小兒骨科關(guān)節(jié)疼痛常見(jiàn)疾病診斷要點(diǎn)

楊麗萍，李祁偉

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的高峰期，日?；顒?dòng)量大，有很多原因可導(dǎo)致兒童關(guān)節(jié)疼痛，如血液系統(tǒng)疾病、維生素D缺乏、外傷、關(guān)節(jié)脫位、病毒感染、骨關(guān)節(jié)炎癥、風(fēng)濕和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。兒童關(guān)節(jié)疼痛常見(jiàn)的疾病包括髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎、生長(zhǎng)痛、橈骨小頭半脫位、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎、膝關(guān)節(jié)盤狀半月板等。

1 髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎

髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎又叫髖關(guān)節(jié)一過(guò)性或中毒性滑膜炎，是一種多發(fā)性疾病。3～10歲以下的兒童易患髖關(guān)節(jié)滑膜炎，其中以男性較常見(jiàn)，大多數(shù)患兒發(fā)病突然。發(fā)病高峰3～6歲，右側(cè)多于左側(cè)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病的占5%[1]。病史特點(diǎn)：患兒常有跛行、患肢疼痛不能行走，髖關(guān)節(jié)處疼痛及活動(dòng)受限?？赡苡薪谏虾粑栏腥臼贰⑼鈧返?。查體：患肢跛行、有假性延長(zhǎng)，患髖輕度屈曲外旋位，后伸及內(nèi)旋明顯受限；患兒全身狀況好，體溫可正?；虻蜔?。髖關(guān)節(jié)X線片：可見(jiàn)髖關(guān)節(jié)稍腫脹，無(wú)骨質(zhì)異常；重者可見(jiàn)髖關(guān)節(jié)腫脹明顯，股骨頭向外側(cè)移位，內(nèi)側(cè)間隙增大，或可伴有髖關(guān)節(jié)半脫位。髖關(guān)節(jié)彩超：可見(jiàn)髖關(guān)節(jié)積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血沉正常或輕度升高、血培養(yǎng)陰性、C反應(yīng)蛋白陰性。治療：(1)臥床休息、避免負(fù)重及下地活動(dòng)；(2)患髖可早晚熱敷；(3)非甾體類消炎藥；(4)及時(shí)復(fù)查。鑒別診斷：此病首先需要和化膿性髖關(guān)節(jié)炎鑒別，因?yàn)閮煞N疾病的治療方法相差甚遠(yuǎn)，化膿性髖關(guān)節(jié)炎患兒也存在跛行，患肢假性延長(zhǎng)，患肢不能負(fù)重，患髖劇烈疼痛，髖關(guān)節(jié)處于屈曲外旋位，后伸內(nèi)旋活動(dòng)受限，此外患兒還存在發(fā)熱、急性病容、全身狀態(tài)差，髖關(guān)節(jié)局部皮膚紅腫、觸痛陽(yáng)性，皮溫高，鑒別要點(diǎn)還包括化膿性關(guān)節(jié)炎患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，血沉>40 mm/h，血細(xì)菌培養(yǎng)可能陽(yáng)性，一旦診斷為化膿性髖關(guān)節(jié)炎則需要緊急處理。

