巨大腦膜瘤28例顯微手術(shù)治療臨床分析

朱 江

四川省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 成都 610041

腦膜瘤是第二位最常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤，占原發(fā)性腦腫瘤的15%～24%。大多數(shù)腦膜瘤僅以每年2.4mm的速度緩慢生長(zhǎng)。由于其生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)腦膜瘤直至體積很大才會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。巨大腦膜瘤占我院腦膜瘤患者的35.3%。腦膜瘤因其壓迫臨近神經(jīng)結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損、局灶性或全身性癲癇發(fā)作。腦膜瘤可通過(guò)外科手術(shù)、分割放療或立體定向放射外科治療，對(duì)于巨大腦膜瘤，外科手術(shù)是首選。外科手術(shù)目的是完整切除腫瘤并連同周邊腦膜和顱骨一并切除。腦膜瘤手術(shù)預(yù)后由多種因素決定，如術(shù)前患者全身狀況、腫瘤位置和大小以及腫瘤切除程度，均可影響術(shù)后患者病死率、病殘率和復(fù)發(fā)率［1－3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2009－01—2011－12經(jīng)外科手術(shù)治療并經(jīng)最終病理報(bào)告證實(shí)的巨大腦膜瘤患者28例，男11例，女17例；年齡32～68歲，平均54.6歲。臨床表現(xiàn)主訴頭痛18例，肌力減弱12例，惡心嘔吐10例，癲癇9例，視乳頭水腫14例，視神經(jīng)萎縮5例，精神異常7例，視野缺損4例。

1.2 方法 所有患者均行顯微外科手術(shù)切除腫瘤，均最大程度全切，包括受侵的硬腦膜和顱骨。個(gè)別患者無(wú)法行SimpsonⅠ級(jí)切除，最后電凝硬腦膜，行SimpsonⅡ級(jí)切除。術(shù)中注意腫瘤與正常腦組織交界處的蛛網(wǎng)膜平面，確保無(wú)腫瘤殘留，并嚴(yán)密止血。缺損的硬腦膜均以患者顱骨骨膜移植修補(bǔ)或人工腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)，缺損顱骨行顱骨修補(bǔ)成形術(shù)。術(shù)后所有患者均在我院ICU密切監(jiān)護(hù)至少1d，后轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。

2 結(jié)果

按照Simpson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)切除20例，Ⅱ級(jí)切除5例，Ⅲ級(jí)切除3例。其中位于凸面（含矢狀竇旁）17例，大腦鐮4例，嗅溝3例，鞍結(jié)節(jié)和蝶骨嵴2例，后顱窩2例。對(duì)于次全切除患者術(shù)后補(bǔ)充伽瑪?shù)吨委?。所有患者術(shù)后平均隨訪24個(gè)月，2例復(fù)發(fā)。

3 討論

原發(fā)性腦腫瘤中腦膜瘤占12%～20.5%，發(fā)病率約2／100 000～15／100 000，女性較男性多見(jiàn)，發(fā)病年齡常見(jiàn)于40～60歲［3－6］。Curry等報(bào)道，15 028例患者的平均年齡為59歲，男女比率為3∶7。盡管94%的腦膜瘤為良性，但惡性和非典型性腦膜瘤的發(fā)病率分別為5%、1%［7－9］。本組患者病理結(jié)果均為腦膜瘤（WHOⅠ級(jí)），無(wú)惡性腦膜瘤。

巨大腦膜瘤的解剖學(xué)位置與其他腦膜瘤相似，但在蝶骨嵴區(qū)域、橋小腦角和小腦幕相對(duì)少見(jiàn)［10－12］。本組研究中多數(shù)病人在40～60歲發(fā)現(xiàn)，且女性更多見(jiàn)。腦膜瘤的基底部常位于大腦凸面和矢狀竇旁（60.7%），部分位于大腦鐮（14.3%）、嗅溝（10.7%）、鞍結(jié)節(jié)和蝶骨嵴（7.1%）以及后顱窩（7.1%）。巨大腦膜瘤患者最常見(jiàn)的癥狀主要有頭痛（62%）、肢體肌力減弱（46%）、視乳頭水腫（41%）、視野缺損（38%）、癲癇（35%）、惡心嘔吐（27%）、腦神經(jīng)麻痹（26%）、精神異常（25%）和視神經(jīng)萎縮（22%）［13］。本文患者主訴為頭痛（64.3%）、肌力減弱（42.9%）、惡心嘔吐（35.7%）、癲癇（32.1%）、視乳頭水腫（50%）、視神經(jīng)萎縮（17.9%）、精神異常（25%）、視野缺損（14.3%）。

