應(yīng)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)完善我國(guó)基層不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系建設(shè)

羅雪梅

(云南省文山州藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，云南 文山 663000)

2011年7月1日，我國(guó)新修訂的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》[1]開(kāi)始實(shí)施，辦法首次規(guī)定了市、縣級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心在藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測(cè)工作中的職責(zé)。作為藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的基層機(jī)構(gòu)，市、縣級(jí)監(jiān)測(cè)中心擔(dān)負(fù)著報(bào)表收集、評(píng)價(jià)、各類病例的核查等工作，在整個(gè)監(jiān)測(cè)過(guò)程中起著重要的作用。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，借鑒部分發(fā)達(dá)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)、合理地設(shè)置基層藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，將更進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)監(jiān)測(cè)事業(yè)的發(fā)展。

1 國(guó)外監(jiān)測(cè)體系概述

1．1 美國(guó)

美國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)采取中央集中管理模式，由美國(guó)食品藥物管理局(FDA)下設(shè)的藥品評(píng)價(jià)研究中心(CDER)負(fù)責(zé)。CDER下設(shè)10個(gè)部門(mén)，其中藥物流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)辦公室下面的藥品安全性辦公室具體負(fù)責(zé)上市后藥品不良反應(yīng)的監(jiān)管[2]。美國(guó)藥品不良反應(yīng)報(bào)告體系有自愿報(bào)告和強(qiáng)制報(bào)告兩大體系，自愿報(bào)告體系主要針對(duì)的是消費(fèi)者、醫(yī)務(wù)人員、獸醫(yī)和動(dòng)物所有者，強(qiáng)制報(bào)告體系針對(duì)的是藥品/生物制品的生產(chǎn)商、包裝商、醫(yī)療器械的生產(chǎn)商、分銷商和使用者。多年來(lái)，F(xiàn)DA是通過(guò)傳統(tǒng)的“被動(dòng)監(jiān)測(cè)”收集藥品可疑的不良反應(yīng)。

2008年5月，美國(guó)衛(wèi)生與人類服務(wù)部(HHS)及FDA發(fā)起“哨點(diǎn)行動(dòng)”開(kāi)發(fā)和建成“哨點(diǎn)系統(tǒng)”，目的是通過(guò)全美廣泛的機(jī)構(gòu)間合作，整合分散的數(shù)據(jù)資源，掌握藥品信息，監(jiān)測(cè)藥品安全，開(kāi)展主動(dòng)監(jiān)測(cè)。這種主動(dòng)監(jiān)測(cè)與被動(dòng)監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方式為FDA監(jiān)測(cè)藥品安全提供了更全面的途徑[3]。美國(guó)目前運(yùn)行的“中央系統(tǒng)”模式，有利于ADR數(shù)據(jù)的順利傳遞，所有上報(bào)至國(guó)家中心的ADR數(shù)據(jù)是未經(jīng)修改的原始報(bào)告，保證了報(bào)告的完整性和真實(shí)性，節(jié)約了中心運(yùn)行成本。

1．2 歐盟

1975年，歐洲專利藥品委員會(huì)(CPMP)正式成立，承擔(dān)歐共體藥物警戒的職責(zé)。1993年10月 29日，歐洲藥品評(píng)價(jià)局(EMEA)成立，其主要目標(biāo)之一是為患者、醫(yī)務(wù)人員正確地使用藥品提供更完善的信息，以促進(jìn)公眾健康。EMEA下設(shè)多個(gè)工作組，CPMP藥物監(jiān)測(cè)工作組即是其中之一[2]。2012年，歐盟根據(jù)新修訂的歐盟藥物警戒法規(guī)，成立了藥物警戒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)(PRAC)，替代了以往的藥物警戒工作組。PRAC成員由28個(gè)成員國(guó)代表各1人、冰島和挪威各1人、醫(yī)務(wù)人員和患者組織代表各1人、歐洲委員會(huì)指定6名獨(dú)立的科學(xué)家組成，委員會(huì)每3年換屆選舉1次，可連任1次[4]。2012年7月開(kāi)始，實(shí)施的新法規(guī)還擴(kuò)大了不良反應(yīng)的范疇，包括說(shuō)明書(shū)范圍內(nèi)的使用藥品、說(shuō)明書(shū)范圍外使用藥品的情況，如超劑量用藥、超適應(yīng)證用藥、誤用、濫用和用藥錯(cuò)誤[5]，對(duì)特定藥品開(kāi)展額外監(jiān)測(cè)，并增加了信息的透明度。

1．3 法國(guó)

