法。單純膽汁引流可使惡性梗阻性黃疸患者的中位生存期延長為4~7個月[4-5],但膽道引流作為一種姑息療法,其主要作用是引流膽汁、改善黃疸癥狀,而對形成其梗阻病因的惡性腫瘤并無治療作用,如果不能控制腫瘤的發(fā)展,終將造成肝內(nèi)更多的膽管受侵,導(dǎo)致引流管引流不暢、黃疸復(fù)發(fā)及膽道系統(tǒng)感染。因此,在解除膽道梗阻的同時,如何進一步積極控制腫瘤生長成為提高療效的關(guān)鍵問題。

    近年來隨著放療技術(shù)的發(fā)展,3D-CRT在腹部腫瘤治療中的應(yīng)用逐漸增多該技術(shù)在增加靶區(qū)放療劑量的同時減少了對正常組織的照射,既增加了療效又減輕了毒副反應(yīng)[6]。丁廣成等[7]曾報道21例肝門部膽管癌患者膽汁引流后局部行3D-CRT治療1 a生存率為66.7%,2 a生存率為23.8%,總有效率達87%。3D-CRT與PTCD結(jié)合可以使局部晚期肝門部膽管癌得到更好的癥狀緩解率、更長的中位生存期以及更低的膽管再梗阻率[8]。本組采用PTCD聯(lián)合3D-CRT方案,結(jié)果顯示:26例患者均引流成功,術(shù)后膽紅素均較術(shù)前明顯下降;行3D-CRT后總有效率73.08%,中位生存期14.5個月。全組無治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

    總之,PTCD聯(lián)合3D-CRT治療肝門部癌伴梗阻性黃疸,近期療效好,創(chuàng)傷輕且并發(fā)癥少,是一種安全有效的姑息性治療方法,但其遠期療效仍需進一步觀察隨訪。

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