慢性腎臟疾病自我管理行為量表應(yīng)用效果分析

官 計(jì) ，龍 霖 ，張 捷 ，張春霞 ，張和平 ，伍 英

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院 四川 南充 637000）

慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease,CKD）是當(dāng)前發(fā)病率極高，嚴(yán)重威脅人類身體健康和生命安全的慢性疾病[1]。該病為終生性疾病，目前尚無達(dá)成痊愈的治療方法，但隨著近年來不斷更新和進(jìn)步的醫(yī)學(xué)理論觀點(diǎn)，眾多醫(yī)學(xué)專家和臨床醫(yī)師均明確指出，由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者構(gòu)建自我行為管理的意識(shí)和能力，使其提高自我效能感，主動(dòng)參與和配合治療，自覺調(diào)整生活方式，達(dá)成控制病情進(jìn)一步發(fā)展的過程應(yīng)該成為CKD整體治療的核心模式[2]。我國自上世紀(jì)90年代開始CKD患者自我行為管理項(xiàng)目的探索，在此過程中，CKD自我管理行為量表的應(yīng)用發(fā)揮了重要作用，一方面使患者可以便捷的執(zhí)行自我行為管理項(xiàng)目并驗(yàn)證效果，另一方面，也使醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)能更全面的了解患者自我行為管理的進(jìn)程和不足，及時(shí)進(jìn)行針對性指導(dǎo)和改善。但本課題組在前期調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的量表均為自行設(shè)計(jì)，且均針對于CKD終末期，不僅局限性較大，還存在專業(yè)性過強(qiáng),條目繁冗、重復(fù)等問題,對早期CKD患者，老年、低文化層次、自律性差的患者適用性不強(qiáng)。為此，本課題組以本院研制的CKD自我管理行為量表為藍(lán)本進(jìn)行改編，通過Delphi法對量表的科學(xué)性、實(shí)用性進(jìn)行了理論層面的權(quán)威驗(yàn)證，并以此次臨床實(shí)驗(yàn)對量表實(shí)際應(yīng)用效果進(jìn)行實(shí)踐性證實(shí)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2012年12月在我院腎臟科住院治療后出院的患者300例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察A組、觀察B組各100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國K／DOQI臨床指南CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3]；（2）具有一定閱讀和理解能力，可以用語言進(jìn)行溝通者；（3）對本實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮统绦蛄私?，自愿參加本次?shí)驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患精神性疾患、老年癡呆癥、意識(shí)不清以及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；（2）年齡未滿18周歲者；（3）已進(jìn)行透析或腎移植者。各組病例基本情況見表1，經(jīng)比較，3組病例在性別、年齡、文化程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 3組慢性腎臟疾病患者基本情況比較

1.2 研究方法 本研究周期為6個(gè)月，對照組在出院前由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一實(shí)施以下常規(guī)健康教育：患者出院前發(fā)放本院編制的CKD健康教育手冊，內(nèi)容包括疾病知識(shí)；飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣注意事項(xiàng)和禁忌；復(fù)診和持續(xù)治療；居家護(hù)理措施；心理干預(yù)；病情觀察；病情咨詢方式等。由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)講解患者治療依從性及自我行為管理的重要性，并就資料進(jìn)行答疑。告知患者和家屬隨訪方案、目的、內(nèi)容，以取得配合。出院后每周電話隨訪1次，每個(gè)月家訪1次。在此基礎(chǔ)上，觀察A組病例發(fā)放我院原自行研制的CKD自我管理行為量表。該量表含3個(gè)維度：（1）日常生活行為管理（50個(gè)條目）；（2）治療行為管理（22個(gè)條目）；（3）心理行為管理（28 個(gè)條目），共計(jì) 100個(gè)條目。經(jīng)檢測,該量表信度為0.66，重測信度為0.70，經(jīng)本省5位腎病科專家對內(nèi)容進(jìn)行評估，內(nèi)容效度達(dá)0.810，結(jié)構(gòu)效度一般偏下。觀察B組病例在對照組基礎(chǔ)上發(fā)放經(jīng)改進(jìn)的CKD自我管理行為量表（見表2）。該量表由全國區(qū)域內(nèi)篩選的，經(jīng)檢驗(yàn)權(quán)威系數(shù)達(dá)0.931的28位CKD防控專家,健康教育專家,護(hù)理學(xué)腎臟疾病方向?qū)＜?公共衛(wèi)生預(yù)防專家,管理學(xué)專家采用Delphi法確定條目內(nèi)容。經(jīng)檢測,該量表信度為0.912，重測信度為0.863，內(nèi)容效度為0.954，結(jié)構(gòu)效度良好。出院前分別對2組患者講解CKD自我管理行為量表的使用方法，對各項(xiàng)條目的內(nèi)容進(jìn)行講解。觀察A組患者按原量表所列條目每天進(jìn)行自我管理，在每天全部完成、未全部完成2項(xiàng)中選擇打勾確認(rèn)；觀察B組每天在量表每個(gè)條目后所列的好、較好、一般、較差、差等5項(xiàng)中選擇最適合自己行為的項(xiàng)目中打勾。

