醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在3級及以上輸液性靜脈炎風險管理中的應(yīng)用

韋麗飛，楊 華，吳鳳菊，張小萍，左美玉，陸愛瓊，曾靈芝

（柳州醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院 內(nèi)科，廣西 柳州 545002）

輸液性靜脈炎(infusion phlebitis，IP)，是指靜脈輸液時由于物理、化學及感染等因素對血管壁的刺激而導致血管壁的炎癥表現(xiàn)，是靜脈輸液治療中最常見的并發(fā)癥，據(jù)報道其發(fā)生率達20%～80%[1]。1990年美國靜脈輸液協(xié)會頒布的指南中，認為可接受的外周靜脈輸液性靜脈炎的發(fā)生率為5%[2]。2012年1—6月調(diào)查我院靜脈輸液人數(shù)7 697例，輸液性靜脈炎發(fā)生率為3.43%，其中3級以上輸液性靜脈炎占輸液性靜脈炎總數(shù)的39.02%，3級輸液性靜脈炎在72 h內(nèi)治療有效率為67.12%，4級輸液性靜脈炎在72 h內(nèi)治療有效率為63.33%，增加了患者痛苦及醫(yī)療風險。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)作為一種質(zhì)量管理的模式，它通過根本原因分析及流程改造，以杜絕或減少缺陷的發(fā)生，是一種風險管理的方法[3]。本研究運用HFMEA對3級以上輸液性靜脈炎的風險管理進行研究，分析3級以上的輸液性靜脈炎管理流程中可能導致其加重的危險因素，根據(jù)潛在發(fā)生原因制定針對性的改進措施，并予以實施，以達到降低3級以上的輸液性靜脈炎風險的目的。

1 方法

1.1 擬定主題 規(guī)范3級以上IP的管理，縮短其治愈時間，從而達到減少醫(yī)療護理的風險。

1.2 組建團隊 團隊成員有副院長、護理部主任、科護士長、發(fā)生IP概率高的護理單元的護士長或?qū)？谱o士等，共15人，成員都是大專以上文憑，其中1名正高級職稱，6名副高級職稱，7名中級職稱及1名初級職稱專業(yè)技術(shù)人員，從事臨床醫(yī)療護理工作10～25年，有豐富的臨床經(jīng)驗、扎實的理論基礎(chǔ)及熟練的操作技能。

1.3 確定3級以上IP管理流程圖 經(jīng)成員討論，最終將3級以上IP風險管理中的流程確定為4個流程步驟（上報、局部處理、觀察及評價）及8個子流程（人員素質(zhì)、藥物、處理、記錄、交接班、督查、規(guī)范、制度）。

1.4 找出潛在失效模式并計算危機值 成員運用頭腦風暴法，對新流程中的每一個步驟列出所有可能的失效模式和潛在的失效后果，對所有可能的失效原因計算危機值 （risk priority number,RPN）[4]，RPN 值=發(fā)生頻度（O）×失效檢驗難度（D）×嚴重程度（S）；每個因子 1～10 分，RPN 值為 1～1 000 分，數(shù)值越大，對失效的影響也越大，對其失效模式應(yīng)優(yōu)先采取改進措施。成員各自獨立完成評分，取分數(shù)的平均值，得出最終的RPN值。3級以上IP管理流程的前7位失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果見表1。

表1 3級以上輸液性靜脈炎管理流程的高風險失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果

1.5 制定改進措施 RPN值高的失效模式對流程的影響大,是需要立即改善的部分，成員確定了RPN值排名前7位的失效模式，針對造成失效模式的主要原因，制定針對性的改進措施即新流程：修定制度；明確工作標準，建立3級及以上IP處置新規(guī)范；將新流程（修訂制度和新規(guī)范）成冊存放每個病區(qū)。（1）報告。發(fā)生3級以上IP時，當班護士立即報告護士長，護士長24 h內(nèi)報告大科，大科接到報告后，立即報告護理部；大科和護理部48 h內(nèi)檢查措施落實情況。（2）處置。發(fā)生3級及以上IP時30 min內(nèi)處置，3級IP處置流程為：評估患者局部情況→生理鹽水清洗局部→于患處涂多磺酸粘多糖乳膏。4級IP處置流程中紅、痛、腫脹及條索硬結(jié)部分與3級相同；皮膚破損處置：評估患者局部情況→生理鹽水清洗局部→0.25%碘伏消毒→生理鹽水清洗→涂重組人表皮生長因子凝膠。要求涂藥厚3～5 mm，范圍超出IP局部1～2 cm，每6 h涂1次，每72 h為1個療程并小結(jié)療效。（3）觀察及評價。每班量化觀察、評價和記錄IP局部情況，并在交接班時雙方共同測量局部情況。（4）修定制度。IP處置規(guī)范列入每年的新員工培訓內(nèi)容之一；發(fā)生3級及以上IP時，一級質(zhì)控每天督查3次，二級質(zhì)控每天督查1次，三級質(zhì)控每周督查2次，督查結(jié)果納入績效考核；對于發(fā)生3級及以上IP時，藥房開通綠色通道，30 min內(nèi)發(fā)藥。