法國(guó)是采取分散管理的模式進(jìn)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，以31個(gè)地區(qū)藥物警戒中心為主體組成監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)，這些地區(qū)中心一般都設(shè)在醫(yī)學(xué)院內(nèi)與藥理或掛靠毒理中心。國(guó)家設(shè)立的國(guó)家技術(shù)委員會(huì)和顧問(wèn)委員會(huì)，承擔(dān)各中心的技術(shù)協(xié)調(diào)和為政府決策提供咨詢的職責(zé)。每個(gè)地區(qū)中心負(fù)責(zé)本地區(qū)的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，并對(duì)所收集到的藥品不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后將結(jié)果存貯到中央數(shù)據(jù)庫(kù)，地區(qū)中心除進(jìn)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)外還擔(dān)負(fù)著信息咨詢的職責(zé)[6]。與中央集中管理模式相比，法國(guó)這種分散管理模式的優(yōu)點(diǎn)在于加強(qiáng)了警戒機(jī)構(gòu)與報(bào)告單位/報(bào)告人的聯(lián)系，有利于各地區(qū)中心對(duì)基層報(bào)告單位進(jìn)行調(diào)查和對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行隨訪，更能及時(shí)地掌握第一手信息資料[7]。

1．4 瑞典[8]

瑞典的藥品不良反監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)在其政府部門(mén)醫(yī)療產(chǎn)品局(MPA)，隸屬于瑞典衛(wèi)生社會(huì)事務(wù)部。MPA下設(shè)12個(gè)部門(mén)，其中的藥物警戒部，即國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，負(fù)責(zé)藥品上市后的安全性監(jiān)測(cè)工作，組成人員為醫(yī)師、藥師、秘書(shū)及輔助人員。除國(guó)家中心，MPA在7個(gè)地區(qū)的大學(xué)臨床藥理學(xué)院設(shè)立地區(qū)中心，地區(qū)中心的工作人員歸屬M(fèi)PA管理，由MPA支付費(fèi)用。國(guó)家中心負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)的收集、整理、分析、評(píng)價(jià)，與國(guó)際組織和相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行交流，從病例報(bào)告數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)信號(hào)并對(duì)上市產(chǎn)品采取相應(yīng)的管理措施。地區(qū)中心僅負(fù)責(zé)與藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告收集的相關(guān)工作，但在病例報(bào)告整理方面有大量細(xì)致的工作要做，包括對(duì)每份報(bào)告詳實(shí)的核實(shí)，必要時(shí)還需對(duì)報(bào)告進(jìn)行追蹤。每個(gè)地區(qū)中心由1～2名藥師和護(hù)士組成。地區(qū)中心是瑞典監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的重要組成部分，各中心進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)性技術(shù)工作，包括有意義病例的初步篩選、病例報(bào)告的初步評(píng)價(jià)等工作，為國(guó)家中心進(jìn)行深入研究奠定了基礎(chǔ)。

1．5 葡萄牙[9]

葡萄牙國(guó)家藥物警戒系統(tǒng)(NPS)創(chuàng)建于1992年，最初是以集中的方式建立的，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)分散管理優(yōu)勢(shì)更多，于是建立了4個(gè)區(qū)域的藥物警戒中心。這些區(qū)域性的藥物警戒中心是開(kāi)展該地區(qū)藥品安全的藥物流行病學(xué)研究中心。對(duì)自發(fā)報(bào)告的藥品不良反應(yīng)進(jìn)行收集、處理和評(píng)價(jià)，以及在衛(wèi)生專業(yè)人員中發(fā)布警戒信息并促進(jìn)報(bào)告的自發(fā)上報(bào)。20年以來(lái)，葡萄牙國(guó)家藥物警戒系統(tǒng)已適應(yīng)歐盟的要求，成為一個(gè)成熟的藥物警戒系統(tǒng)，以上市藥品的安全性評(píng)價(jià)為目標(biāo)，并開(kāi)展減少這些藥物風(fēng)險(xiǎn)的行動(dòng)。

2 我國(guó)基層監(jiān)測(cè)體系現(xiàn)狀

我國(guó)國(guó)家和省級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心發(fā)展日趨成熟。全國(guó)已建立34個(gè)省級(jí)中心，包括31個(gè)省中心、1個(gè)解放軍中心、1個(gè)生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)中心、1個(gè)計(jì)生委中心，但市、縣級(jí)監(jiān)測(cè)中心總的來(lái)說(shuō)還處于發(fā)展的初期階段。目前，全國(guó)絕大多數(shù)省份成立了不同模式的市、縣級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，部分基層監(jiān)測(cè)中心已獨(dú)立，但大多數(shù)基層監(jiān)測(cè)中心是非獨(dú)立機(jī)構(gòu)，是以掛靠當(dāng)?shù)氐氖称匪幤繁O(jiān)督管理局或藥品檢驗(yàn)所的形式辦公，從事監(jiān)測(cè)工作的人員也非專業(yè)技術(shù)人員。由于無(wú)編制，省級(jí)以下藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的技術(shù)人員以兼職為主，難以全心投入到藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作中;由于地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，省級(jí)以下藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)所掛靠的食品藥品監(jiān)督管理局和藥品檢驗(yàn)所的條件也存在很大差異，無(wú)專門(mén)監(jiān)測(cè)經(jīng)費(fèi)投入，有的本身辦公場(chǎng)所和經(jīng)費(fèi)已非常緊張，對(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的投入更是不足，限制了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展[10]。

