肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因及防治分析

何林海

云南省西雙版納州人民醫(yī)院外一科，云南西雙版納 666100

肝膽外科手術(shù)作為普外科手術(shù)中較為常見的一種，其在手術(shù)過程中，會依照人體解剖學(xué)規(guī)律對患者膽道結(jié)構(gòu)系統(tǒng)進(jìn)行切口、引流、縫合等受手術(shù)操作，而在行上述操作的過程中，若不注意和采取相關(guān)保護(hù)措施，很容易對膽道、膽管造成額外損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膽汁滲漏，同時(shí)膽管愈合較差，會引發(fā)膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。膽漏作為一種嚴(yán)重肝膽手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，若不及時(shí)給予治療、引流等處理，很容易引發(fā)腸間炎、盆腔炎、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，這會延緩患者的康復(fù)進(jìn)程，增加患者痛苦，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，不利于患者病癥的改善[2]。臨床上，導(dǎo)致肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因很多，因此針對引發(fā)膽漏的相關(guān)因素，及時(shí)給予預(yù)防，對降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，提升手術(shù)治療效果有著積極的意義。本文通過對我院最近兩年內(nèi)接受肝膽外科手術(shù)治療后出現(xiàn)膽漏的患者42例臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)了相關(guān)的防治措施，現(xiàn)整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2010年6月—2013年11月在我院接受肝膽外科手術(shù)治療后發(fā)生膽漏的患者42例為研究對象，男26例，女16例；年齡 29～66歲，平均年齡（45.3±5.4）歲；所有選取對象病癥確診為肝膽手術(shù)后膽漏；血常規(guī)、病理等檢查顯示上述選取對象均存在輕重程度不一的低蛋白血癥和局限性及彌漫性腹膜炎，給予引流處理時(shí)，可觀察到大量膽汁。

1.2 膽漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后單次膽汁引流量在100 mL/d或超過該引流量，或者手術(shù)治療后連續(xù)3 d引流液中都存在膽汁[3]。

1.3 導(dǎo)致膽漏發(fā)生的原因

通過對本組42例選取對象臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致本組42例患者發(fā)生膽漏的因素主要以下幾點(diǎn)：①行肝膽外科手術(shù)時(shí)，主刀醫(yī)師在對肝膽系統(tǒng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行切開、引流、縫扎等操作時(shí)，并未做好相關(guān)的預(yù)防措施，手術(shù)操作中出現(xiàn)失誤；如本組7例患者在接受膽囊切除術(shù)治療時(shí)，醫(yī)師切除膽囊時(shí)并未預(yù)留足夠長度的膽囊管殘端，導(dǎo)致結(jié)扎線脫落或縫合不牢，引發(fā)膽汁滲漏，造成膽漏。②醫(yī)師操作時(shí)并未依照手術(shù)操作流程及相關(guān)規(guī)范進(jìn)行，如本組有6例患者在接受手術(shù)治療的過程中，醫(yī)師手術(shù)操作粗糙、經(jīng)驗(yàn)不夠，在探查膽道時(shí)形成假道，擴(kuò)張膽道時(shí)用力過大，而探條過細(xì)會對腹膜造成損傷，其在破裂后引發(fā)膽漏。③經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，由于過度信任自己的能力，在術(shù)前并未充分重視可能存在的解剖結(jié)構(gòu)變異等情況，過度追求小切口和手術(shù)速度，導(dǎo)致術(shù)野不清晰，手術(shù)操作不穩(wěn)，導(dǎo)致膽道損傷，引發(fā)膽漏；有些醫(yī)師在拔除T管時(shí)，用力不當(dāng)，對膽管或竇道造成額外創(chuàng)傷，引發(fā)膽漏。

本文42例患者，肝外手術(shù)后引發(fā)膽漏6例，行肝葉切除術(shù)后引發(fā)膽漏（肝癌患者）6例，膽囊切除、膽總管探查T管引流后引發(fā)膽漏21例，膽囊切除術(shù)后引發(fā)膽漏9例。