2 生長(zhǎng)痛

生長(zhǎng)痛是由法國(guó)臨床醫(yī)生于1823年首次報(bào)道，是生長(zhǎng)發(fā)育旺盛的4～12歲的兒童中常見(jiàn)的一種疼痛。主要是下肢的反復(fù)發(fā)作的酸痛，多為雙側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)周圍疼痛，是一種非炎癥性的良性疼痛[2]。病史特點(diǎn)：患兒雙腿間斷疼痛，主要在傍晚和夜間發(fā)作，早晨可緩解，發(fā)作不頻繁，為一過(guò)性。有的伴有多汗及夜驚現(xiàn)象。查體：步態(tài)正常，下蹲站立自如，患肢屈伸等活動(dòng)均不受限，無(wú)觸痛。X線片：一般無(wú)明顯異常，有時(shí)可見(jiàn)股骨遠(yuǎn)端干骺端膨大呈鳥(niǎo)嘴樣改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉、風(fēng)濕三項(xiàng)等一般均正常。治療：若患兒符合上述特征，則可考慮為生長(zhǎng)痛。(1)提高睡眠衛(wèi)生健康習(xí)慣；(2)適當(dāng)增加有氧運(yùn)動(dòng)；(3)物理療法(包括局部熱敷按摩、肌肉伸展練習(xí)等)；(4)心理干預(yù)；(5)若缺鈣和維生素D，則需要適當(dāng)補(bǔ)充。鑒別診斷：需要和患肢局部可能出現(xiàn)的骨折，良惡性骨腫瘤以及兒童白血病等鑒別，骨折多有明確的外傷史，且疼痛局限，可通過(guò)查體及影像學(xué)檢查進(jìn)一步鑒別；骨腫瘤則需根據(jù)疼痛是否局限及影像學(xué)檢查鑒別；兒童白血病由于骨髓腫脹，使骨膜受到拉伸而引起骨骼疼痛，以膝蓋下方最為明顯，可通過(guò)患兒全身查體及生化學(xué)及影像學(xué)檢查鑒別。

3 橈骨小頭半脫位

橈骨小頭半脫位1671年由Fournier首先描述。橈骨小頭半脫位又稱牽拉肘，俗稱錯(cuò)環(huán)，是嬰幼兒常見(jiàn)的肘部損傷之一。發(fā)病年齡1～4歲，其中2～3歲發(fā)病率最高，占62.5%。本病男孩比女孩多見(jiàn)，左側(cè)比右側(cè)多，容易復(fù)發(fā)。當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前位忽然受到縱向牽拉時(shí)容易引起橈骨小頭半脫位，有時(shí)幼兒翻身時(shí)上臂被壓在軀干下導(dǎo)致受傷引起脫位。常見(jiàn)的是大人領(lǐng)小兒上臺(tái)階、牽拉胳膊時(shí)出現(xiàn)[3]。病史特點(diǎn)：患兒哭鬧患肢疼痛，不敢活動(dòng)，有患肢被牽拉、或者輕微扭傷史，無(wú)明顯磕傷摔傷史。查體：患肢肘關(guān)節(jié)處于輕度屈曲位，肘關(guān)節(jié)外側(cè)輕微壓痛，肘關(guān)節(jié)一般不腫脹。影像學(xué)檢查：肘關(guān)節(jié)正側(cè)位一般正常。治療：手法復(fù)位：患肢前臂充分旋后和肘關(guān)節(jié)盡量屈曲復(fù)位；復(fù)位后一般患兒患肢可以立即自如活動(dòng)，若患肢為反復(fù)整復(fù)則可能整復(fù)后效果不明顯，可給予夾板固定休息2～3 d，有助于恢復(fù)。鑒別診斷：橈骨小頭半脫位需與患肢肘關(guān)節(jié)諸骨骨折鑒別，若患兒不能明確無(wú)摔傷磕碰史，則需行X線片鑒別。

4 脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎

脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎，又叫脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎或者Osgood-Schlatter病。是由于髕骨結(jié)節(jié)反復(fù)牽拉的微創(chuàng)損傷所致的骨突炎，常發(fā)生于10～15歲運(yùn)動(dòng)量較大的患兒，女性發(fā)病較男性提早2年，常單側(cè)發(fā)病，參加體育活動(dòng)的兒童發(fā)病約占10%～20%。常并發(fā)高位髕骨[4]。病史特點(diǎn)：患兒訴膝前下方局部疼痛，平時(shí)熱愛(ài)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)疼痛，休息時(shí)能好轉(zhuǎn)或者消失。查體：患肢脛骨結(jié)節(jié)腫脹增大，明顯隆起、局部壓痛陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)屈曲下蹲時(shí)疼痛，無(wú)其他異常。膝關(guān)節(jié)X線片：脛骨結(jié)節(jié)前方的骨突可有節(jié)裂現(xiàn)象，局部軟組織腫脹。治療：患兒大多數(shù)隨時(shí)間而自愈。10%患膝有脛骨結(jié)節(jié)突起或脛骨結(jié)節(jié)小骨引發(fā)的持續(xù)性疼痛。(1)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式，多休息；(2)服用非甾體類抗炎藥；(3)膝部襯墊。若局部癥狀嚴(yán)重或持續(xù)存在，可制動(dòng)膝關(guān)節(jié)7～10 d以減輕炎癥；若出現(xiàn)持續(xù)功能障礙即脛骨結(jié)節(jié)觸痛和突起導(dǎo)致的持續(xù)功能障礙，可行手術(shù)切除脛骨結(jié)節(jié)的突起和脛骨結(jié)節(jié)下方的小骨。鑒別診斷：需與膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織拉傷、骨折等鑒別。