《2012年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》[11]指出，2012年全國(guó)藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告數(shù)量達(dá)120余萬(wàn)份，累計(jì)收集藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告達(dá)500余萬(wàn)份，這其中基層監(jiān)測(cè)系統(tǒng)也起了重要作用?！禬HO關(guān)于藥物警戒中心建立與運(yùn)行工作指南》中指出地方中心有助于收集到更多數(shù)量和更好質(zhì)量的數(shù)據(jù)，對(duì)于大國(guó)或不同地區(qū)有著不同文化傳統(tǒng)的國(guó)家來(lái)說(shuō)尤其重要[12]。我國(guó)幅員遼闊，人口眾多，建立省以下監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)是符合我國(guó)國(guó)情要求的。

3 對(duì)我國(guó)基層監(jiān)測(cè)體系建設(shè)的思考

3．1 統(tǒng)一設(shè)置組織機(jī)構(gòu)框架

就我國(guó)國(guó)情來(lái)說(shuō)，“分散管理”模式更適合我國(guó)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的設(shè)置。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《關(guān)于加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[13]中對(duì)市、縣級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)置提出了總體框架，但機(jī)構(gòu)規(guī)格設(shè)置作作統(tǒng)一、具體的規(guī)定。由于缺乏明確統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)設(shè)置要求，全國(guó)省以下監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的構(gòu)建模式存在很大差距，這就導(dǎo)致了基層監(jiān)測(cè)工作發(fā)展的不平衡。由國(guó)家統(tǒng)一制訂藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)范，對(duì)省、市、縣級(jí)藥品不良反應(yīng)機(jī)構(gòu)的設(shè)置模式、工作職責(zé)、管理要求等進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)[14]，這樣就有利于地方行政部門(mén)進(jìn)行科學(xué)、合理的機(jī)構(gòu)設(shè)置。

在機(jī)構(gòu)設(shè)置中，市級(jí)監(jiān)測(cè)中心機(jī)構(gòu)應(yīng)獨(dú)立設(shè)置，縣級(jí)中心(特別是人口大縣)爭(zhēng)取獨(dú)立設(shè)置或以掛靠藥監(jiān)局辦公的形式設(shè)置，掛靠辦公的機(jī)構(gòu)應(yīng)確保每個(gè)中心要有專職監(jiān)測(cè)人員。市級(jí)中心規(guī)格不應(yīng)低于正科級(jí)，縣級(jí)中心為股所級(jí)及以上。由于監(jiān)測(cè)工作對(duì)專業(yè)技術(shù)水平要求很高，具有較高的科技含量，除掛靠行政機(jī)構(gòu)辦公的中心外，單位性質(zhì)應(yīng)為事業(yè)單位或參公管理的事業(yè)單位。

3．2 準(zhǔn)確定位職能

新修訂的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》中，市、縣監(jiān)測(cè)中心的工作職責(zé)一樣，未體現(xiàn)出市級(jí)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)和縣級(jí)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的職責(zé)區(qū)別。根據(jù)我國(guó)監(jiān)測(cè)工作的發(fā)展趨勢(shì)和監(jiān)測(cè)實(shí)際，國(guó)家應(yīng)明確各級(jí)中心在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告收集、整理、核實(shí)、分析、評(píng)價(jià)、控制等方面的工作責(zé)任。準(zhǔn)確定位各級(jí)監(jiān)測(cè)中心職責(zé)，明確工作發(fā)展方向，這樣有利于今后各級(jí)中心的可持續(xù)發(fā)展，更好地發(fā)揮地區(qū)監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)，獲取可靠的第一手資料。

市級(jí)監(jiān)測(cè)中心應(yīng)承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作;定期對(duì)全轄區(qū)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，能夠開(kāi)展藥物流行病學(xué)研究，向藥品監(jiān)管部門(mén)提出監(jiān)管建議;應(yīng)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)新的、嚴(yán)重的報(bào)告進(jìn)行審核并開(kāi)展調(diào)查;向公眾開(kāi)放，開(kāi)展相關(guān)監(jiān)測(cè)知識(shí)咨詢工作。

縣級(jí)監(jiān)測(cè)中心應(yīng)做好本轄區(qū)內(nèi)藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件和藥物濫用監(jiān)測(cè)報(bào)告的收集、上報(bào)、核實(shí)、評(píng)價(jià)工作;能開(kāi)展監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的初步分析，向藥品監(jiān)管部門(mén)提出監(jiān)管建議;對(duì)轄區(qū)相關(guān)監(jiān)測(cè)點(diǎn)給予技術(shù)指導(dǎo)。

