根據(jù)多發(fā)傷急救患者修正創(chuàng)傷記分制定護(hù)理程序的效果觀察

顧玉慧，顧艷葒，沈雁波

（江蘇南通大學(xué)附屬醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226001）

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，單純傷創(chuàng)傷患者的比例下降，多發(fā)傷和復(fù)合傷的比例顯著增加，據(jù)WHO預(yù)計(jì)到2020年創(chuàng)傷將成為第二大常見(jiàn)致殘和致死的原因[1]。嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)生率及死亡率、傷殘率居高不下,已成為一個(gè)重要的健康和社會(huì)問(wèn)題[2]。在我國(guó)，2002年以來(lái)每年創(chuàng)傷死亡人數(shù)高達(dá)70萬(wàn)，傷者有數(shù)百萬(wàn)，創(chuàng)傷死亡已成為我國(guó)第5位死因[3]。在多發(fā)傷急救過(guò)程中，如何準(zhǔn)確判斷患者傷情，縮短搶救有效時(shí)間，提高搶救成功率成為當(dāng)今急救關(guān)注的問(wèn)題。修正創(chuàng)傷記分(revised trauma score，RTS)是創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分，在創(chuàng)傷記分（trauma score，TS）的基礎(chǔ)上，去除觀察誤差較大的毛細(xì)血管再充盈和呼吸幅度兩參數(shù)[4]，只采用了經(jīng)權(quán)重處理的收縮壓、呼吸頻率和意識(shí)狀態(tài)3項(xiàng)指標(biāo)作為評(píng)分參數(shù)，3項(xiàng)值相加為修正的創(chuàng)傷記分值[3]，根據(jù)其計(jì)算公式其有效值范圍0～8分，分值越小生理紊亂越嚴(yán)重[4]。我院在臨床救護(hù)工作中，對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷應(yīng)用修正創(chuàng)傷記分方法，啟用適合急救護(hù)理人員的急救護(hù)理程序，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年10月—2012年5月在我院急診搶救室救治的嚴(yán)重多發(fā)傷患者109例，其中男76例，女33例，年齡14～75歲，受傷來(lái)院就診時(shí)間20 min至3 h，采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組52例和對(duì)照組57例。觀察組男36例，女16 例，年齡（40.1±17.2）歲，修正創(chuàng)傷記分（7.1±0.8）分；對(duì)照組男 40 例，女 17 例，年齡（39.6±16.5）歲，修正創(chuàng)傷記分（6.9±0.9）分。兩組患者年齡、性別、修正創(chuàng)傷記分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重創(chuàng)傷在搶救室死亡者，來(lái)診時(shí)需心肺復(fù)蘇者,特重型顱腦損傷,既往合并有嚴(yán)重心肺腦腎疾病。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)的創(chuàng)傷患者急救護(hù)理程序，包括：（1）生命體征的監(jiān)測(cè)；（2）報(bào)告醫(yī)生；（3）遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通道；（4）遵醫(yī)囑處置或術(shù)前準(zhǔn)備；（5）記特護(hù)記錄、報(bào)告病情；（6）外出檢查，回室等待結(jié)果；（7）明確診斷后護(hù)送入院或入手術(shù)室。