CT和MRI不僅在腦膜瘤的早期診斷中有用，而且對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)腦膜瘤復(fù)發(fā)也有作用。血管成像用于觀察腫瘤的血供。術(shù)前栓塞可能有助于減少術(shù)中出血并縮短手術(shù)時(shí)間［14］。本組1例橋小腦角腦膜瘤患者給予術(shù)前栓塞從而使術(shù)中腫瘤出血明顯減少。

Ojemann等［11］在255例患者的治療中，71.7%的患者成功全切，11.7%的患者大部切除，17%的患者部分切除，預(yù)后良好者92.5%，預(yù)后差者2%，復(fù)發(fā)率7%，病死率0.4%。另一項(xiàng)研究中［10］，83%的病例大部切除，17%的病例部分切除，術(shù)后神經(jīng)功能缺損患者10.8%，腫瘤復(fù)發(fā)率22%，病死率4%。在巨大腦膜瘤患者中，全切率較低。Tuna等［12］報(bào)道63.4%的患者全切，18.3%大部切除，17.2%部分切除。本組全切者71.4%，大部切除21.4%，部分切除7.1%。

嗅溝和鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤是前顱窩最常見(jiàn)的腫瘤。Bassiouni等［14］認(rèn)為對(duì)于侵犯前顱底的腫瘤應(yīng)優(yōu)先選擇雙側(cè)額葉入路。在巨大嗅溝腦膜瘤中，最常見(jiàn)的癥狀為嗅覺(jué)缺失、精神異常和頭痛［13］。本組3例患者均全切，在隨后的24個(gè)月隨訪中未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

在巨大蝶骨嵴腦膜瘤中，Nakamura等［15］報(bào)道在無(wú)海綿竇侵犯的39例患者中，全切率92.3%，復(fù)發(fā)率7.7%；而在69例侵犯海綿竇的患者中，全切率為14.5%，復(fù)發(fā)率27.5%。在隨后平均79個(gè)月的隨訪中，在無(wú)海綿竇侵犯的患者中視力改善56%，在有海綿竇侵犯的患者中視力改善30%。

在后顱窩的巨大腦膜瘤中，由于腫瘤與周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)聯(lián)系緊密，故給手術(shù)帶來(lái)很大困難。因此，此類病例全切率較低，而發(fā)病率和病死率較高［16－17］。Jiang等［18］報(bào)道的全切率為78.6%，復(fù)發(fā)率3.7%。本組患者中，后顱窩2例巨大腦膜瘤均行大部切除，術(shù)后給予補(bǔ)充伽瑪?shù)吨委煛?/p>

巨大腦膜瘤患者癥狀持續(xù)時(shí)間直接影響了患者術(shù)后預(yù)后［12－14，19］。Tuna等［12］報(bào)道術(shù)后預(yù)后良好者在癥狀持續(xù)時(shí)間＜2a的患者中為85.7%，但在癥狀持續(xù)時(shí)間＞2a的患者中為64.9%。Ojemann等［10］認(rèn)為癥狀持續(xù)時(shí)間對(duì)復(fù)發(fā)率無(wú)影響。在術(shù)前有癲癇病史的患者中，術(shù)后癲癇發(fā)生率為20%～37.7%。Tuna等［12］認(rèn)為雖然術(shù)后患者癲癇發(fā)生率較術(shù)前高，但位于大腦凸面和中1／3矢狀竇旁的腦膜瘤患者癲癇發(fā)生率更高。本組患者中，術(shù)前均給予抗癲癇藥物治療，術(shù)后對(duì)于之前有癲癇病史的患者，我們推薦繼續(xù)口服抗癲癇藥1～2a，而之前無(wú)癲癇病史的患者我們推薦術(shù)后口服2周后停藥。在隨后的隨訪中，患者均未發(fā)生癲癇發(fā)作。

