免鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)在基層醫(yī)院中的應(yīng)用分析

陳彬彬

免鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)在基層醫(yī)院中的應(yīng)用分析

陳彬彬

目的探討免鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)(1aparoscopic appendectomy, LA)在基層醫(yī)院的應(yīng)用可行性及臨床療效。方法對2009年7月~2013年11月免鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)與同期開腹闌尾切除術(shù)(opening appendectomy, OA)病例的臨床資料進行比較分析。結(jié)果LA觀察組中轉(zhuǎn)開腹4例(腸管明顯脹氣1例, 闌尾解剖困難并系膜出血2例, 合并盲腸癌1例), OA對照組全部順利完成手術(shù), 兩組均無殘端漏及腹腔內(nèi)繼發(fā)性出血, LA觀察組和OA對照組術(shù)后殘留膿腫2例及5例, 發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。LA觀察組較OA對照組手術(shù)時間長、住院綜合費用高, 但其術(shù)中出血少、術(shù)后肛門排氣時間短、切口感染率低、總住院日短。結(jié)論免鈦夾LA治療有創(chuàng)傷小、切口不易感染且美容、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢,其經(jīng)濟、簡單、安全, 能在基層醫(yī)院推廣。

腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；闌尾炎

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(1aparoscopic appendectomy, LA)由SemmK［1］于1982年首次報道后, 迅速在世界各地開展, 隨著技術(shù)不斷成熟, 已經(jīng)成為患者治療的一個新選擇方案。傳統(tǒng)LA國外常使用線性切割閉合器處理闌尾殘端, 在國內(nèi)常使用鈦夾或可吸收夾處理闌尾系膜及根部。因設(shè)備有限, 同時費用昂貴, 在基層醫(yī)院應(yīng)用有很大局限性, 免鈦夾腹腔鏡闌尾切除在一定程度降低了患者住院費用并可在基層普遍應(yīng)用。為探討其臨床療效, 現(xiàn)對本院2009年7月~2013年11月LA觀察組免鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)165例與OA對照組同期開腹手術(shù)301例完整病歷資料進行分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)患者及家屬意愿分LA觀察組及OA對照組, LA觀察組165例, 男57例, 女108例, 13~76歲, 平均年齡33歲；OA對照組301例, 男117例, 女184例, 年齡3~84歲, 平均年齡39歲。病例選擇標(biāo)準：①腹痛時間在72 h內(nèi), 有右下腹壓痛及反跳痛體征；②排除有腹部手術(shù)史、妊娠闌尾、不能耐受全身麻醉者及其他重要器官功能障礙需要治療者。

1.2手術(shù)方法 LA觀察組：插管全麻, 手術(shù)方法：術(shù)前排尿,不留置尿管, 取臍孔稍上、下緣弧形切口約10 mm, 直視下切開腹壁腹膜進人腹腔置入Trocar充氣建立氣腹, 氣腹壓力為12~15mmHg(小兒為10~12 mmHg)。氣腹建立后分別經(jīng)麥氏點上2 cm及恥骨聯(lián)合上2 cm處腹壁穿入5 mm Trocar, 鏡子經(jīng)臍孔進腹腔鏡, 探查整個腹腔, 沿結(jié)腸帶盲腸找到闌尾,分離粘連, 一般為鈍性分離粘連, 提起闌尾中末端, 系膜呈“翼型”打開, 雙極電凝充分燒灼闌尾系膜呈蒼白色后, 組織剪在燒灼中央靠近闌尾端剪開系膜, 邊燒灼邊剪開系膜逐漸分離闌尾系膜達根部, 4號或者7號絲線腔內(nèi)打結(jié)或者套扎闌尾, 分別在距離闌尾根部 3、5、8 mm三處結(jié)扎, 并在闌尾遠端二線結(jié)間剪斷闌尾, 將切除物置入標(biāo)本袋袋內(nèi), 經(jīng)臍孔取出, 檢查殘端及系膜無異常, 電灼闌尾殘端黏膜, 不做荷包包埋殘端。酌情用生理鹽水沖洗腹腔, 不放置引流管。術(shù)后使用抗生素2~3 d。OA對照組：硬膜外麻醉下取右下腹麥氏點切口或者右側(cè)經(jīng)腹直肌切口4~8 cm, 按照常規(guī)切除闌尾。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、平均肛門排氣時間、切口感染、住院時間、住院費用等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析, 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準差( x-±s)表示, 計量資料比較采用t檢驗, 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗, P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

LA觀察組中轉(zhuǎn)開腹4例(腸管明顯脹氣1例, 闌尾解剖困難并系膜出血2例, 合并盲腸癌1例), OA對照組全部順利完成手術(shù), 兩組均無殘端漏及腹腔內(nèi)繼發(fā)性出血, LA觀察組和OA對照組術(shù)后殘留膿腫2例及5例, 發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、切口感染、住院時間和綜合費用比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 見表1。相對OA對照組, LA觀察組手術(shù)時間長、住院綜合費用高, 但其術(shù)中出血少、術(shù)后肛門排氣時間短、切口感染率低、總住院日短。