1.2.2 觀察組 研究者在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上初步制定急救護(hù)理程序,然后經(jīng)過(guò)相關(guān)醫(yī)療護(hù)理專家反復(fù)論證確定，具體方法如下：（1）生命體征的監(jiān)測(cè)，即監(jiān)護(hù)呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度；（2）迅速收集相關(guān)生理資料,按Champion HR[4]的公式計(jì)算修正創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）=0.9368GCScv+0.7326 sBPcv+0.2908RRcv（GCScv=格拉斯哥評(píng)分編碼值，sBPcv=收縮壓編碼值，RRcv=呼吸頻率編碼值），分值0～8分，分值越低代表病情越重；（3）報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)評(píng)分結(jié)果采取不同的急救護(hù)理程序：修正創(chuàng)傷記分≥6分者采用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧；建立靜脈通道采集血標(biāo)本并液體復(fù)蘇；創(chuàng)傷部位根據(jù)情況進(jìn)行止血包扎等處理；配合胸腔、腹腔診斷穿刺及術(shù)前準(zhǔn)備；動(dòng)態(tài)觀察生命體征，每30 s記錄1次，并及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生；安排專人護(hù)送進(jìn)行CT、攝片輔助檢查，回室等待結(jié)果；明確診斷后護(hù)送入院或入手術(shù)室。修正創(chuàng)傷記分＜6分者進(jìn)行呼吸支持，即清理呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通、吸氧、頸托固定頸椎、口咽通氣管打開(kāi)氣道或氣管插管；循環(huán)支持，建立2～3條靜脈通道采集血標(biāo)本，做好交叉配血輸血準(zhǔn)備，進(jìn)行延遲性液體復(fù)蘇；保暖、導(dǎo)尿、創(chuàng)傷部位根據(jù)情況進(jìn)行清創(chuàng)、止血、包扎等處理；進(jìn)行CT或床邊B超等輔助檢查，通過(guò)醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)PACS系統(tǒng)查詢影像結(jié)果;配合胸腔、腹腔等診斷穿刺及術(shù)前準(zhǔn)備;動(dòng)態(tài)觀察生命體征、動(dòng)脈血?dú)夥治?記錄患者出入量,并及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生；評(píng)估病情,行損傷控制手術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性救治；收入監(jiān)護(hù)病房，待病情穩(wěn)定進(jìn)行擇期、確定性手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者有效搶救時(shí)間、搶救成功率和住院時(shí)間。有效搶救時(shí)間：即來(lái)診至術(shù)前準(zhǔn)備完畢或住院準(zhǔn)備完畢時(shí)間；搶救成功率：即出搶救室時(shí)病情穩(wěn)定人數(shù)占每組研究對(duì)象總?cè)藬?shù)的比值；住院時(shí)間：即安全送達(dá)病區(qū)至出院準(zhǔn)備完畢時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的資料錄入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，采用Stata 7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)及百分率進(jìn)行資料數(shù)據(jù)的描述，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組存活50例，對(duì)照組存活48例，搶救成功率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.2267，P=0.6340），觀察組急診搶救室的搶救時(shí)間和住院時(shí)間均較短，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者搶救時(shí)間和住院時(shí)間的比較（±S）

表1 兩組患者搶救時(shí)間和住院時(shí)間的比較（±S）

組別 n 搶救時(shí)間（min） n 住院時(shí)間（d）觀察組 52 46.5±8.3 50 26.5± 9.7對(duì)照組 57 54.4±11.5 48 36.6±13.1 t 4.0780 4.3497 P 0.0001 0.0000

