1例深靜脈導管相關感染患者的藥學監(jiān)護

馬 吉，賈立華，付桂英，韓 銳，任文靜，尹 月，張婉璐（解放軍307醫(yī)院藥學部，北京 100071）

1例深靜脈導管相關感染患者的藥學監(jiān)護

馬 吉，賈立華，付桂英，韓 銳，任文靜，尹 月，張婉璐（解放軍307醫(yī)院藥學部，北京 100071）

1例75歲女性患者，因腦膜瘤誘發(fā)意識不清入院，入院后行手術治療，術后發(fā)生深靜脈導管相關感染。臨床醫(yī)生結合疾病特點經(jīng)驗性給予萬古霉素抗感染治療，效果欠佳，血培養(yǎng)及導管尖端培養(yǎng)回報為弗氏檸檬酸桿菌，根據(jù)藥敏試驗結果及患者病情變化，臨床藥師建議先后給予注射用頭孢曲松鈉、注射用亞胺培南西司他丁鈉、注射用頭孢曲松鈉升級、降階梯、序貫治療，同時對深靜脈導管相關感染的經(jīng)驗治療、目標治療進行藥學監(jiān)護，對應用注射用亞胺培南西司他丁鈉可能存在的潛在風險提出建議。經(jīng)有效的抗感染治療15 d后，患者痊愈出院。

深靜脈導管；感染；臨床藥師；藥學監(jiān)護

深靜脈導管在臨床上應用日趨廣泛，各種深靜脈導管用于血流動力學監(jiān)測、給藥、補液及腸外營養(yǎng)支持，尤其是危重癥患者術中及術后監(jiān)測、補液輸血、輸入各種搶救藥物的重要通路，在深靜脈導管廣泛應用的同時，其相關感染的問題越來越突出[1]。有研究[2]表明近一半院內(nèi)發(fā)生的血流感染為使用醫(yī)用裝置引起，而絕大多數(shù)與深靜脈導管相關，感染可加重患者的病情，威脅患者的安全，增加死亡率，延長住院時間和增加醫(yī)療費用。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指出，各種類型導管的血行感染發(fā)生率不同，以千導管留置日統(tǒng)計，為（2.9 ～ 11.3）/1000導管日[3]。本文通過對1例深靜脈導管相關感染患者的藥學監(jiān)護，探討總結該類患者的藥學監(jiān)護要點，為臨床規(guī)范治療用藥提供參考。

1 病例概況

患者，女性，75歲，主因“突發(fā)意識不清伴右側肢體無力5 h”，于2013年1月2日收住我院神經(jīng)外科。入院診斷：①左側額部、鞍旁顳極占位；②急性腦血管病不除外。入院查體：T 36.5 ℃，P 100次·min-1，R 20次·min-1，BP 140/80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），SpO2100%；雙側瞳孔等大圓形，對光反射靈敏，雙側眼球各向活動可，右下肢近端肌力為Ⅲ級，遠端肌力為0級，右側上肢近端肌力為Ⅰ級，遠端肌力為Ⅰ級，左側肢體肌力為Ⅴ級，雙側肌張力正常，余查體未見陽性體征。輔助檢查：腦血管MRA + DWI未見大動脈血管梗塞，左側額部、左側鞍旁顳極占位，考慮為腦膜瘤可能性大。

既往史：高血壓病史10年，血壓最高為180/100 mm Hg，口服苯磺酸氨氯地平（5 mg，qd）；2型糖尿病史5年，口服鹽酸二甲雙胍（0.5 g，bid）和阿卡波糖（50 mg，tid）；膽囊結石切除病史30年。否認腦血管病病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無輸血史及藥物過敏史。