3 討論

闌尾切除術(shù)是闌尾炎主要的治療方法, 有傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)(opening appendectomy, OA)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)(1aparoscopic appendectomy, LA)。OA是基層醫(yī)院成熟廣泛開展的經(jīng)典手術(shù), 操作熟練的外科大夫常?？梢酝ㄟ^長約3~5 cm的橫切口即可完成手術(shù), 創(chuàng)傷并不大。而LA多需要3戳孔小口, 單純切口創(chuàng)傷甚至比OA大, 加上腹腔鏡手術(shù)和插管全麻增加費用, LA開始在基層醫(yī)院臨床推廣有一定的阻力, 不被基層外科醫(yī)生和患者認可。本院在2009年7月份開展LA, 因為設(shè)備條件有限及地方經(jīng)濟狀況較差等因素, 均行免鈦夾LA, 完成第一例LA用時3 h, 并經(jīng)歷了一段腔鏡操作學(xué)習(xí)和熟悉的曲線階段, 近來完成LA需要時間平均為40 min, 免鈦夾LA相對OA的臨床療效優(yōu)勢明顯顯現(xiàn)。LA優(yōu)點：①切口小, 美容要求高, 術(shù)后切口感染率較低。LA多為3孔法, 肚臍橫紋切口愈合后疤痕不明顯, 恥骨聯(lián)合上小切口因體毛遮擋較隱蔽。作者體會切除物置入標(biāo)本袋內(nèi)自臍切口取出后, Ⅲ型碘伏消毒臍部切口, 切口發(fā)生感染幾率較低,本組僅1例發(fā)生切口感染, 所以LA對于肥胖、糖尿病患者等切口感染高危患者更加適合。②便于探查。方便進行全腹腔探查, 尋找闌尾簡單, 尤其是異位闌尾［2］, 同時能在直視下吸盡腹腔內(nèi)膿性滲液, 便于清洗, 不需放置腹腔引流管［3］, 本組病例中2例出現(xiàn)術(shù)后膿腫殘留, 與OA對照組術(shù)后發(fā)生幾率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 比有關(guān)文獻報道幾率低［4］。③微創(chuàng), 術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)中出血少, 由于腹腔內(nèi)干擾少,術(shù)后恢復(fù)快, 住院時間短, 節(jié)約治療費用。在基層醫(yī)院, 患者來源多為農(nóng)民老百姓, 經(jīng)濟情況是選擇醫(yī)療方式的重要因素, 作者認為在基層醫(yī)院免鈦夾LA更值得推廣, 原因：①操作簡單, 減少使用鈦夾直接產(chǎn)生的費用。處理闌尾系膜時,雙極電凝充分燒灼闌尾系膜后, 直接用組織剪剪開分離系膜, 闌尾動脈為終末動脈, 正常闌尾動脈直徑<2~3 mm, 由于闌尾炎癥影響, 動脈不同程度的水腫故較正常闌尾動脈腔徑稍小, 是高頻電凝刀安全應(yīng)用范圍(電凝穿透深度可達2~5 mm)［5］, 不需結(jié)扎或者鉗夾系膜血管, 本組病例無一例出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)性出血, 臨床證明是安全可行的。絲線結(jié)扎或者套扎闌尾根部, 對闌尾炎癥水腫明顯增粗尤其合適, 避免使用鈦夾鉗夾直接切割導(dǎo)致殘端漏出現(xiàn)。②避免鈦夾對人體產(chǎn)生的直接影響：鈦夾畢竟是異物, 遺留甚至脫落在腹腔內(nèi)可發(fā)生不同程度的異物反應(yīng), 對部分患者有一定心理及機體生理影響, 同時對日后患者進行MRI、CT等檢查明顯干擾。當(dāng)然, LA也有其缺點：①費用高, 住院綜合費用較同期OA高, 從兩組住院綜合費用數(shù)據(jù)分析, LA雖然縮短平均了住院日, 但綜合費用仍較高, 究其原因主要是腔鏡手術(shù)及氣管全麻增加的費用；②CO2氣腹腹內(nèi)壓的增高和CO2吸收所引起的循環(huán)、呼吸、泌尿、內(nèi)分泌系統(tǒng)影響；③建立氣腹時腹腔臟器的損傷［6］, 有報道氣腹針直接穿刺到腹主動脈致死亡病例, 作者體會, 臍部切口直視下切開達腹膜是安全有效的操作, 避免盲目的穿刺引起的副損傷。OA是LA基礎(chǔ), 不能一味為盲目完成LA而堅持, 作者分析, 遇到下列情況時及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)：①腹腔粘連明顯、腸管脹氣明顯影響視野 ；②闌尾與鄰近器官粘連緊密, 解剖困難, 闌尾系膜血管出血難于處理；③探查發(fā)現(xiàn)合并其他疾病腹腔鏡無法完成者。

總之, LA較OA有著創(chuàng)傷小、切口不易感染率且美容、全面探查腹腔、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢, 并符合手術(shù)微創(chuàng)發(fā)展的方向, 是無腹腔鏡手術(shù)禁忌證患者的首選, 而無鈦夾LA因經(jīng)濟、簡單、安全, 更值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］ Semm K.Endoscopic appendectomy.Endoscopy, 1983, 15(2):59-64.

［2］ 范原銘, 王強, 顧敏.腹腔鏡治療96例闌尾炎優(yōu)勢探討.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床, 2010, 7(4):316-318.

［3］ 李俊.復(fù)雜性闌尾炎腔鏡術(shù)后預(yù)防性置管引流的可行性研究.局解手術(shù)學(xué)雜志, 2011, 20(5):528-529.

［4］ Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA.Laparoseopie versus open surgery for suspected appendicitis.Cochrane Database Syst Rev, 2004, 4(4):546.

［5］ 于建軍, 張勇科, 李春雨.腹腔鏡闌尾切除術(shù)操作技巧探討.腹腔鏡外科雜志, 2006, 11(3):264.

［6］ 梁旭康, 范康川, 古今, 等.腹腔鏡手術(shù)穿刺建立氣腹損傷臟器的預(yù)防.臨床外科雜志, 2002, 8(10):110-111.

571600 海南省屯昌縣人民醫(yī)院外一科