食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)防性應(yīng)用抗生素

王 勇

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬二院，遼寧沈陽 110000

我國是個(gè)肝炎大國，由于肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）日益增加，患者由于反復(fù)的出血、腹水產(chǎn)生造成蛋白丟失和肝功能下降等原因，使患者發(fā)生感染和再出血的幾率增加[1]。根據(jù)以往的報(bào)道，肝硬化合并食管胃底靜脈曲張繼發(fā)破裂出血的患者院內(nèi)感染的發(fā)生率為20.0%，患者發(fā)生再次出血的幾率為26.68%，死亡率達(dá)到了10.67%[2]。醫(yī)院內(nèi)感染是造成肝硬化患者死亡的重要原因，因此如何預(yù)防肝硬化合并胃底食管靜脈曲張的患者首次破裂出血和再次出血，成為了近年來研究的重點(diǎn)。預(yù)防性的使用抗生素一定程度上有助于減少靜脈破裂出血的可能，并且可以減少患者感染的和再次出血的幾率，從而大大提高患者存活率[3]。對(duì)我院2012年11月—2013年5月共收治肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者120例預(yù)防性應(yīng)用抗生素的對(duì)照試驗(yàn)研究，對(duì)其進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染和再次出血的效果進(jìn)行討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年11月—2013年5月收治肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者120例，其中男67例，女53例，年齡 43～61 歲，平均（49±3.6）歲,病程 7～11 年。將患者隨機(jī)平均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)兩組之間患者性別、病程、出血次數(shù)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），資料具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的臨床資料構(gòu)成

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者需符合肝硬化合并胃底食管靜脈曲張破裂出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生嘔血、黑便同時(shí)伴OB檢查陽性的患者或者在出血48 h行內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃底食管曲張靜脈活動(dòng)性出血，或可見血栓栓塞自行凝固點(diǎn)；患者出血前2周內(nèi)未接受過任何抗菌藥物的治療；患者收治入院前無呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染，患者自愿同意參加該病例對(duì)照研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):患者不符合肝硬化合并胃底食管靜脈曲張破裂出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院前有感染癥狀或無感染癥狀但接受抗菌藥物的預(yù)防性治療者；患者入院后未接受完整治療內(nèi)死亡者；內(nèi)科保守治療無效需急轉(zhuǎn)手術(shù)治療者；在嚴(yán)重的意識(shí)障礙、肝性腦病等；或不能堅(jiān)持配合本次研究完成者。

1.3 方法

兩組患者均常規(guī)治療。觀察組患者采用輸液、輸血、吸氧等常規(guī)治療，同時(shí)給予定量的能量供給從而改善身體狀況，針對(duì)出血的患者應(yīng)用止血?jiǎng)ㄉL(zhǎng)抑素和垂體后葉素等）、三腔二囊管壓迫或內(nèi)鏡套扎止血治療，保肝藥物的支持治療等。實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上預(yù)防性的應(yīng)用抗生素治療（哌拉西林或環(huán)丙沙星），哌拉西林5.0～9.0g/d，每日分兩次靜滴或環(huán)丙沙星0.5g/d，每日分兩次靜滴，3 d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的幾率，對(duì)發(fā)生感染的患者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)從而確定感染菌群的種類，醫(yī)院內(nèi)感染以入院兩周后為標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)患者治療前和治療后血清膽紅素含量和血氨含量，患者發(fā)生再次出血的次數(shù)、平均住院時(shí)間和死亡率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集患者相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行研究，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的幾率及感染類型

實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染7例，感染率為11.67%；對(duì)照組患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染23例，感染率為38.33%，兩組比較其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）,詳見表2。

表2 兩組患者的醫(yī)院內(nèi)感染分類和構(gòu)成比

2.2 病原菌培養(yǎng)

實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生7例醫(yī)院內(nèi)感染，其中6例病原菌培養(yǎng)為陽性結(jié)果，合計(jì)檢出病原菌共10株，其中有革蘭陽性菌4株、革蘭陰性菌5株、真菌感染1株；對(duì)照組患者發(fā)生23例醫(yī)院內(nèi)感染，其中21例病原菌培養(yǎng)為陽性結(jié)果，合計(jì)檢出病原菌共17株，其中革蘭陽性菌7株、革蘭陰性菌8株、真菌1株；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，兩組患者之間的菌群培養(yǎng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 再次出血率及平均住院時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組的患者平均住院時(shí)間為(15.6±3.6)d，對(duì)照組為(21.1±4.1)d，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，t=7.8082）；死亡病例實(shí)驗(yàn)組有4例，對(duì)照組5例，均由于嚴(yán)重的肝性腦病或其他系統(tǒng)感染死亡，組間比較無顯著性差異（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組再出血率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者再出血率及死亡率比較[n(%)]