2 主要治療經(jīng)過

患者入院后腦水腫明顯，加強脫水降低顱內(nèi)壓、補液等治療，降低嚴重腦水腫、腦疝的發(fā)生率，給予注射用丙戊酸鈉防治癲癇，經(jīng)藥物脫水治療效果差，于1月7日行導航下左額占位切除術?；颊咝g后生命體征平穩(wěn)，輕度頭痛，無發(fā)熱，血壓正常，右側肢體無力，傷口無出血、滲出，腦水腫明顯，加強藥物脫水治療。1月19日，患者癲癇發(fā)作2次，給予對癥處理，患者體溫升高至38.9 ℃，呼吸急促，心率加快，白細胞偏高，查體發(fā)現(xiàn)患者右側下肢膝上10 cm周徑為47.5 cm，左側下肢膝上10 cm周徑為43 cm，行超聲檢查排除化膿性血栓性靜脈炎，拔除股靜脈導管，送導管尖端培養(yǎng)，給予注射用鹽酸萬古霉素經(jīng)驗性抗感染治療。1月21日，患者仍有頭脹痛癥狀，無惡心、嘔吐，體溫最高至38.3 ℃，雙下肢深靜脈超聲示右側血流緩慢，無血栓形成，白細胞偏高。1月22日，患者高熱至40.5 ℃，血培養(yǎng)回報為弗氏檸檬酸桿菌，1月23日導管尖端培養(yǎng)回報亦為弗氏檸檬酸桿菌，藥敏結果相同，停用注射用鹽酸萬古霉素，根據(jù)培養(yǎng)藥敏結果改用注射用頭孢曲松鈉抗感染，患者體溫逐漸恢復正常。1月25日，患者體溫再次升高，對癥處理，行尿培養(yǎng)檢查排除泌尿系感染，根據(jù)藥敏結果將抗菌藥物調(diào)整為抗菌活性更強的注射用亞胺培南西司他丁鈉，體溫逐漸恢復正常。1月30日，患者體溫正常，雙肺呼吸音粗，偶可聞及哮鳴音，復查血培養(yǎng)陰性（1月22日血培養(yǎng)即陰性），考慮術后發(fā)熱為導管相關性菌血癥，目前患者感染癥狀得到有效控制，停用注射用亞胺培南西司他丁鈉，抗感染治療降階梯為注射用頭孢曲松鈉。1月31日，患者體溫為37.8 ℃，輕度頭痛，繼續(xù)目前抗感染治療方案至2月5日。停用抗菌藥物后患者無發(fā)熱、頭痛等不適，2月16日予以出院，后續(xù)行康復治療。

3 臨床藥學監(jiān)護

3.1 感染的診斷及病情分析

患者因腦膜瘤占位病變致顱內(nèi)壓升高而引起此次發(fā)病，術前積極給予地塞米松磷酸鈉注射液、甘露醇注射液、注射用七葉皂苷鈉等藥物進行降低炎癥反應和脫水降顱內(nèi)壓治療，效果差，選擇手術治療以降低顱內(nèi)壓、腦疝發(fā)生率。術后繼續(xù)予以上述藥物對癥處理，維持患者水、電解質平衡及營養(yǎng)支持。1月19日患者出現(xiàn)發(fā)作性癲癇2次，發(fā)熱，考慮可能是顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染及股靜脈導管引起的血流感染，逐一進行排除。血管內(nèi)導管相關感染的診斷一般在排除其他部位感染的情況下最后考慮，有文獻[4]報道血管內(nèi)導管相關感染的臨床癥狀、體征的敏感性和特異性不高，單獨憑借臨床病情很難建立診斷，最敏感的臨床指標是發(fā)熱，但特異性差，穿刺點周圍出現(xiàn)炎性反應癥狀或者膿性分泌物，特異性較強但敏感性差。本病例通過腦脊液、尿液檢查及肺部的臨床表現(xiàn)排除顱內(nèi)、泌尿系及肺部感染，雖然穿刺點未發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，但結合患者右下肢的異常臨床表現(xiàn)，應懷疑導管引起的感染，先后予以送檢血培養(yǎng)和拔除深靜脈導管送檢導管尖端的處理，符合血管內(nèi)導管相關感染指南[3，5]的一般處理原則，血培養(yǎng)和導管尖端微生物培養(yǎng)回報結果一致，可診斷為股靜脈導管相關血流感染，根據(jù)藥敏結果選用抗菌藥物，經(jīng)積極治療后患者治愈出院。