3 討論

3.1 根據(jù)多發(fā)傷急救患者修正創(chuàng)傷記分制定護(hù)理程序能縮短患者搶救時(shí)間和住院時(shí)間 多發(fā)傷患者傷情復(fù)雜多變,診斷難度大,緊急度及重癥度高，如何快速分類病患，縮短搶救時(shí)間，為多發(fā)傷病患贏得寶貴的搶救黃金時(shí)間，成為當(dāng)今創(chuàng)傷研究的熱點(diǎn)[5]。目前多發(fā)傷急救護(hù)理中，接診護(hù)士常通過(guò)簡(jiǎn)捷地看、摸、聽(tīng)，即看面色、意識(shí)、傷口位置，摸脈搏、四肢皮膚，聽(tīng)血壓及受傷經(jīng)過(guò)，初步判斷病情的緊急、危重情況[6]，但按照這樣的分類方法常會(huì)帶來(lái)偏差，甚至延誤患者病情[7]。目前國(guó)內(nèi)外多主張?jiān)诩本戎胁捎貌煌脑u(píng)分方法將患者按照病情輕重進(jìn)行分類，以便于急診科醫(yī)護(hù)人員盡早掌握患者傷情、調(diào)配資源,盡快完成有效救治措施[8],以期縮短搶救時(shí)間,提高患者生存率。其中，院內(nèi)評(píng)分簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分級(jí)法 （Abbreviated Injury Scale，AIS）和損傷嚴(yán)重度評(píng)分（Injury Severity Score,ISS）使用較多，但其評(píng)分的分值需將全身分解為不同的區(qū)域，規(guī)定每一器官的每種損傷1個(gè)編碼和分值加以計(jì)算[9]，計(jì)算復(fù)雜，需借助一定的計(jì)算軟件才可完成，無(wú)法適應(yīng)急診室急救的需要。而修正創(chuàng)傷記分方法是臨床常用的一種創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，其分值是由GCS評(píng)分、收縮壓和呼吸3個(gè)方面取值,分別乘以各自的系統(tǒng)加權(quán)獲得,各參數(shù)采集容易。急診護(hù)士通過(guò)對(duì)來(lái)診的多發(fā)傷患者進(jìn)行修正創(chuàng)傷記分，啟用修正創(chuàng)傷記分急救護(hù)理程序，使急救護(hù)理工作系統(tǒng)化[10]，減少了急救中間環(huán)節(jié)時(shí)間，能在“黃金時(shí)間”內(nèi)迅速準(zhǔn)確地評(píng)估傷情，及時(shí)實(shí)施急救護(hù)理，從簡(jiǎn)單的完成任務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)患者進(jìn)行全方位、全過(guò)程護(hù)理,真正實(shí)現(xiàn)了急診救治的無(wú)縫隙鏈接,提高搶救成功率。同時(shí)，啟用修正創(chuàng)傷記分急救護(hù)理程序，避免了護(hù)士機(jī)械性地等待執(zhí)行醫(yī)囑的弊端，護(hù)理工作由原來(lái)的被動(dòng)而轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)地預(yù)見(jiàn)性護(hù)理和搶救操作。本研究中，觀察組的患者在急診搶救過(guò)程中，根據(jù)第一時(shí)間測(cè)算出的修正創(chuàng)傷記分準(zhǔn)確地判斷傷情，并采用相應(yīng)的急救護(hù)理程序進(jìn)行救治，使各項(xiàng)操作快速、準(zhǔn)確、有預(yù)見(jiàn)性的進(jìn)行,搶救工作環(huán)環(huán)相扣，疾病隱患能得到及時(shí)解除或有效控制，從而較對(duì)照組明顯縮短搶救時(shí)間，其住院時(shí)間也相應(yīng)減少。兩組患者的修正創(chuàng)傷記分無(wú)差別，但分值相對(duì)較高，提示患者病情相對(duì)較輕，這可能是搶救成功率無(wú)差別的原因。

