多發(fā)性硬化患者自主神經(jīng)功能改變的臨床分析

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘疾病，病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個部位，可同時引起軀體神經(jīng)癥狀和自主神經(jīng)功能異常。在MS診斷和治療過程中，自主神經(jīng)功能異常常會被臨床醫(yī)生所忽視，導(dǎo)致延誤診斷和治療。本研究對55例MS患者的自主神經(jīng)功能損害的癥狀和體征進(jìn)行分析，以期為臨床提供參考。

1對象和方法

1.1臨床對象收集1993-06-2013-07上海市第六人民醫(yī)院住院的MS患者55例，其中男性 24例，女性31例。所有入選病例均根據(jù)McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)確診(2001)。首發(fā)年齡為16～63歲，平均(35.4±10.5)歲。病程2周～ 40.5年，病程中位數(shù)6.6年，四分位數(shù)間距為30.9年。21例(38.2%)患者在發(fā)病前1個月內(nèi)有誘發(fā)因素，以上呼吸道感染最常見(10/21)，其次為發(fā)熱(6/21)、腹瀉(4/21)和精神刺激(2/21)。臨床分型以復(fù)發(fā)-緩解型最多(34例，61.8%)，其次為繼發(fā)進(jìn)展型(10例，18.2%)、原發(fā)進(jìn)展型(6例，10.9%)和良性型(3例，5.5%)，另有2例(3.6%)根據(jù)病史難以進(jìn)行分型。

1.2方法采用流行病學(xué)描述性研究方法，對MS患者自主神經(jīng)功能損害的癥狀進(jìn)行描述分析，包括泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)等方面。

2結(jié)果

2.1泌尿生殖功能障礙共45例(81.8%)患者在MS病程中出現(xiàn)了泌尿系統(tǒng)癥狀，其中2例(4.4%)以尿頻、尿急癥狀首發(fā)，泌尿系統(tǒng)癥狀以尿頻(80%)、尿急(71.1%)、尿失禁(62.2%)、多尿(57.8%)、排尿困難(35.6%)、夜尿增多(17.8%)較多見，2例(4.4%)患者有泌尿系統(tǒng)感染。共11例(20.0%)患者訴有性功能障礙，男性主要表現(xiàn)為陽痿(33.3%)、性欲降低(25.0%)和射精障礙(20.8%)，女性主要為性高潮障礙(12.9%)和性欲降低(6.5%)。其中6例患者同時出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀和性功能障礙。

2.2消化功能障礙39例(70.9%)MS患者在疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)便秘、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，其中37例(67.3%)與排尿障礙同時出現(xiàn)。便秘最多見，共28例(50.9%)，其次為腹瀉10例(18.2%)，大便失禁14例(25.5%)，但多為一過性。腹脹少見。

2.3心血管功能障礙53例患者有全身乏力感，其中7例(12.7%)以易疲勞首發(fā)。13例完成了24 h動態(tài)心電圖檢查，9例完成了24 h動態(tài)血壓檢查，其中6例有靜息時心動過速，3例有體位性低血壓，2例靜態(tài)平臥位無心率變化。胸悶氣短2例，另有1例發(fā)生過心源性暈厥。

2.4其他自主神經(jīng)功能障礙4例(7.3%)患者有全身出汗異常，其中僅1例患者行溫度調(diào)節(jié)出汗試驗，結(jié)果陽性。另1例(1.8%)有周身發(fā)熱感。

3討論MS自主神經(jīng)功能損害癥狀可累及各個系統(tǒng)，以泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)最常見，臨床表現(xiàn)多樣，相對于視力減退、運(yùn)動障礙、感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)等軀體癥狀而言，臨床醫(yī)生對這一方面的癥狀關(guān)注較少。

本研究中，超過80%的MS患者在整個病程中出現(xiàn)尿頻、尿急、尿失禁等排尿障礙癥狀，略高于國外其他的相關(guān)研究結(jié)果[1-2]。其原因是因為膀胱的存儲和排空需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個部位來共同完成，額葉、腦橋排尿中樞、脊髓以及排尿反射環(huán)路中任一部位受累均可影響膀胱功能，而亞洲人群的MS病灶多累及脊髓[3-4]，故更易出現(xiàn)排尿異常。據(jù)報道，5%～9%的MS患者以泌尿系統(tǒng)癥狀首發(fā)[5]。本研究中僅2例患者以尿頻、尿急為首發(fā)癥狀，可能是由于本研究為臨床資料的回顧性研究，存在一定回憶偏倚。