1.6 療效判定標準 痊愈：局部疼痛、皮膚紅腫等癥狀消失，局部無硬結(jié)及條索；顯效：局部疼痛、皮膚紅腫等癥狀消失，無條索狀紅線，局部可觸及硬結(jié)；有效：局部疼痛、皮膚紅腫等癥狀消失，條索狀紅線變軟，局部可觸及硬結(jié)或條索；無效：癥狀無明顯改善[5]。其中4級靜脈炎的評定標準是：痊愈指創(chuàng)面結(jié)痂；顯效指創(chuàng)面干燥縮小，未結(jié)痂；有效指創(chuàng)面干燥，未結(jié)痂；無效指癥狀無明顯改善?？傆行?（痊愈+顯效+有效）／總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用四格表χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3級及以上IP治療有效率比較 調(diào)查改進措施后2012年7—12月我院所有輸液患者21 737例，IP發(fā)生率為3.05%,其中3級以上IP占IP總數(shù)的14.93%,3級IP在72 h內(nèi)治療有效率為95.65%，4級IP在72 h內(nèi)治療有效率為90.00%，有效率較改進措施前相比明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3級及以上輸液性靜脈炎治療有效率比較

2.2 措施改進前后失效模式危機值評分比較 措施改進后失效模式危機值評分明顯較改進前降低，見表3。

表3 改進措施前后的失效模式評量比較（分）

3 討論

3.1 應(yīng)用HFMEA管理能控制3級及以上IP的風險 患者在靜脈輸液過程中發(fā)生靜脈炎，增加了患者的痛苦和醫(yī)療風險，其中4級靜脈炎最為嚴重，如未能及時處理，可致局部組織壞死，肢體功能障礙，甚至出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀,導致病情惡化,增加病死率。美國醫(yī)學研究所的研究表明，醫(yī)療風險可通過改善系統(tǒng)得到最大程度的降低[6]，在本研究中，HFMEA危急值原理為分析IP處置流程的失效模式、失效原因及采取的針對性措施，提供了科學依據(jù),使用HFMEA管理后,3級IP在 72 h內(nèi)治療有效率由67.12%提高至95.65%；4級IP在72 h內(nèi)治愈率由63.33%提高到90.00%。從改進措施前后的失效模式評量比較表也可以看出，3級及以上IP的風險已在控制范圍內(nèi)。

3.2 HFMEA規(guī)范了3級及以上IP風險管理流程 在實施HFMEA管理前的“3級及以上IP風險管理流程”欠量化。實施HFME管理后新制定的流程中，“3級及以上IP處置新規(guī)范”對報告、處置、觀察及評價等關(guān)鍵環(huán)節(jié)做了明確的規(guī)定；將新流程成冊存放每個病區(qū)，使護理人員處置3級及以上IP時有據(jù)可依，減少了由于個人因素導致3級及以上IP風險加重的概率。實施HFMEA管理后，新建立的3級及以上IP處置規(guī)范的實施，使發(fā)生IP的患者在30 min內(nèi)得到處置、每一批新員工都得到培訓、3級及以上IP處置技能得到提高，保證了患者輸液期間的安全。實施HFMEA管理后，應(yīng)用危機值（RPN）來計劃改善行動以降低失效模式所產(chǎn)生的傷害，實現(xiàn)對關(guān)鍵項目的標準化管理和改進，這樣能使所有潛在隱性風險通過它得到量化，使風險的分級和處理簡便易行[4],實現(xiàn)了3級及以上IP管理流程的規(guī)范化。

HFME為護理工作流程改造提供了科學的依據(jù)，如果能在那些影響患者安全、風險高、危害大的環(huán)節(jié)都采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的方法實施管理，必定能將護理風險降到最低。

[1]Dos Reis P E,Silveira R C,Vasques C I,et al.Pharmacological Interventions to Treat Phlebitis：Systematic Review[J].J Infus Nurs,2009,32(2)：74－79.

[2]堂映輝,高林春,劉光瓊.靜脈炎的防治及處置進展[J].解放軍護理雜志,2001,18(4)：86.

[3]Joseph G R,Erik S,James P B.Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis：The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System[J].Jt Comm J Qual Improvememt,2002,28(5)：248－262.

[4]鄧潔英,鐘弋云,李艷芳,等.失效模式與效應(yīng)分析在預(yù)防中心靜脈導管滑脫中的應(yīng)用[J].護理學報,2011,18(8B)：34－35.

[5]徐守宏.多磺酸粘多糖治療化療相關(guān)性靜脈炎的臨床觀察[J].醫(yī)學理論與實踐,2010,23(11)：1357－1358.

[6]Kohn L T,Corrigan J M,Donaldson M S,et al.To Error Is Human：Building a Safer Health System[M].Washington：Nationalaca－Demies Press,2000:1－15.