3.2 抗感染藥物治療分析

3.2.1 初始經(jīng)驗治療1月19日患者出現(xiàn)發(fā)熱，不排除深靜脈導管引起血流感染，由于深靜脈導管相關感染的常見致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性菌和念珠菌，國內(nèi)外文獻[6-8]亦報告以耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌常見，故經(jīng)驗性給予萬古霉素抗感染治療。但根據(jù)指南[3，5]對于留置股靜脈導管引起的血流感染，感染或病情嚴重者，在經(jīng)驗抗感染治療時，不僅要覆蓋革蘭陽性球菌，還應該考慮覆蓋革蘭陰性桿菌和念珠菌菌屬，故經(jīng)驗用藥選擇存在一定的爭議?；颊呋A疾病較重，但在排除顱內(nèi)、肺部感染的情況下是否可先針對陽性球菌經(jīng)驗治療，再綜合評價病情嚴重程度確定是否應覆蓋陰性桿菌和真菌有待進一步循證研究。

3.2.2 病原菌明確后的目標治療1月22日血培養(yǎng)回報為弗氏檸檬酸桿菌，根據(jù)藥敏結果選用注射用頭孢曲松鈉，患者體溫逐漸下降，但有反復，更換為注射用亞胺培南西司他丁鈉，患者體溫逐漸恢復正常，血象基本正常，6 d后，降階梯使用注射用頭孢曲松鈉，序貫抗感染至用滿療程后停用。根據(jù)藥敏結果給予注射用頭孢曲松鈉效果不佳，在排除泌尿系感染的可能后，考慮可能與超聲未發(fā)現(xiàn)的感染性血栓附著在血管壁上未能迅速清除有關，也可能與患者體質虛弱有一定關系，同時不排除注射用頭孢曲松鈉抗菌活性較注射用亞胺培南西司他丁鈉弱。依據(jù)藥敏結果選用敏感的注射用頭孢曲松，療效不理想，升級為注射用亞胺培南西司他丁鈉，患者在1月19日有癲癇發(fā)作2次，考慮為感染引起。目前已有大量研究[9-10]證實注射用亞胺培南西司他丁鈉可誘發(fā)癲癇，老年人更易發(fā)生，在碳青霉烯類抗菌藥物中，注射用亞胺培南西司他丁鈉誘發(fā)癲癇的發(fā)病率為2%，注射用美羅培南誘發(fā)癲癇的發(fā)病率為0.3%，故應優(yōu)選注射用美羅培南，不建議首選注射用亞胺培南西司他丁鈉。所以臨床藥師應在藥物的選擇和預防潛在的不良反應等藥學監(jiān)護點予以更大的關注。

3.2.3 抗感染治療療程的確定深靜脈導管相關感染的抗感染療程，應根據(jù)留置的是長期或短期導管而選定治療方式，對于長期導管首先應根據(jù)患者的病情及有無并發(fā)癥而評估是否拔除導管，然后再根據(jù)具體的致病菌進行相應的治療；對于短期導管，首先應拔除導管，根據(jù)培養(yǎng)結果做針對性的治療，具體的療程因致病菌而定?；颊吡糁蒙铎o脈導管14 d后出現(xiàn)感染，且致病菌為陰性桿菌，根據(jù)指南[3，5]抗感染療程應在7 ～ 14 d以上，由于患者雙下肢粗細不一致，超聲檢查未證實存在化膿性血栓性靜脈炎，從患者的臨床表現(xiàn)及治療過程尚不能完全排除此因素，由于目前還沒有隨機臨床研究明確抗感染治療的理想療程，因此本病例建議應盡量延長療程至4周。