5 膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板是指一個(gè)異常增厚的半月板覆蓋了脛骨關(guān)節(jié)面的大部分，病因是先天性的。是膝關(guān)節(jié)彈響的原因之一，為兒童膝關(guān)節(jié)絞索及疼痛的原因。發(fā)病率從1.5%～15.5%，幾乎全部發(fā)生在膝關(guān)節(jié)外側(cè)，偶見(jiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)盤狀半月板。根據(jù)覆蓋脛骨關(guān)節(jié)面多少及半月板前后角是否附著，可分為完全型、不完全型和Wrisberg Ligment型[5]。病史特點(diǎn)：患肢膝關(guān)節(jié)疼痛，彈響或絞索，膝關(guān)節(jié)伸直受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有突然膝部打軟無(wú)力的感覺(jué)?；枷コ霈F(xiàn)疼痛前可能有外傷史。查體：患膝外側(cè)關(guān)節(jié)間隙腫脹觸痛陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)伸直受限，麥?zhǔn)蠈?shí)驗(yàn)陽(yáng)性，股四頭肌萎縮，浮髕試驗(yàn)可陽(yáng)性。影像檢查：X線片：一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，偶可顯示外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，外側(cè)股骨髁變方形。MRI：膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬，矢狀面連續(xù)性影像可顯示半月板的前后角之間連成一體的盤狀軟骨，盤狀軟骨為體中部的橫徑大于15 mm，內(nèi)外側(cè)的厚度至少相差2 mm。治療：(1)一般無(wú)癥狀的盤狀半月板無(wú)需特殊干預(yù)，可考慮適當(dāng)休息，改變活動(dòng)方式，增強(qiáng)股四頭肌及腘繩肌的肌力。(2)若患膝出現(xiàn)疼痛，影響活動(dòng)，根據(jù)影像結(jié)果可見(jiàn)整體盤狀半月板或部分盤狀半月板有退變跡象，半月板撕裂及半月板異?；顒?dòng)保守治療無(wú)效的。需行手術(shù)治療，手術(shù)治療需要竭力保存半月板，半月板全切是最后的手段。鑒別診斷：此病需要和前交叉韌帶撕裂鑒別，前交叉韌帶撕裂患兒有明確外傷史，多為突發(fā)于膝關(guān)節(jié)的外力，或者膝關(guān)節(jié)過(guò)伸扭傷所致。查體可有患膝腫脹疼痛，膝關(guān)節(jié)積血，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，有“打軟腿”，有Lachman實(shí)驗(yàn)及前抽屜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)MRI可發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶損傷，治療主要根據(jù)患兒生長(zhǎng)潛力及前交叉韌帶撕裂程度選擇保守或者手術(shù)治療。

[1] Landin LA,Danielsson LG,Wattsgard C.Transient synovitis of the hip.Its incidence,epidemiology and relation to Perthes' disease[J].J Bone Joint Surg Br，1987，69(2):238-242.

[2] Hashkes PJ,Gorenberg M,Oren V，et al."Growing pains" in children are not associated with changes in vascular perfusion patterns in painful regions[J].Clin Rheumatol，2005，24(4):342-345.

[3] Krul M,van der Wouden JC,van Suijlekom-Smit LW,et al.Manipulative interventions for reducing pulled elbow in young children[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，1:CD007759.

[4] Antich TJ,Brewster CE.Osgood-schlatter disease:review of literature and physical therapy management[J].J Orthop Sports Phys Ther，1985，7(1):5-10.

[5] Washington ER 3rd,Root L,Liener UC.Discoid lateral meniscus in children.Long-term follow-up after excision[J].J Bone Joint Surg Am，1995，77(9):1357-1361.

(收稿日期：2014-07-20)