3 討論

我國是個(gè)肝炎大國，肝炎的感染率達(dá)到了15.1%，南方血吸蟲的感染率仍有一定水平，同時(shí)由于生活習(xí)慣的改變，飲酒增加引起的脂肪肝增加，造成我國肝硬化的發(fā)生率居高不下[4]。肝硬化是常見的一種慢性肝病，是由于各種原因的損傷造成肝臟組織進(jìn)行性的纖維性病變。大約有60%～70%的患者由于門脈的高壓造成門脈系統(tǒng)高壓，從而引起食管胃底靜脈曲張，極易破裂出血，搶救不及時(shí)容易造成患者死亡。肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者容易發(fā)生感染[5-6]，主要由于以下幾個(gè)原因：①肝硬化由于小葉結(jié)構(gòu)的破壞和血管結(jié)構(gòu)的紊亂，造成患者的肝內(nèi)動(dòng)靜脈循環(huán)的阻塞，從而導(dǎo)致門靜脈壓力增高，進(jìn)一步造成腸道血液回流受阻而導(dǎo)致腸壁的防御力下降，通透性增加，為細(xì)菌穿過腸壁至循環(huán)系統(tǒng)或進(jìn)入腹腔提供了條件。同時(shí)腸道內(nèi)的菌群可以上移進(jìn)入門脈系統(tǒng)，從而能夠跨越肝臟的吞噬和過濾作用而進(jìn)入體循環(huán)中，造成自發(fā)性腹膜炎和菌血癥[7]。②患者由于反復(fù)的出血和腹水形成，造成體內(nèi)大量免疫蛋白和細(xì)胞因子的丟失，從而導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能急劇降低，白細(xì)胞黏附能力和分泌能力下降，巨噬細(xì)胞的吞噬功能受損也均降低了患者抵抗細(xì)菌侵襲的能力[8-9]。③肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血后，血液使腸道內(nèi)的pH值改變，從而進(jìn)一步破壞了腸道內(nèi)的微生物平衡，造成腸道菌群的過度生長(zhǎng)、菌群移位和菌群失調(diào)，加上患者在進(jìn)行診治的過程中常需要侵入性操作，如三腔二囊管插管、內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡下套扎治療等，可以使患者消化道黏膜屏障產(chǎn)生不同程度的損傷，易感性增加造成醫(yī)院內(nèi)感染。

本次病例對(duì)照研究選取了我院收治肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者120例,進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用抗生素，觀察討論各項(xiàng)結(jié)果，取得了滿意的療效。其中預(yù)防性應(yīng)用抗生素組的患者醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率為11.67%,明顯低于對(duì)照組患者（38.33%）。表明食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者通過預(yù)防性的應(yīng)用抗生素可以明顯降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率，這與國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道一致，因此我們認(rèn)為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張的患者早期應(yīng)用抗生素預(yù)防食管靜脈破裂出血的方式是合理的,可以大大減少醫(yī)院感染發(fā)生率[10]。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素組的患者發(fā)生再出血的幾率明顯低于對(duì)照組，并且再出血患者多為發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的病例。這可能是由于患者發(fā)生自發(fā)性腹膜炎后，其腹水產(chǎn)生明顯增加，腹壓的持續(xù)上升導(dǎo)致門脈壓力繼續(xù)增高；同時(shí)蛋白的大量丟失造成凝血功能下降和食管胃底的自愈能力下降有關(guān)。

本次研究表明，預(yù)防性應(yīng)用抗生素組的患者其住院時(shí)間平均為（15.6±3.6）d，較對(duì)照組（21.1±4.1）d 明顯縮短，這說明了抗生素的應(yīng)用不僅可以減少感染發(fā)生幾率，同時(shí)避免了患者身體損傷，大大的縮短了患者的恢復(fù)時(shí)間。國內(nèi)一些研究表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素不影響患者死亡率，本次研究中同樣證實(shí)了該觀點(diǎn)，兩組患者死亡率之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。預(yù)防性應(yīng)用抗生素雖然不能直接降低病人死亡率，但患者死亡原因均與再次出血和感染相關(guān)，因此降低感染和再次出血的發(fā)生可以一定程度上為患者的恢復(fù)帶來積極作用，在預(yù)后生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率上會(huì)有積極的影響。

綜上所述，對(duì)肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者預(yù)防性的應(yīng)用抗生素，不但可以降低患者的感染率，同時(shí)可以降低再次出血的可能，為患者的恢復(fù)提供有力條件，改善患者生存質(zhì)量，值得向各級(jí)醫(yī)院推廣。

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