4 討論

通過對本病例的藥學監(jiān)護，臨床藥師熟悉了深靜脈導管相關感染的診斷和治療的一般處理原則。有文獻[11]報道成人患者股靜脈置管時，發(fā)生導管細菌定植的概率較高，與頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管相比，股靜脈置管發(fā)生深部靜脈血栓的危險大，發(fā)生導管相關感染的可能性也高，應盡量避免選擇股靜脈作為穿刺點。有研究資料[3]表明深靜脈導管留置時間越長，感染率越高。陳永強[12]提出深靜脈導管沒有明確留置期限，但每日應檢查患者是否需要保留導管，當導管不再需要時，應立即拔除；抗感染藥物的選擇上，在微生物培養(yǎng)結果回報前的經(jīng)驗治療應盡量按相關指南規(guī)范處理，再根據(jù)藥敏結果選擇有針對性抗菌藥物，同時應結合患者具體病情的特殊性和不同抗菌藥物的抗菌活性。臨床藥師在藥學監(jiān)護的過程中，除了提出可行性抗感染方案，也應根據(jù)患者病情和個體情況協(xié)助醫(yī)生選擇最佳藥物，避免藥物性損害，保障患者的用藥安全，充分發(fā)揮藥師在臨床治療團隊中的作用。

[1]梁名吉.中心靜脈導管相關感染的病原學及危險因素分析[D].大連：大連醫(yī)科大學，2010：15-16.

[2]宋艷秋，張輝.中心靜脈導管相關血流感染的臨床研究[J].臨床薈萃，2010，25（20）：1791-1793.

[3]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南（2007）[J].中國實用外科雜志，2008，28（6）：413-421.

[4]Safdar N, Maki DG. Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with shortterm, noncuffed central venous catheters[J]. Crit Care Med, 2002, 30(12): 2632-2635.

[5]Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheterrelated infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis, 2009, 49(1): 1-45.

[6]劉斌，劉春霞，顧猛.1085例深靜脈導管的病原學分析[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2011，26（2）：81-83，86.

[7]Pottumarthy S, Fritsche TR, Jones RN. Evaluation of alternative disk diffusion methods for detecting mecA-mediated oxacillin resistance in an international collection of staphylococci: validation report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2005, 51(1): 57-62.

[8]孫立英，張紅鷹，劉坤，等.血管內(nèi)導管相關血流感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17（6）：676-677.

[9]袁進，趙樹進.亞胺培南/西司他丁誘發(fā)癲癇28例文獻分析[J].藥物流行病學雜志，2007，16（3）：165-167.

[10]劉曉東，菅凌燕，曾聰慧.亞胺培南/西司他丁的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應評價分析[J].中國新藥雜志，2011，20（24）：2479-2482.

[11]O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J]. Am J Infect Control, 2011, 39(4 Suppl 1): S1-S34.

[12]陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略[J].中華護理雜志，2009，44（10）：889-891.

Pharmaceutical care on a patient with deep venous catheter related infection

MA Ji, JIA Li-hua, FU Gui-ying, HAN Rui, REN Wen-jing, YIN Yue, ZHANG Wan-lu(Department of Pharmacy, the 307th Hospital of PLA, Beijing 100071, China)

One 75-year-old female patient was admitted to hospital because of unconsciousness induced by meningioma. The patient received a surgical operation while deep venous catheter related infection occurred later. Vancomycin for anti-infection treatment was empirically given according to the disease of the patient, but with no obvious effect. Microbiological result showed Citrobacter freundii in both blood and the deep venous catheter tip culture. Ceftriaxone sodium for injection was given fi rst, and followed by imipenem and cilastatin sodium for injection, then ceftriaxone sodium for injection was given again in the sequential therapy according to the susceptibility test and the change of disease. The clinical pharmacist provided pharmaceutical care on empiric and targeted therapy including the potential risk of epilepsy caused by imipenem and cilastatin sodium for injection. The patient recovered and discharged after anti-infection treatment for 15 days.

Deep venous catheter; Infection; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

R978.1

A

1672 – 8157(2014)06 – 0365 – 03

2014-02-19

2014-05-16）

賈立華，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學和藥事管理工作。E-mail：jialihuaxyx@163.com

馬吉，男，藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：ma87ji@163.com