表2 改進(jìn)后的慢性腎臟疾病自我管理行為量表

1.3 觀察和評估指標(biāo)

1.3.1 由責(zé)任護(hù)士以焦慮自評量表 （Self－Rating Anxiety Scale SAS） 進(jìn)行出院日、出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月末的焦慮程度判定[4]。評判標(biāo)準(zhǔn)：輕度焦慮：50～59 分；中度焦慮：60～69 分；重度焦慮：＞70分。

1.3.2 由責(zé)任護(hù)士以生活質(zhì)量評價(jià)量表（Short Form 36 Questionnaire，SF－36） 進(jìn)行出院日、出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月末的生活質(zhì)量滿意度判定[5]。該量表共36題，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、精力、社會(huì)功能、精神健康、總體健康8個(gè)領(lǐng)域及1項(xiàng)健康指標(biāo)：健康變化。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：各領(lǐng)域分?jǐn)?shù)取值范圍在0～100，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.3 以自我護(hù)理能力測定量表評估3組病例的自我管理水平[6]。評估時(shí)間為第6個(gè)月末。該量表是由Kearny等根據(jù)Orem自我護(hù)理理論設(shè)計(jì)的自我護(hù)理能力測量表[7]。經(jīng)驗(yàn)證，量表結(jié)果效度指數(shù)為1.0，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.86～0.92， 重測信度為 0.91，包括自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念和健康知識(shí)水平43個(gè)條目，采用5級評價(jià)法，4分為非常像我，3分為有一些像我，2分為沒有意見，1分為有一些不像我，0分為非常不像我；總分172分，根據(jù)量表總分值和各項(xiàng)目分值分為3個(gè)自護(hù)水平：高水平（分值＞總分值 66%）、中等水平（分值=總分值 33%～66%）、低水平（分值＜總分值 33%）得分越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究采用SPSS 18.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±S）表示，采取重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料間用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組慢性腎臟疾病患者自我管理水平比較 結(jié)果顯示，3組患者自我管理各項(xiàng)目得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察B組自我管理各項(xiàng)目得分均高于觀察A組、對照組，見表3。

表3 3組患者自我管理水平比較

2.2 3組慢性腎臟疾病患者焦慮程度比較 經(jīng)重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：出院日組間差異無顯著性（F=0.424，P=0.655）。出院1個(gè)月組間差異具有顯著性（F=6.190，P=0.002），觀察B組顯著低于對照組及觀察A組。出院3個(gè)月組間差異具有顯著性（F=186.669，P=0.000），觀察B組顯著低于對照組及觀察A組。出院6個(gè)月組間差異具有顯著性（F=304.775，P=0.000），觀察B組顯著低于觀察A組，而觀察A組又顯著低于對照組。

對照組不同時(shí)期差異具有顯著性 （F=150.182，P=0.000），出院6個(gè)月顯著高于出院3個(gè)月，出院3個(gè)月又顯著高于出院1個(gè)月和出院日。觀察A組不同時(shí)期差異具有顯著性（F=48.642，P=0.000），出院6個(gè)月高于出院3個(gè)月，出院3個(gè)月又顯著高于出院1個(gè)月和出院日。觀察B組不同時(shí)期差異具有顯著性（F=28.296，P=0.000），出院 6 個(gè)月與出院 3 個(gè)月沒有顯著差異，但顯著低于出院1個(gè)月和出院日。

進(jìn)一步分析不同護(hù)理干預(yù)方法和不同時(shí)期的交互作用，發(fā)現(xiàn)：不同護(hù)理干預(yù)方法與不同時(shí)期之間有交互作用（F=35.348，P=0.000），提示隨著時(shí)間的增加，測量值變化趨勢不同。見表3。

表4 不同時(shí)間點(diǎn)3組慢性腎臟疾病患者焦慮程度比較（±S，分）

表4 不同時(shí)間點(diǎn)3組慢性腎臟疾病患者焦慮程度比較（±S，分）

注：與對照組比較，*為 P＜0.05，**為 P＜0.01；觀察 B 組與觀察 A 組比較，#為 P＜0.05，##為 P＜0.01。 與出院日比較，a為 P＜0.05；與出院 1 個(gè)月比較，b為 P＜0.05；與出院 3 個(gè)月比較，c為 P＜0.05。

