雙側(cè)非對稱小切口治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

韓坤 劉鵬 王青萍

雙側(cè)非對稱小切口治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

韓坤 劉鵬 王青萍

目的探討應(yīng)用肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)非對稱小切口配合多根克氏針治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的療效。方法29例兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折采用經(jīng)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)非對稱小切口行骨折復位及克氏針內(nèi)固定治療，術(shù)后輔以功能位石膏托外固定保護3周，之后在指導下逐步進行功能訓練并積極隨訪評價。結(jié)果29例均獲隨訪，時間10～18個月，骨折均愈合好，肘關(guān)節(jié)功能評定按Flynn標準：優(yōu)21例，良5例，可3例，優(yōu)良率89.66%。結(jié)論雙側(cè)非對稱小切口配合克氏針內(nèi)固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是一種操作簡捷、復位準確、固定可靠、并發(fā)癥少的治療方法, 值得臨床推廣應(yīng)用。

雙側(cè)非對稱小切口；兒童；GartlandⅢ型肱骨髁上骨折；克氏針；內(nèi)固定

兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折因完全移位, 骨折端無接觸, 有時可伴有血管神經(jīng)損傷, 手法復位困難而需行切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療。本科2009年7月～2012年6月采用雙側(cè)非對稱小切口治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒29例, 療效滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組29例患兒, 男19例, 女10例；年齡5～12歲, 平均年齡9歲；受傷機制：摔傷17例, 車禍傷8例,墜落傷4例。伸直型骨折24例, 屈曲型骨折5例, 均為閉合性骨折, 其中合并橈神經(jīng)損傷3例, 合并尺神經(jīng)損傷2例, 合并肱動脈挫傷2例, 無正中神經(jīng)損傷, 受傷至手術(shù)時間2～72 h。

1.2手術(shù)方法 臂叢或靜脈麻醉, 仰臥體位。采用患肘內(nèi)、外側(cè)小切口, 外側(cè)稍長, 約3.0～4.5 cm, 內(nèi)側(cè)約2 cm, 外側(cè)于肱骨外上髁嵴順肌間隙進入, 上方勿超過關(guān)節(jié)間隙以上5 cm止, 切口大小以可伸入一手指至肱骨髁上骨折部前方為度；內(nèi)側(cè)切口注意避開尺神經(jīng), 可看到骨折端便于輔助復位即可(2例尺神經(jīng)損傷者因手部尺側(cè)感覺存在, 3例橈神經(jīng)損傷者手掌橈背側(cè)感覺存在均未局部延長切口探查。另術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例肱動脈局部有挫傷, 檢查腕橈動脈搏動稍弱, 于局部血管外膜注射1%利多卡因后, 腕橈動脈搏動逐漸恢復接近正常故也未再探查)。屈肘90°位, 行牽引、撬撥, 同時以雙手手指捏頂、觸摸將骨折復位, 通過雙側(cè)切口確認骨折復位滿意后, 以2枚直徑1.5～2 mm克氏針, 分別自肱骨內(nèi)外上髁下部進針, 向骨折近端交叉鉆入, 并使針尖突破對側(cè)骨皮質(zhì)約2 mm左右；被動伸屈患肘, 如發(fā)現(xiàn)骨折局部穩(wěn)定性仍差, 可于外側(cè)再鉆入第3枚克氏針固定；經(jīng)C臂機透視證實患肘前傾角、提攜角均恢復正常后, 沖洗、關(guān)閉切口；克氏針尾保留約5 mm剪斷折彎埋于皮下。

1.3術(shù)后處理 以長臂石膏托將患肘外固定于屈肘90°、前臂中立位3周, 期間注意觀察患肢腫脹、末梢血運, 感覺、運動及神經(jīng)體征恢復情況。合并神經(jīng)損傷者術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。3周去石膏后, 指導患兒行伸屈肘逐步功能訓練, 間歇進行。術(shù)后6～12周拍片復查視骨折愈合情況確定拔除克氏針。

2 結(jié)果

29例均獲隨訪, 時間10～18個月。骨折均達骨性愈合,指導功能訓練恢復時間3～6個月；患肘伸屈活動度：0～120°,尺、橈神經(jīng)損傷患兒傷后3個月內(nèi)均恢復正常, 無感染、肘內(nèi)翻畸形、Volkmann肌肉缺血攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。按Flynn標準評定肘關(guān)節(jié)功能［1］：優(yōu)21例, 良5例, 可3例, 優(yōu)良率89.66%。

3 討論

3.1兒童GartlandⅠ型肱骨髁上骨折因無明顯移位, 大多行保守治療效果即較滿意。GartlandⅡ型、GartlandⅢ型肱骨髁上骨折因其骨折的復雜性治療難度較大, 尤其是GartlandⅢ型肱骨髁上骨折, 是一種多方向不穩(wěn)、移位且斷端骨皮質(zhì)無接觸、難以手法復位的骨折, 有時伴有神經(jīng)、血管損傷, 保守治療往往無法獲得滿意療效, 故近年來很多學者傾向于手術(shù)治療的選擇。但以往的切開復位手術(shù)對于關(guān)節(jié)周圍軟組織干擾較大, 可導致活動受限, 關(guān)節(jié)僵硬, 也增加了骨化性肌炎的風險, 所以目前又有較多學者反對采用切開復位治療兒童肱骨髁上骨折［2］。鑒于此種原因, 作者設(shè)計了有限切開手術(shù)的方法, 既減少了手術(shù)創(chuàng)傷, 又達到了理想復位的治療目的。

3.2目前認為肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折后由于骨折遠折端尺偏、尺嵌及內(nèi)旋引起, 公認術(shù)中良好的復位及術(shù)后堅強的固定是預防肘內(nèi)翻的關(guān)鍵［3］。理想的復位, 較為堅強的內(nèi)固定,結(jié)合石膏托外固定治療, 既保證了骨折愈合時間和局部愈合環(huán)境, 又解除了骨折移位對血管神經(jīng)的壓迫, 也為術(shù)后適時開展功能訓練創(chuàng)造了條件。本組患兒術(shù)后無感染、骨折不愈合、肘內(nèi)翻畸形、Volkmann肌肉缺血攣縮等并發(fā)癥發(fā)生, 肘關(guān)節(jié)功能恢復良好, 均證實了該術(shù)式設(shè)計的合理性。

3.3兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折發(fā)生神經(jīng)、血管損傷的幾率較高, 有文獻報道神經(jīng)損傷幾率約為20%, 本組為17.24%, 另發(fā)現(xiàn)肱動脈損傷2例, 但均為神經(jīng)及血管的局部挫傷, 考慮與受傷機制及骨折移位程度有關(guān)。故作者認為其并不是確認行切開復位手術(shù)的指征, 有待于仔細觀察確認。

［1］ Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years' experience with long-term follow-up.J Bone Joint Surg Am, 1974, 56(2):263-272.

［2］ 王玉琨, 蔣協(xié)遠.移位型兒童肱骨髁上骨折的治療治療選擇.中國骨傷, 2013, 26(2):89-91.

［3］ 羅冬冬, 劉彩娥, 張智勇, 等.二次復位閉合穿針固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014, 29(3):291-292.

2014-08-01］

453000 河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨一科