MS患者性功能障礙可隨疾病病情的發(fā)展而加重，男性主要表現(xiàn)為陽痿，發(fā)生率達(dá)42%～60%[6]，女性表現(xiàn)為性快感缺失，發(fā)生率約18%[7]。本研究中患者性功能障礙的發(fā)生情況低于相關(guān)報道，究其原因可能是由于部分患者隱瞞了存在性功能障礙的表現(xiàn)，因此需要臨床醫(yī)生與患者加強(qiáng)溝通，并應(yīng)適當(dāng)改進(jìn)詢問病史的技巧。

既往研究發(fā)現(xiàn)便秘在MS患者中較常見，約占36%～54 %[8]。本研究結(jié)果顯示70.9%的MS患者在疾病進(jìn)展過程中存在便秘、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，且便秘幾乎均與膀胱功能障礙同時出現(xiàn)。其原因主要是由于位于腦橋和脊髓的錐體束病灶導(dǎo)致了骨盆底肌肉張力增高所致[8]。腹瀉亦為MS患者中易出現(xiàn)的癥狀，部分患者表現(xiàn)為充盈性便失禁，即當(dāng)MS患者發(fā)生嚴(yán)重便秘時，由于積在直腸里的糞便不能及時被排出，糞塊被持續(xù)地細(xì)菌液化變成了液態(tài)便。對此類患者治療時應(yīng)針對便秘進(jìn)行治療，如果只給予止瀉藥物對癥治療，往往會使病情惡化。

MS患者合并心血管系統(tǒng)癥狀的情況并不多見[9]，但有個別報道顯示高達(dá)25%的MS患者有體位性低血壓[10]。本組患者中僅3例患者有體位性低血壓。臨床上患者常表現(xiàn)為全身不適感及易疲勞，但多不會主動說明該癥狀是否與體位有關(guān)。本研究中的7例以易疲勞為首發(fā)癥狀的患者是否同時存在有體位性低血壓，現(xiàn)難以判定。仔細(xì)的病史詢問和詳細(xì)的體格檢查對及時發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)的癥狀至關(guān)重要。

綜上所述，MS患者自主神經(jīng)功能損害癥狀多樣，且具有隱蔽性，臨床醫(yī)生需要加強(qiáng)對MS患者自主神經(jīng)功能損害的認(rèn)識，認(rèn)真做好病史詢問和體格檢查，以免造成疾病的漏診和誤診。

[1]Lensch E, Jost WH. Autonomic disorders in multiple sclerosis [J]. Autoimmune Dis, 2011,2011: 803841.

[2]Marrie RA, Cutter G, Tyry T, et al. Disparities in the management of multiple sclerosis related bladder symptoms [J]. Neurology, 2007, 68：1971-1978.

[3]程曉娟，趙玉武. 我國多發(fā)性硬化的診斷現(xiàn)狀(專家筆談)[J]. 中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志, 2011,18：235-237.

[4]Cheng XJ, Xu LZ. Review of the diagnosis and clinical features of multiple sclerosis in China[J]. Neurosci Bull, 2009，25: 38-42.

[5]Poser S, Poser W, Schlaf G. Prognostic indicators in multiple sclerosis [J]. Acta Neurol Scand, 1986, 74：387-392.

[6]Zorzon M, Zivadinov R, Bosco A, et al. Sexual dysfunction in multiple sclerosis: a case-control study. I. Frequency and comparison of groups [J]. Mult Scler, 1999, 5：418-427.

[7]Secil Y, Yet?malar Y, Gedizlioglu M, et al. Sexual dysfunction and sympathetic skin response recorded from the genital region in women with multiple sclerosis [J]. Mult Scler, 2007, 13： 742-748.

[8]Chia YW, Fowler CJ, Kamm MA, et al. Prevalence of bowel dysfunction in patients with multiple sclerosis and bladder dysfunction [J]. J Neurol, 1995, 242：105-108.

[9]Kanjwal K, Karabin B, Kanjwal Y, et al. Autonomic dysfunction presenting as postural orthostatic tachycardia syndrome in patients with multiple sclerosis[J]. Int J Med Sci, 2010, 7：62-67.

[10]Adamec I, Ozreti? D, Habek M. Autonomic dysfunction in multiple sclerosis presenting with postural orthostatic tachycardia [J]. Acta Neurol Belg, 2013, 113：337-339.