腫瘤的大小和位置是決定腫瘤復(fù)發(fā)率的最重要因素［10］。當(dāng)腫瘤被全切時(shí)，復(fù)發(fā)率可能更低。然而，蝶骨嵴腦膜瘤的復(fù)發(fā)率最高（＞20%），矢狀竇旁區(qū)域腦膜瘤復(fù)發(fā)率8%～14%，凸面和鞍上腦膜瘤復(fù)發(fā)率為5%～10%［20］。Meixensberger等［21］對(duì)385例腦膜瘤手術(shù)患者發(fā)病率和病死率的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，術(shù)后第1個(gè)月的病死率為4.2%，截止術(shù)后第6個(gè)月病死率7.3%，而住院時(shí)間超過(guò)1個(gè)月的患者15.6%。在Simpson［22］的病例中，腫瘤及其附屬腦膜全切者復(fù)發(fā)率為9%；Chan和Thompson報(bào)道為11%，而對(duì)于腫瘤全切，附屬腦膜給予燒灼處理者，Simpson報(bào)道復(fù)發(fā)率為19%，Chan和Thompson報(bào)道為22%。Tuna報(bào)道對(duì)58例全切患者平均4.3a的隨訪中均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，而在次全切患者中復(fù)發(fā)率為56%。類似數(shù)據(jù)Chan和Thompson報(bào)道為37%，Simpson報(bào)道為40%。在我們的研究中，對(duì)20例全切患者平均24個(gè)月的隨訪中均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

近年來(lái)，大量的放射治療方式被用于治療巨大腦膜瘤次全切除后的輔助治療，以防止腫瘤復(fù)發(fā)，如伽瑪?shù)?、射波刀、直線加速器以及外照射［23－30］。

總之，對(duì)于巨大腦膜瘤，腫瘤的大小、切除程度、腫瘤位置均對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)和患者預(yù)后有重要影響。顯微外科手術(shù)治療仍是巨大腦膜瘤的首選治療。

［1］ Bassiouni H，Asgari S，Stolke D.Tuberculum sellaee meningiomas：functional outcome in a consecutive series treated microsurgically［J］.Surg Neurol，2006，66：37－44.

［2］ Mendelhall WM，William AF，Amdur RJ.Management of benign skull base meningiomas：a review［J］.Skull Base，2004，14：53－60.

［3］ Kollova A，Liscak R，Novotny J Jr，et al.Gamma knife surgery for benign meningioma［J］.J Neurosurg，2007，107：325－336.

［4］ Rockhill J，Mrugala M，Chamberlain MC.Intracranial meningi－omas：an overview of diagnosis and treatment［J］.Neurosurg Focus，2007，23：E1.

［5］ Ware LM，Lal A，McDermott MW.Meningiomas.In：Baehring JM，Piepmeier JM，eds.Brain Tumors：Practical Guide to Diagnosis and Treatment［M］.New York：Informa Healthcare，2007：307－323.

［6］ Al－Mefty O，Kadri PA，Pravdenkova S，et al.Malignant progression in meningioma：documentation of a series and analysis of cytogenetic findings［J］.J Neurosurg，2004，101：210－218.

［7］ Curry WT，M cDermott MW，Carter BS，et al.Craniotomy for meningioma in the United States between 1988and 2000：decreasing rate of mortality and the effect of provider caseload［J］.J Neurosurg，2005，102：977－986.

［8］ Wilson CB.Meningiomas：genetics，malignancy，and the role of radiation induction and treatment［J］.J Neurosurg，1994，81：666－675.

［9］ Chan RC，Thompson GB.Morbidity，mortality and quality of life following surgery for intracranial meningiomas：a retrospective study in 257cases［J］.J Neurosurg，1984，60：52－60.

［10］ Ojemann RG.Supratentorial meningiomas：clinical features and surgical management.In：Wilkins RH，Rengachary SS，eds.Neuro－surgery［M］.2nd ed.New York：McGraw－Hill，1996：873－890.

