超高齡患者白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體Ⅰ期植入術(shù)臨床觀察

趙廣愚 陳良桔 劉利娟 洪林勇 洪英俊 林興中 陳 波

白內(nèi)障是全球第一位致盲眼病，隨著全球人口的老齡化，白內(nèi)障的發(fā)病率以及患病人口總數(shù)都在不斷上升。老年性白內(nèi)障是最為常見的白內(nèi)障類型，多見于50歲以上的中老年人，隨年齡增加其發(fā)病率升高，80歲以上的老人，白內(nèi)障的患病率為100%〔1〕。近年來白內(nèi)障超聲乳化吸除伴人工晶狀體Ⅰ期植入術(shù)在我國大部分地區(qū)已基本普及，然而90歲以上的超高齡患者白內(nèi)障手術(shù)因其局部及全身狀況的特殊性仍是超聲乳化手術(shù)的難點之一，本文旨在探討我院90歲以上的老年白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除伴人工晶狀體Ⅰ期植入術(shù)臨床療效，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2012年2月到2013年10月90歲以上老年白內(nèi)障患者117例（123眼），其中男63人（65眼），右眼 41眼，左眼 24眼；女 54人（58眼），右眼23眼，左眼35眼。術(shù)前視力:光感-眼前數(shù)指45眼，0.01～0.1 者 52眼，0.12～0.3者 26眼。 所有患者矯正視力均低于0.5?；颊吣挲g最低90歲，最高96歲，平均年齡91.67歲。伴高血壓病者60例，糖尿病者22例，心臟病者19例，支氣管哮喘3例，腦梗塞康復(fù)后2例，占全部病例的90.59%（106/117）。所有患者術(shù)前全身狀況檢查有嚴重全身病者，經(jīng)過內(nèi)科治療后均無手術(shù)禁忌證。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前常規(guī)行視力，電腦驗光，眼壓，淚道沖洗，A超，B超，視網(wǎng)膜視力，角膜曲率，人工晶體度數(shù)測量，角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)，眼前節(jié)彩照。

1.3 術(shù)前準備

術(shù)前3天滴用氧氟沙星滴眼液，每天4次，或者術(shù)前當天頻點氧氟沙星滴眼液，囑咐患者清潔頭面部。

1.4 手術(shù)方法

用碘伏沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊，用鹽酸奧布卡因滴眼液（倍諾喜）滴術(shù)眼，間隔10分鐘1次，共3次。在11點位角膜緣用一次性切口刀（2.2 mm），做一寬約2.2 mm的透明角膜主切口，向前房注入DUOVISC無菌眼用粘彈劑，在3點位透明角膜做輔助切口，環(huán)形撕開晶狀體前囊口直徑約5.5 mm，水分離后用愛爾康infinity超乳儀做晶狀體核塊超聲乳化，吸凈皮質(zhì)后植入人工晶狀體。所有手術(shù)均由同一術(shù)者操作。

1.5 術(shù)后治療

術(shù)后觀察視力，眼瞼，結(jié)膜，角膜，前房，人工晶狀體位置，眼底。滴用鹽酸左氧氟沙星滴眼液每日6次，1%醋酸潑尼松龍滴眼液每日6次，0.25%托吡卡胺滴眼液每晚睡前2次。

2 結(jié)果

2.1 晶狀體核硬度及術(shù)前視網(wǎng)膜視力

二級核24眼，三級核53眼，四級核41眼，五級核5眼。視網(wǎng)膜視力：無反應(yīng)38眼，0.1～0.3者35眼，0.4～0.5者 32眼，0.5～1.0者 18眼。

2.2 手術(shù)情況

117例123眼均成功實施白內(nèi)障超聲乳化吸除伴人工晶狀體Ⅰ期植入術(shù)，其中后囊破裂1例，經(jīng)處理后睫狀溝植入人工晶狀體。植入人工晶體度數(shù)：6～10 D7 眼，10.5～15 D 10 眼，16.5～20 D 52 眼，20.5～25D 39眼，25～28 D 15眼。

2.3 術(shù)后視力及并發(fā)癥

術(shù)后1周，裸眼視力≥0.3者93眼（75.60%），矯正視力≥0.3者98眼（79.67%），裸眼視力≥0.5者81眼（65.85%），矯正視力裸眼視力≥0.5者87眼（70.73%）。眼底有病變者10眼，其中老年性黃斑變性8眼，視神經(jīng)萎縮2眼。角膜水腫：7眼，其均在術(shù)后第2天復(fù)查恢復(fù)透明。反應(yīng)性葡萄膜炎2眼，術(shù)后可見炎性房水閃輝，經(jīng)治療后恢復(fù)正常。無眼內(nèi)感染及眼內(nèi)炎發(fā)生，無嚴重局部及全身并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