3.2 根據(jù)多發(fā)傷急救患者修正創(chuàng)傷記分制定護(hù)理程序?qū)嵤┳o(hù)理干預(yù)時(shí)需注重細(xì)節(jié)管理 根據(jù)多發(fā)傷急救患者修正創(chuàng)傷記分制定護(hù)理程序?qū)嵤尵冗^(guò)程的同時(shí)加強(qiáng)每個(gè)環(huán)節(jié)管理，使之環(huán)環(huán)相扣。（1）呼吸支持是急診搶救的重中之重，保持呼吸道通暢是急救過(guò)程中最基礎(chǔ)、最主要的措施，本研究中結(jié)合評(píng)分進(jìn)行相應(yīng)預(yù)見(jiàn)性的呼吸支持，如清理呼吸道、吸氧、頸托、口咽通氣、氣管插管等，保證急重癥患者的呼吸功能。（2）有效的循環(huán)是搶救成功關(guān)鍵之一，創(chuàng)傷患者“血管資源”十分寶貴，在成功建立靜脈通道后，護(hù)士即預(yù)見(jiàn)性采集血型、血常規(guī)等血標(biāo)本。為避免可能對(duì)身體內(nèi)環(huán)境的干擾[11]，科學(xué)合理地安排輸液的速度、量和順序并密切監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整。（3）多發(fā)傷患者常全身置有多根管道，如氣管插管、胸腔閉式引流管等，是支持生命的重要舉措，也是醫(yī)師準(zhǔn)確診斷、完善救護(hù)措施依據(jù)。重視導(dǎo)管護(hù)理，妥善固定、標(biāo)識(shí)醒目，密切觀察引流液的量，速度和性狀。（4）嚴(yán)重多發(fā)傷患者較常見(jiàn)急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、DIC及多臟器功能障礙等并發(fā)癥，而且死亡率極高[12]。因此，密切監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)評(píng)估在多發(fā)傷急救護(hù)理中起到舉足輕重的作用，必須動(dòng)態(tài)觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種病情變化，以減少并發(fā)癥發(fā)生。（5）急性創(chuàng)傷給患者所造成的心理痛苦也干擾著對(duì)創(chuàng)傷的診斷及治療。除昏迷者外，患者都會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理恐懼，根據(jù)對(duì)患者的個(gè)性特征、生活習(xí)性、社會(huì)交往等影響心理反應(yīng)的危險(xiǎn)因素[13]的評(píng)估，積極做好心理護(hù)理。如保持安靜搶救環(huán)境，報(bào)警鈴調(diào)在能聽(tīng)到的最小分貝，醫(yī)護(hù)的交流遵循保護(hù)性原則等給患者以寬慰和信心。

3.3 根據(jù)多發(fā)傷急救患者修正創(chuàng)傷記分制定護(hù)理程序指導(dǎo)急救護(hù)理的注意事項(xiàng) 由于修正創(chuàng)傷評(píng)分結(jié)果需要結(jié)合各數(shù)據(jù)的權(quán)重值進(jìn)行計(jì)算，故要求護(hù)士在進(jìn)行創(chuàng)傷評(píng)分的同時(shí)實(shí)施生命支持的處置，以免錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。多發(fā)傷患者多為車禍、高空墜落、擠壓等臨床急癥，發(fā)生突然，還涉及到賠償、責(zé)任、保險(xiǎn)等法律方面責(zé)任，因此急救護(hù)士要提高在急救護(hù)理中法律意識(shí)。嚴(yán)重多發(fā)傷的患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中隨時(shí)可發(fā)生病情突變，根據(jù)評(píng)分結(jié)果優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范，安排醫(yī)護(hù)工一體化協(xié)同護(hù)送，同時(shí)做好轉(zhuǎn)運(yùn)前、中、后的病情評(píng)估、病情觀察和應(yīng)急的準(zhǔn)備。重視護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，強(qiáng)調(diào)護(hù)理文件記錄的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、動(dòng)態(tài)性，患者入搶救室、病情變化、會(huì)診、外出檢查、特殊用藥等關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)及修正創(chuàng)傷評(píng)分的計(jì)算數(shù)值與醫(yī)療記錄保持一致，禁止涂改，保持其原始性。

現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)知識(shí)更新非常迅速，創(chuàng)傷患者病情變化無(wú)常，應(yīng)用修正創(chuàng)傷記分指導(dǎo)急救護(hù)理是通過(guò)科學(xué)簡(jiǎn)便的手段提高護(hù)士識(shí)別危重多發(fā)傷病患的能力。通過(guò)主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估管理，按流程實(shí)施穩(wěn)健有序的救治，縮短了創(chuàng)傷患者在急診科的有效搶救時(shí)間，使急救管理規(guī)范化，為多發(fā)傷病患贏得搶救的“黃金時(shí)間”。

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