深入開(kāi)展臨床藥學(xué)工作是大勢(shì)所趨，醫(yī)院可建立藥學(xué)情報(bào)室，收集并提供國(guó)內(nèi)外最新用藥信息及ADR信息[15]。各級(jí)監(jiān)測(cè)中心加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)信息交流，為臨床提供參考。

3．3 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)

人才是開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作的基礎(chǔ)，監(jiān)測(cè)技術(shù)人員的缺乏將導(dǎo)致日常工作無(wú)法正常開(kāi)展?；鶎颖O(jiān)測(cè)中心還處于起步階段，無(wú)固定經(jīng)費(fèi)、無(wú)編制、無(wú)明確職責(zé)，較難吸引同時(shí)也留不住高學(xué)歷、高專業(yè)技術(shù)水平人才。楊學(xué)軍[16]建議加強(qiáng)專業(yè)人員隊(duì)伍及技術(shù)體系建設(shè)，強(qiáng)化從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)，探索藥品的直接受益單位及社會(huì)各界積極參與和支持的模式，解決各級(jí)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的人員編制問(wèn)題。

可根據(jù)轄區(qū)人口數(shù)量設(shè)置人員編制，由于多數(shù)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)工作任務(wù)涵蓋藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件和藥物濫用監(jiān)測(cè)三項(xiàng)工作，市級(jí)監(jiān)測(cè)中心人員應(yīng)不低于5人，縣級(jí)監(jiān)測(cè)中心人員應(yīng)不低于2人。根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)管部門(mén)的職能調(diào)整，今后可能還會(huì)增加化妝品、保健食品等的監(jiān)測(cè)工作，各級(jí)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)積極爭(zhēng)取地方政府的支持，相應(yīng)增加人員編制，以適應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的需求。

《WHO關(guān)于藥物警戒中心建立于運(yùn)行工作指南》提出，藥物警戒中心內(nèi)理想的專業(yè)技術(shù)組成應(yīng)包括臨床醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、毒理學(xué)、流行病學(xué)[17]。目前，基層監(jiān)測(cè)員的專業(yè)技術(shù)水平與監(jiān)測(cè)工作的需求發(fā)展不相適應(yīng)，人員配置不合理，建議各級(jí)行政把好進(jìn)人關(guān)，切實(shí)做到專業(yè)對(duì)口，最大化發(fā)揮人才優(yōu)勢(shì)。

3．4 經(jīng)費(fèi)保障

要保證監(jiān)測(cè)工作的順利開(kāi)展，財(cái)政支持是必備條件，政府應(yīng)加大對(duì)各地區(qū)中心的財(cái)政支持力度，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《關(guān)于加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提到各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)要根據(jù)體系建設(shè)需要，在充分利用國(guó)債和中央轉(zhuǎn)移支付等項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，積極向地方財(cái)政爭(zhēng)取配套資金，并將藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)經(jīng)費(fèi)納入部門(mén)預(yù)算，并予以重點(diǎn)保障。

我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，建議國(guó)家應(yīng)加大對(duì)中西部地區(qū)監(jiān)測(cè)經(jīng)費(fèi)的投入。由省中心主導(dǎo)的科研項(xiàng)目可將基層中心納入其中，一方面提高基層中心的科研能力，爭(zhēng)取地方政府對(duì)科研的資金投入，另一方面開(kāi)辟基層中心可持續(xù)發(fā)展的新方向。基層中心也應(yīng)積極爭(zhēng)取監(jiān)測(cè)經(jīng)費(fèi)納入部門(mén)預(yù)算，為各項(xiàng)工作的開(kāi)展提供保障。江濱等[18]建議借鑒國(guó)外相關(guān)情況，建立藥品安全評(píng)價(jià)收費(fèi)制度，保障經(jīng)費(fèi)來(lái)源，以完善評(píng)價(jià)和服務(wù)水平。

4 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，文化差異較大。從我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系20余年建設(shè)取得的成績(jī)來(lái)看，借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，建立基層藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)是非常必要的，也是可行的。基層藥品不良反應(yīng)機(jī)構(gòu)建設(shè)應(yīng)從機(jī)構(gòu)設(shè)置、職能定位、隊(duì)伍建設(shè)和經(jīng)費(fèi)保障幾方面來(lái)完善，使基層機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理地發(fā)揮地區(qū)中心作用，為監(jiān)測(cè)工作提供真實(shí)、有效、及時(shí)的數(shù)據(jù)，更好地為藥品的安全性評(píng)價(jià)服務(wù)。

[1]國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局．藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法[EB/OL]．[2013 －09 －10]．http://www．sda．gov．cn/WS01/CL0053/62621．html．

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