［11］ Kadis GN，Mount LA，Ganti SR.The importance o f e arly diagnosis and treatment of the meningiomas o f the planum sphenoidale and tuberculum sellaee：a retrospective stu dy of 105cases［J］.Surg Neurol，1979，12：367－371.

［12］ Tuna M，Gocer AI，Gezercan Y，et al.Huge meningiomas：a review of 93cases［J］.Skull Base Surg，1999，9：227－238.

［13］ Chun JY，McDermott MW，Lamborn KR，et al.Delayed surgical resection reduces intraoperative blood loss for embolized meningi－omas［J］.Neurosurgery，2002，50：1 231－1 235.

［14］ Bassiouni H，Asgari S，Stolke D.Tuberculum sellaee meningiomas：functional outcome in a consecutive series treated microsurgically［J］.Surg Neurol，2006，66：37－44.

［15］ Nakamura M，Roser F，Jacobs C，et al.Medial sphenoid wing meningiomas：clinical outcome and recurrence rate［J］.Neurosurgery，2006，58：626－639.

［16］ Pater niti S，F(xiàn)iore P，Levita A，et al.B asal meni ngiomas.A retrospective study of 139surgical cases［J］.J Neurosurg Sci，1999，43：107－113.

［17］ Zachenhofer I，Wolfsberger S，Aichholzer M，et al.Gammaknife radiosurgery for cranial base meningiomas：experience of tumor control，clinical course，and morbidity in a follow－up of more than 8years［J］.Neurosurgery，2006，58：28－36.

［18］ Jiang YG，Xiang J，Wen F，et al.Microsurgical excision of the large or giant cerebellopontine angle meningioma［J］.Minim Invasive Neurourg，2006，49：43－48.

［19］ Symon L，Rosenstein J.Surgical management of suprasellaer meningioma：Part 1.The influence of tumor size，duration of symptoms，and microsurgery on surgical outcome in 101consecutive cases［J］.J Neurosurg，1984，61：633－641.

［20］ Kallio M，Sankila R，Hakulinen T，et al.Factors affecting operative and excess longterm mortality in 935patients with intracranial meningioma［J］.Neurosurgery，1992，31：2－12.

［21］ Meixensberger J，Meister T，Jonha M，et al.Factors influencing morbidity and mortality after cranial meningioma surgery—a multivariant analysis［J］.Acta Neurochir Suppl，1996，65：99－101.

［22］ Simpson D.The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1957，20：22－39.

［23］ Black PM，Villavicencio AT，Rhouddou C，et al.Aggressive surgery and focal radiation in the management of meningiomas of the skull base：preservation of function with maintenance of local control［J］.Acta Neurochir（Wien），2001，143：555－562.

［24］ Elia AE，Shih HA，Loeffler JS.Stereotactic radiation treatment for benign meningiomas［J］.Neurosurg Focus，2007，23：E5.

［25］ Caroli E，Orlando ER，Mastronardi L，et al.Meningiomas infiltrating the superior sagittal sinus：surgical considerations of 328cases［J］.Neurosurg Rev，2006，29：236－241.

［26］ Condra KS，Buatti JM，M endenhall WM，et al.Benign meningi－omas：primary treatment selection affects survival［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1997，39：427－436.

［27］ DiMeco F，Li KW，Casali C，et al.Meningiomas invading the superior sagittal sinus：surgical experience in 108cases［J］.Neuro－surgery，2004，55：1 263－1 272.

［28］ Nakamura M，Struck M，Roser F，et al.Olfactory groove meningiomas：clinical outcome and recurrence rates after tumor removal through the frontolateral and bifrontal approach［J］.Neuro－surgery，2007，60：844－852.

［29］ Petty AM，Kun LE，Meyer GA.Radiation therapy for incompletely resected meningiomas［J］.J Neurosurg，1985，62：502－507.

［30］ Soyuer S，Chang EL，Selek U，et al.Radiotherapy after surgery for benign cerebral meningioma［J］.Radiother Oncol，2004，71：85－90.