每年新增的白內(nèi)障盲人約40～120萬，白內(nèi)障的防治任重道遠〔1〕。目前白內(nèi)障手術(shù)方法主要有：白內(nèi)障囊外摘除和白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體Ⅰ期植入術(shù)，而后者具有組織損傷小，切口不用縫合，手術(shù)時間短，視力恢復(fù)快，角膜散光小等優(yōu)點〔2〕，本文主要總結(jié)了90歲以上的超高齡白內(nèi)障患者施行超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體Ⅰ期植入術(shù)的情況。

在進行術(shù)前檢查時，應(yīng)估計患者晶狀體核的硬度，注意角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)，并排除眼部其它的疾?。喝鐪I囊炎，青光眼，視網(wǎng)膜脫離等，以免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前做好解釋工作，高齡患者往往反應(yīng)能力差，耳聾，需要反復(fù)與患者及家屬溝通。部分患者術(shù)前可能已發(fā)現(xiàn)眼底功能欠佳，但患者仍然強烈要求手術(shù)，此時更要充分的溝通，得到患者及家屬的理解。在嚴重的白內(nèi)障影響視力的情況下，對高齡患者是否實施手術(shù)治療或者評價手術(shù)效果，不能僅僅取決于視力指標，還必須結(jié)合患者的病情，日常生活需要和與視功能有關(guān)的生存質(zhì)量來考慮〔3〕。

超高齡白內(nèi)障患者大多伴有全身性的疾病，這部分患者對手術(shù)應(yīng)激代償能力差，手術(shù)容易發(fā)生意外，甚至危及生命〔4〕，因此術(shù)前應(yīng)詳細詢問患者全身病史，如：高血壓病，糖尿病，心臟病，腦血管病等，如果有這些全身病史的患者，應(yīng)當控制病情，即使在圍手術(shù)期，也應(yīng)當堅持服用藥物。大多數(shù)老年患者對手術(shù)有恐懼心理，應(yīng)當對患者多加鼓勵，幫助患者樹立治療信心。個別老年患者頭面部衛(wèi)生較差，術(shù)前應(yīng)注意頭面部及眼部的清潔?？傊?，詳細的術(shù)前準備能降低超高齡白內(nèi)障患者手術(shù)的風險。

老年患者大多忍耐力差，手術(shù)最好由操作熟練的醫(yī)師進行，配有熟練的助手，麻醉監(jiān)護。設(shè)置好超聲乳化儀的能量，負壓及抽吸流速等參數(shù)，使用高粘附性的粘彈劑保護角膜內(nèi)皮細胞。以最少的能量，最短的時間完成手術(shù)。熟練的手術(shù)醫(yī)師可以減少后囊破裂的機率。高齡患者晶狀體核大而硬，囊膜彈性差，懸韌帶脆弱，角膜內(nèi)皮功能較差或內(nèi)皮細胞數(shù)量較少，硬核超聲乳化的難度及損傷程度增大，必然增加對角膜內(nèi)皮的損害，造成術(shù)后角膜水腫甚至內(nèi)皮功能失代償。有文獻報道〔5〕，在處理Ⅳ級以上硬核時，超聲乳化術(shù)常導(dǎo)致角膜水腫，這與較高的超聲能量、較長的超聲時間以及高速超聲碎片對角膜內(nèi)皮的損傷有關(guān)。術(shù)中注意超乳針頭在角膜內(nèi)皮和后囊之間的距離（虹膜平面），多次向前房注入粘彈劑以保護角膜內(nèi)皮細胞，可以有效減少術(shù)后角膜水腫。本文123眼僅1眼出現(xiàn)后囊破裂及7眼輕度角膜水腫，不僅與手術(shù)醫(yī)師操作熟練程度有關(guān)，也與超乳儀的穩(wěn)定性及參數(shù)有關(guān)。

術(shù)后不僅要注意重點觀察切口、角膜水腫、前房反應(yīng)、虹膜、瞳孔、人工晶狀體的位置，更要仔細的檢查眼底情況。本文患者多數(shù)白內(nèi)障混濁程度較為嚴重，視力差，雖然有少部分患者因眼底病變導(dǎo)致術(shù)后視力欠佳，但總體滿意度仍然較高，主要原因有以下幾點：首先是術(shù)后視力較術(shù)前有較明顯提高；第二，術(shù)前根據(jù)白內(nèi)障混濁程度、混濁部位及既往病歷和全身情況，對術(shù)后的視力做一個判斷，并與患者及其家屬做好充分溝通，特別是考慮有眼底病者，應(yīng)降低患者及家屬期望值；第三，做好術(shù)后解釋工作，對于角膜水腫患者，術(shù)后第2天視力欠佳，更應(yīng)耐心解釋。

白內(nèi)障超聲乳化吸除伴人工晶狀體Ⅰ期植入術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)后視力恢復(fù)快的優(yōu)點，是一種安全、可靠、療效好的手術(shù)方式，可以適合于高齡老年人。充分的術(shù)前準備，熟練的手術(shù)醫(yī)師，優(yōu)良的超乳儀，耐心的術(shù)前溝通和術(shù)后解釋，是保證患者滿意度的重要因素。

[1]葛堅.眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，209、224.

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