老年護理院中使用誤吸風險評估表的效果觀察

沈彩琴，周 琦，匡曉紅

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 張家港215600）

護理院是指由醫(yī)護人員提供醫(yī)療護理、康復促進、臨終關懷等服務的醫(yī)療機構，服務對象主要為長期臥床、晚期姑息治療、慢性病、生活不能自理的老年人。護理院不同于醫(yī)院，患者主要接受慢性疾病的日常診療服務；護理院也不同于一般社會托老機構，護理院內有專業(yè)醫(yī)護人員全天提供醫(yī)療服務，對病情突發(fā)變化的患者提供緊急院前救護。護理院同時擔負著養(yǎng)老、健康管理、社區(qū)醫(yī)療服務、院前急救等多種角色。有調查研究證實[1],國內住院患者中60～79歲老年人誤吸發(fā)生率達l4.2%，國外30%的65歲以上老年人存在吞咽困難情況。筆者在張家港市中醫(yī)醫(yī)院所醫(yī)療托管的某護理院中,對入住的患者中進行自擬誤吸風險評估表評估,對高危患者落實誤吸預防護理安全措施,取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月—2013年6月在榮德護理院住院的患者302例,男性178例,女性124 例，年齡（80.1±10.9）歲；其基礎疾病有：腦血管意外后遺癥64例，糖尿病55例，高血壓病42例），慢性阻塞性肺疾病39例，惡性腫瘤姑息治療期34例，冠心病36例,帕金森病28例，早老性癡呆病25例，部分患者有多種基礎疾病,胃管留置患者25例。2010年9月—2011年12月入院患者124例為對照組，實施常規(guī)護理干預，2012年1月—2013年6月入院患者178例為干預組，采用護理院患者誤吸風險評估表評估誤吸風險，篩選出高危患者實施針對性防誤吸措施。兩組患者年齡、性別、基礎疾病構成等方面無差異性。

1.2 誤吸風險評估工具 干預組患者使用自擬《護理院患者誤吸風險評估表》（見表1）來評估患者，該表在征求我院老年病醫(yī)療專家、護理?？茖＜摇⑨t(yī)院感染管理?？迫藛T的意見，在參考相關類似研究文獻[2]，結合我院入住患者疾病譜后擬定，并經修訂后完成。研究前期對30例在院患者進行預評估，并在3周后重復調查1次，測得該表的Cronbach’s α 系數=0.85，具有較好的穩(wěn)定性。 患者入院3 d內由責任護理組長按本表評估患者，此后每2周由責任護士評估1次，單次檢查得分＞5分者定義為高?；颊撸瑢⒄`吸風險列為該患者的高危護理問題。

1.3 干預措施 對照組患者入組時根據入院評估表評估發(fā)現(xiàn)患者護理問題,對存在咆咳有誤吸風險的患者按照一般護理常規(guī)制定護理計劃,包括為患者選擇合適的進食體位和進食方式,臥床患者進食時床頭抬高30°,鼻飼患者分次注食,對患者及陪護者進行相關知識教育等常規(guī)防誤吸護理措施。干預組高?；颊咴诔Ｒ?guī)護理基礎上按以下步驟實施誤吸高危患者護理干預措施。

1.3.1 提高誤吸危機防范意識 在患者床頭設置“預防誤吸”醒目提示牌；向患者及陪護護工講解誤吸的危害性，使陪護人員全面掌握誤吸的表現(xiàn)及急救處理措施[3－4]，一旦發(fā)生誤吸，患者取頭低側臥或俯臥位，拍打背部并進行其他醫(yī)療干預。

1.3.2 飲食管理 經口進食患者選擇具有一定黏性，不易松散的食物。需要輔助進食患者喂食速度要慢，使用湯匙將食物送到舌根處，并確認口中食物完全咽下后再繼續(xù)喂食,以防食物殘渣滯留口腔[5]。胃管留置患者采用改良胃管留置法,插入胃管長度為鼻尖－耳垂－劍突的長度+15 cm（總長度為60～70 cm）[6]，進食流質飲食或全胃腸道營養(yǎng)液（如能全力等）采用多次少量注射法或持續(xù)輸注法進行鼻飼。

1.3.3 體位管理 對長期臥床患者，堅持在患者餐時及餐后30 min保證抬高床頭30°以上或保持坐位休息；對鼻飼患者要求每次鼻飼后床頭抬高45°保持 1 h 以上[7－8]。