1.4 治療方法

對于術(shù)后發(fā)生膽漏患者，在給予相關(guān)治療和預(yù)防感染前，首先檢查引發(fā)膽漏的原因，根據(jù)檢查結(jié)果及患者病癥情況，盡量采取非手術(shù)治療[4]。42例患者中，其中36例行非手術(shù)治療，32例仍舊采取腹腔引流管引流，給予禁食護(hù)理干預(yù)，同時(shí)給予營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、抗炎等常規(guī)治療，另外4例患者拔除腹腔引流管下在B超引導(dǎo)下性穿刺置管引流，先采取負(fù)壓引流方式處理，直至引流管中膽汁量明顯變少后，再行常壓引流，同樣給予上述常規(guī)治療，引流及治療過程中，嚴(yán)密觀察患者是否存在腹膜炎癥狀；另外6例患者采取手術(shù)方式引流，術(shù)中應(yīng)保證手術(shù)操作輕柔，對疑似膽管結(jié)構(gòu)或組織給予解剖或結(jié)扎處理，術(shù)后縫合皮膚前，應(yīng)在手術(shù)創(chuàng)面放置一片潔白紗布，5～10 min后取出，觀察潔白紗布是否被染黃，若未染黃，立即縫合切口，后給予預(yù)防感染、營養(yǎng)液支持、抗炎等治療[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對兩種治療方式下患者的各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和匯總處理，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，組間率對比采取χ2檢驗(yàn)；對比以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例患者肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏患者，在接受上述非手術(shù)方式或手術(shù)方式治療后，均全部康復(fù)出院，無1例死亡，治愈率為100.0%。兩種不同方式治療膽漏患者，其康復(fù)時(shí)間并不相同；其中采取非手術(shù)方式治療36例患者中，24例患者在2周痊愈，占66.67%；10例患者在3周內(nèi)痊愈，占27.78%；2例在4周內(nèi)痊愈，占5.56%；手術(shù)治療6例患者中其中2周內(nèi)、3周內(nèi)、4周內(nèi)康復(fù)的患者人數(shù)依次為0例、2例和4例，所占比例依次為0.0%、33.33%和66.67%，兩種不同方式治療膽漏患者痊愈時(shí)間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)見下表1。

表1 兩種不同術(shù)式治療下康復(fù)時(shí)間對比[n（%）]

3 討論

本次研究選取對象共42例，其中有21例是在行膽囊切除、膽總管探查T管引流后引發(fā)的膽漏，這是造成患者膽漏最為主要的原因，其他普外手術(shù)也有一定幾率引起患者膽漏，但比例遠(yuǎn)低于行膽囊切除、膽總管探查T管引流后引發(fā)的膽漏，這與阿布力米提·阿木提等人的研究結(jié)果相符[6]。對于體質(zhì)衰弱，肝功能較差的患者，其出現(xiàn)炎癥等并發(fā)癥的幾率高，會對固定T形管道的竇道產(chǎn)生影響，影響管道的穩(wěn)定性，因此在將T形管道拔除后，很容易誘發(fā)膽漏，導(dǎo)致腹膜炎、盆腔炎、腸間炎等并發(fā)癥發(fā)生。羅瀏晗等人的研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前給患者進(jìn)行控制血糖、降低血壓治療，增加患者的手術(shù)耐受性，在術(shù)后持續(xù)給予支持治療，直至T形管拔除，這對降低膽漏發(fā)生率，預(yù)防腹膜炎等并發(fā)癥有著積極的意義[7]。

本次研究中36例患者進(jìn)行了非手術(shù)治療，另外6例采用手術(shù)方式治療，從治療結(jié)果上看，其中采取非手術(shù)方式治療36例患者中，24例患者在2周痊愈，占66.67%；10例患者在3周內(nèi)痊愈，占27.78%；2例在4周內(nèi)痊愈，占5.56%；手術(shù)治療6例患者中，其中2周內(nèi)、3周內(nèi)、4周內(nèi)康復(fù)的患者人數(shù)依次為0例、2例和4例，所占比例依次為0.0%、33.33%和66.67%，兩種不同方式治療膽漏患者痊愈時(shí)間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說明兩種治療方式對膽漏都有很好的療效。非手術(shù)治療患者有66.67%在兩周內(nèi)康復(fù)，而手術(shù)治療的患者大部分在4周左右康復(fù)，說明非手術(shù)治療的恢復(fù)效果好于手術(shù)治療，所以在查明膽漏原因后，盡量采取非手術(shù)治療，這對促進(jìn)患者康復(fù)有著積極的意義，這也與杜安平等人的研究結(jié)果一致[8]。

綜上所述，膽漏應(yīng)以預(yù)防為主，而對于已經(jīng)發(fā)生膽漏的患者，應(yīng)盡量采取非手術(shù)方式治療，有助于縮短住院時(shí)間，改善癥狀，這對改善患者預(yù)后有著明顯的現(xiàn)實(shí)意義。

[1]仵爽.肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因及防治措施[J].求醫(yī)問藥,2012,10(4):530.

[2]葉錦寒.肝膽外科手術(shù)后膽漏原因及防治的分析[J].求醫(yī)問藥,2012,10(4):267-268.

[3]詹清樹.肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因與防治分析[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(33):591-292.

[4]朱衛(wèi)文.肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因及防治探討[J].中國醫(yī)藥指南,2011,27（2）:122-123.

[5]王雄.肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因及防治分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,6（3）:1278-1279.

[6]阿布力米提·阿木提.肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因及防治分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,14（4）:64.

[7]羅瀏晗.肝膽外科手術(shù)后膽瘺的原因及防治措施分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2013,6（5）:179-180.

[8]杜安平.肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因及防治分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,29（4）:100-101.