時(shí)間 對照組（n=100） 觀察A組（n=100） 觀察B組（n=100） F P出院日 61.25±9.04 60.77±11.02 59.86±12.23 0.424 0.655出院 1 個(gè)月 62.08±10.25 62.59±13.68 57.37±10.45*# 6.190 0.002出院 3 個(gè)月 75.69±9.59ab 73.66±12.10ab 50.71±8.42**##ab 186.699 0.000出院 6 個(gè)月 88.83±13.22#abc 79.61±14.53*abc 49.46±5.61**##ab 304.775 0.000 F 150.182 48.642 28.296 35.348 0.000 P 0.000 0.000 0.000

2.3 3組慢性腎臟疾病患者生活質(zhì)量滿意度比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：出院日組間差異無顯著性（F=0.960，P=0.384）。出院1個(gè)月組間差異無顯著性（F=1.176，P=0.310）。出院3個(gè)月組間差異具有顯著性（F=29.812，P=0.000），觀察 B 組顯著高于對照組及觀察A組。出院6個(gè)月組間差異具有顯著性（F=441.930，P=0.000）， 觀察 B組顯著高于觀察 A組，而觀察A組又顯著高于對照組。

對照組不同時(shí)期差異具有顯著性 （F=180.575，P=0.000），出院6個(gè)月顯著低于出院3個(gè)月，出院3個(gè)月又顯著低于出院1個(gè)月，而出院1個(gè)月則顯著高于出院日。觀察A組不同時(shí)期差異具有顯著性（F=69.848，P=0.000），出院 6個(gè)月低于出院 3個(gè)月，出院3個(gè)月又低于出院1個(gè)月，而出院1個(gè)月則顯著高于出院日。觀察B組不同時(shí)期差異具有顯著性（F=88.854，P=0.000），出院 6個(gè)月高于出院 3個(gè)月，出院3個(gè)月與出院1個(gè)月沒有顯著差異，但出院3個(gè)月與出院1個(gè)月顯著高于出院日。

進(jìn)一步分析不同護(hù)理干預(yù)方法和不同時(shí)期的交互作用，發(fā)現(xiàn)：不同護(hù)理干預(yù)方法與不同時(shí)期之間有交互作用（F=23.786，P=0.000），提示不同護(hù)理干預(yù)方法隨時(shí)間的增加，測量值變化趨勢不同。見表4。

表5 不同時(shí)間點(diǎn)3組慢性腎臟疾病患者生活質(zhì)量滿意度比較（±S，分）

表5 不同時(shí)間點(diǎn)3組慢性腎臟疾病患者生活質(zhì)量滿意度比較（±S，分）

注：與對照組比較，* 為 P＜0.05，** 為 P＜0.01；觀察 B 組與觀察 A 組比較，#為 P＜0.05，##為 P＜0.01。 與出院日比較，a為 P＜0.05；與出院 1 個(gè)月比較，b為 P＜0.05；與出院 3 個(gè)月比較，c為 P＜0.05。

時(shí)間 對照組（n=100） 觀察A組（n=100） 觀察B組（n=100） F P出院日 51.57±6.56 52.01±5.34 50.77±7.21 0.960 0.384出院 1 個(gè)月 64.26±9.89a 65.44±10.27a 63.17±11.20a 1.176 0.310出院 3 個(gè)月 58.17±7.66ab 59.98±8.72ab 67.63±10.91*#a 29.812 0.000出院 6 個(gè)月 41.09±4.28abc 52.37±5.46*abc 74.26±12.04**##abc 441.930 0.000 F 180.575 69.848 88.854 23.786 0.000 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 改進(jìn)后C KD自我管理行為量表明顯提高了C KD患者自我管理水平 自我行為管理模式目前被認(rèn)為是CKD患者防控病情發(fā)展的重要手段，在此過程中，患者作為主體參與治療過程，自我管理行為量表則成為其執(zhí)行管理、驗(yàn)證管理效果的重要工具，本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察B組各項(xiàng)管理水平均處于最高水平，觀察A組處于中等水平，而對照組則處于低水平，這首先說明量表的使用對提高CKD患者自我管理行為具有重要作用[8]。其次，說明修改量表必須具有實(shí)用性和科學(xué)性，才能發(fā)揮更好的作用。本研究在改進(jìn)量表時(shí)，是以行為學(xué)理論為基礎(chǔ)，首先將原量表3個(gè)維度中涉及行為的條目進(jìn)行整合，剔除重復(fù)和與CKD無關(guān)的條目，分為治療、運(yùn)動(dòng)、飲食、情緒4個(gè)行為條目，使患者可以便捷、清晰地對日常行為進(jìn)行管理，具有良好的貫穿性；其次將常規(guī)健康教育內(nèi)容強(qiáng)化工作分為2個(gè)部分：疾病認(rèn)知管理、健康狀態(tài)管理，使患者可以分類進(jìn)行知識(shí)的提高和記憶，有助于患者選擇性的提高知識(shí)的不足，加快患者自我防范意識(shí)和能力的構(gòu)建。此外，在量表中我們還增加了自我行為管理效果評價(jià)管理，使患者對管理效果一目了然，直接強(qiáng)化其戰(zhàn)勝疾病的自信心。最后，本量表在自我效能感理論指導(dǎo)下設(shè)定對患者思想意識(shí)的管理，從根本上解決患者治療依從性及消極心態(tài)，從而體現(xiàn)量表的激發(fā)效能。可以說，改進(jìn)后的量表在條目設(shè)定上更具有普遍意義的實(shí)用性和可操作性;可以支持患者對自我行為管理效果進(jìn)行驗(yàn)證;激發(fā)患者主動(dòng)實(shí)施自我行為管理的主動(dòng)性。因此，這一量表更適合患者使用。此外，這一量表改進(jìn)了患者自我評價(jià)體系，將原量表每天較為模糊的自評方式修改為對每個(gè)條目的明確自評，起到了以下幾點(diǎn)作用：（1）使患者能更好地自我督促完成每個(gè)條目；（2）可以使患者對每天的自我管理行為進(jìn)行細(xì)致的審視和回顧；找出不足和問題所在;（3）使護(hù)士的隨訪指導(dǎo)具有更為清晰的方向,能更好的完善患者實(shí)施我管理的行為。