1.3.4 吞咽指導及功能恢復訓練 對意識清醒的高?；颊咝型萄手笇9]，具體方法如下：囑患者先深吸氣，吞咽前及吞咽時保持憋氣狀態(tài)，使聲帶閉合封閉喉部再吞咽，吞咽后咳嗽一下，通過氣流噴出殘留在咽喉部的食物殘渣；對臥床患者，取軀干仰臥位，床頭適度抬高，頭部前屈，偏癱患者則患側肩部以枕墊起，護理人員位于患者健側，這樣的體位食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運送，減少反流和誤咽；頸部輕度前屈，使氣道得到最大保護。同時對患者進行全面的吞咽功能訓練，主要訓練項目包括：（1）改善口面肌群的運動訓練，囑患者進行皺眉、鼓腮、閉眼、吹氣等表情動作訓練和指尖叩擊口唇等動作以改善唇閉合功能。（2）冷感覺刺激，用冰水棉棒長時間大范圍地觸碰前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌后部，左右相同位置交替，每日2次，每次10 min。（3）舌頭運動訓練，囑患者舌頭遵護士指令向各個方向運動，同時使用壓舌板給予阻力。（4）聲帶訓練，患者反復咳嗽，深憋氣后大聲用力發(fā)音。（5）吸吮及咀嚼動作訓練，囑患者做空吸吮和空咀嚼動作，鍛煉口咽部肌肉的協(xié)調性[10]。

1.4 觀察指標 比較干預組患者入組時及入組第2、第4、第6、第8周時的誤吸風險評分和高危患者例數，比較兩組患者入院60 d內誤吸發(fā)生率。誤吸為患者在進食、飲水或鼻飼時出現(xiàn)嗆咳癥狀，在24～48 h出現(xiàn)發(fā)熱、痰量增加、肺部啰音或胸部影像學證實出現(xiàn)新的感染病灶，所有數據通過查閱患者病程和護理記錄等獲得。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0處理數據，誤吸發(fā)生率和高危患者例數的比較采用χ2檢驗，誤吸風險評分的比較采用F分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 護理院患者誤吸風險評估表

2 結果

2.1 干預組患者入院60 d內誤吸風險評估表評分情況變化見表2

表2 干預組患者入院60 d內誤吸風險評估表評分情況比較（n=178）

由表2可見，干預組患者在入組時及入組后每2周1次的評價中，誤吸風險評分和高危患者比例差異無統(tǒng)計學意義，說明患者觀察期內發(fā)生誤吸的風險一直持續(xù)存在，護理干預不能減少入住老年護理院患者發(fā)生誤吸的客觀風險因素。

2.2 兩組患者入院60d內誤吸發(fā)生率的比較見表3

表3 兩組患者入院60 d內誤吸發(fā)生率的比較（例，%）

表3可見，干預組誤吸發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

本研究顯示通過對入住護理院患者實施自擬誤吸危險因素評估表，完善了護理安全預警系統(tǒng)，增強了護理人員的防范意識。護理院內入住患者多為各種疾病終末期的患者，病情多不可避免地在逐漸惡化，使用風險評估表使護理人員前瞻性地評估了高風險患者潛在的危險，及時采取防范措施，增強護理人員的防范意識；在高危患者中，通過實施針對性措施，使患者在入住期間發(fā)生誤吸的概率明顯下降。胃管留置在老年護理院中比較常見，鼻飼是腸內營養(yǎng)的重要手段與途徑，但鼻飼管可以引起環(huán)狀括約肌損傷，特別是胃排空不佳者，可以引起反流、胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生，其中反流誤吸是發(fā)生吸入性肺炎最常見的原因。對胃管留置患者，有研究證實，持續(xù)鼻飼泵入法在減少誤吸發(fā)生方面優(yōu)于間歇鼻飼法[11]。據此，我院對鼻飼患者采用改良置管后每日6餐法，減少鼻飼患者單次鼻飼胃內容物容量，控制單次鼻飼流質在150 mL以內，鼻飼前抽吸胃內容物觀察有無殘留食物等，有助于預防誤吸的發(fā)生。有研究證實吞咽訓練對腦卒中后并發(fā)的吞咽障礙患者具有良好療效[12]，筆者觀察到通過對高危患者行針對性的吞咽功能恢復性指導訓練，部分患者（尤其是腦卒中后遺癥患者）的吞咽功能能得到一定程度的康復，減少了誤吸發(fā)生的危險。通過對患者使用誤吸風險評估表進行評估，有利于護理人員更好地對誤吸的風險進行全面評估，增強患者、家屬、護工及護士的防范意識，能減少潛在的因突發(fā)誤吸甚至窒息導致不良后果而帶來的醫(yī)療風險和醫(yī)患糾紛[2]，故通過對高?；颊哌M行相應的護理干預，使用系統(tǒng)的康復訓練措施，能有效降低誤吸的發(fā)生率。

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