3.2 改進(jìn)后C KD自我管理行為量表可改善C KD患者居家治療過程中的負(fù)性心態(tài) 相關(guān)研究指出[9]，CKD患者需要終生治療，且癥狀繁冗，對患者生活影響較大，大多數(shù)患者因此極易在治療過程中產(chǎn)生不同的心理障礙，甚至引發(fā)心理疾病，嚴(yán)重影響患者的治療效果。因此，有效控制CKD患者的負(fù)性心理反應(yīng)具有重要的臨床意義。目前，國內(nèi)對于自我行為管理量表在這一方面的作用尚無明確的定論，但本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察A組、觀察B組、對照組在出院日均存在輕中度焦慮狀態(tài)，與韓雪等[10]研究結(jié)論相似。在出院后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，觀察B組的焦慮狀態(tài)開始有所下降，觀察A組和對照組卻開始升高，至第6個(gè)月，觀察B組的焦慮狀態(tài)出現(xiàn)大幅度好轉(zhuǎn)，進(jìn)入正常值范圍內(nèi)，而觀察A組和對照組則提高至重度，且出現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此，我們分析認(rèn)為，使用量表對防控CKD患者負(fù)性心理具有一定作用，而科學(xué)性較強(qiáng)的量表由于使用方便，患者可自我掌控管理效果，勢必會(huì)提高其戰(zhàn)勝疾病的信心，對治療前景充滿希望，而這一心態(tài)的產(chǎn)生則較好的扭轉(zhuǎn)了其最初因疾病產(chǎn)生的負(fù)性心態(tài)。反之，患者則無法對治療產(chǎn)生更多的自信，如果加上自我管理的不到位，引發(fā)癥狀復(fù)發(fā)，則會(huì)加重其心態(tài)異常狀態(tài)。

3.3 改進(jìn)后C KD自我管理行為量表可長足提升C KD患者的生活質(zhì)量滿意度 單巖等[11]研究指出，多數(shù)CKD患者生活質(zhì)量處于中低水平且低于一般人群。而導(dǎo)致這一問題存在的影響因素極為復(fù)雜，包括生理因素、社會(huì)因素、主觀因素等。相關(guān)研究認(rèn)為[12]，自我行為管理與社會(huì)支持、家庭支持等呈正相關(guān)，也就是說，社會(huì)支持、家庭功能等可以提高患者自我管理效果，而良好的自我行為管理也可改善社會(huì)支持、家庭支持等，使患者生活在一個(gè)和諧友愛的氛圍之中。本研究數(shù)據(jù)顯示，出院1個(gè)月，3組病例對生活質(zhì)量的滿意度相似。第3個(gè)月、6個(gè)月，觀察A組、對照組開始逐漸下降，其中對照組下降更為明顯；而觀察B組卻保持了持續(xù)上升的態(tài)勢，這與于萍[13]的研究結(jié)果保持了一致，說明量表的使用，尤其是具有普適性的量表使用提高了患者自我行為管理的效果，也直接改善了患者的生活質(zhì)量。

從上述數(shù)據(jù)可以分析出，有無自我管理行為量表參與患者的自我行為管理過程以及自我管理行為量表項(xiàng)目完成的優(yōu)劣是保證CKD患者疾病預(yù)后、生活品質(zhì)提升、心理狀態(tài)改善的重要手段，而自我管理行為量表的實(shí)用性、簡潔性、合理性、科學(xué)性又是患者能堅(jiān)持正確使用量表的前提。

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