Immuknow檢測(cè)在腎臟移植方面的應(yīng)用

滕昊林,趙 軍,李丹丹,于金宇,張文嵐,薛立娟

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長(zhǎng)春130021；2.長(zhǎng)春市寬城區(qū)疾病預(yù)防控制中心 檢驗(yàn)科，吉林 長(zhǎng)春130051)

隨著腎臟移植的發(fā)展，大量新型免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，使得移植患者存活率明顯提高。目前，對(duì)移植患者血液中免疫抑制劑濃度的檢測(cè)，是一個(gè)普遍控制劑量的依據(jù)，但血藥濃度檢測(cè)雖然能較準(zhǔn)確反映受者免疫抑制劑代謝狀態(tài)，卻不能準(zhǔn)確評(píng)估受者免疫功能，可能出現(xiàn)感染和排斥等問題，一定條件下影響了腎臟移植患者的生存狀況。

由于免疫抑制劑個(gè)體應(yīng)用的差異較大，而這種差異主要表現(xiàn)為患者免疫狀態(tài)，這就需要對(duì)腎移植患者進(jìn)行有效、準(zhǔn)確的免疫功能檢測(cè)，作出正確評(píng)估，對(duì)患者合理監(jiān)測(cè)，提高長(zhǎng)期生存率。因此建立一種能檢測(cè)腎移植患者免疫狀態(tài)的方法，并配合免疫抑制劑藥物濃度的檢測(cè)就顯得十分必要。為了達(dá)到這一目標(biāo)，很多檢測(cè)方法大量的應(yīng)用，但是由于都不能標(biāo)準(zhǔn)化，室間比對(duì)差異限制了他們的應(yīng)用。

隨著移植免疫的深入研究，Kowalski確定了T淋巴細(xì)胞在移植中的調(diào)節(jié)作用[1]，CD4+T淋巴細(xì)胞的活化是核心環(huán)節(jié)，調(diào)節(jié)機(jī)體多種免疫反應(yīng)，且ATP為CD4+T淋巴細(xì)胞免疫的能量基礎(chǔ)，檢測(cè)CD4+T細(xì)胞內(nèi)ATP含量可以了解細(xì)胞活化程度，反映出機(jī)體的免疫功能狀態(tài)[2]。

1 Immuknow檢測(cè)免疫狀態(tài)的界定

ImmuknowTM-Cylex通過使用PHA刺激全血淋巴細(xì)胞增殖，培養(yǎng)15-18個(gè)小時(shí)，用抗CD4+T淋巴細(xì)胞的單克隆抗體包被的磁珠選擇性結(jié)合CD4+T淋巴細(xì)胞，并加入發(fā)光試劑檢測(cè)裂解后淋巴細(xì)胞釋放的ATP值來評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫活化程度，進(jìn)而評(píng)價(jià)免疫狀態(tài)。

FDA[1]對(duì)155名正常人和127名生存良好的器官移植患者進(jìn)行Immuknow分析，將免疫狀態(tài)分為三個(gè)參考區(qū)間，即ATP≤225 ng/ml為低免疫， 226 ng/ml≤ATP≤524 ng/ml為中度免疫，≥524 ng/ml為高免疫。其中健康兒童(12歲以下)，參考區(qū)間略有減少，即低免疫為≤175 ng/ml，中免疫為175 ng/ml≤ATP≤395 ng/ml，高免疫為≥395 ng/ml；12歲以上兒童參考范圍與成人無差異；穩(wěn)定成人腎移植患者為258 ng/ml，兒童則為165 ng/ml[3]。器官移植患者免疫狀態(tài)維持在中免疫時(shí)，相對(duì)穩(wěn)定。

Kowalski[4]等對(duì)美國(guó)504名器官移植(心、肝、腎、小腸)患者進(jìn)行1833次Immuknow分析，證實(shí)移植患者CD4+T淋巴細(xì)胞ATP在280 ng/ml時(shí)是控制感染和排斥風(fēng)險(xiǎn)的平衡點(diǎn)。

Zhou[5]等對(duì)我國(guó)259例腎移植患者Immuknow檢測(cè)結(jié)果顯示238 ng/ml≤ATP≤497 ng/ml為中度免疫，與國(guó)外比較有些許差異。且腎移植術(shù)前患者普遍Immuknow檢測(cè)結(jié)果低于正常人，而在術(shù)后一周左右，ATP含量最低，兩周左右開始上升，但四周時(shí)仍然低于術(shù)前水平[6]。術(shù)后短時(shí)間內(nèi)ATP降低這可能與接受移植手術(shù)前誘導(dǎo)及早期免疫抑制治療方案有關(guān)。

隨著感染、排斥、臨床指標(biāo)、個(gè)體免疫狀態(tài)相關(guān)性的分析，Immuknow結(jié)果參考區(qū)間意義逐步明確，但對(duì)于理想的控制范圍、依據(jù)以及個(gè)體間的差異，仍需更多的臨床檢測(cè)數(shù)據(jù)予以完善。

2 檢測(cè)Immuknow對(duì)感染與排斥的意義

腎移植術(shù)后患者面臨的主要威脅是感染和排斥，而且嚴(yán)重影響患者生存狀態(tài)。免疫狀態(tài)過高，可能導(dǎo)致器官發(fā)生排斥反應(yīng)，而免疫狀態(tài)過低，又可加大感染的發(fā)生幾率。無論是免疫水平過高還是過低，最終都會(huì)影響到移植腎的長(zhǎng)期存活，甚至還會(huì)威脅到患者的生命。

Immuknow的檢測(cè)價(jià)值在于能夠早期預(yù)測(cè)感染和排斥的發(fā)生[7]，如果能夠定時(shí)定期地對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行Immuknow檢測(cè)，提早給予治療，可減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，可以避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)，更好地延長(zhǎng)患者和移植腎臟壽命。當(dāng)患者免疫狀態(tài)在低免疫或高免疫時(shí)，較同期處于中免疫狀態(tài)患者發(fā)生感染或排斥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加十幾至幾十倍[4]，且臨床意義更加明顯。當(dāng)術(shù)后ATP≤100 ng/ml時(shí)，幾乎都會(huì)存在一定的感染[8]。

對(duì)同一患者來講，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不同時(shí)期的檢測(cè)結(jié)果，對(duì)其自身的免疫狀態(tài)評(píng)估更有意義。Cadillo-Chavez[9]等通過對(duì)個(gè)體的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)腎臟移植患者在術(shù)后兩周時(shí)Immuknow檢測(cè)結(jié)果比術(shù)前有所升高，提示有發(fā)生排斥的可能，檢測(cè)結(jié)果比術(shù)前有所降低可提示感染風(fēng)險(xiǎn)加大，亦可能存在免疫抑制過度，應(yīng)加以注意。尤其對(duì)術(shù)后重癥感染的發(fā)生有一定預(yù)知性，為臨床抗感染治療和適時(shí)調(diào)整免疫抑制劑提供依據(jù)。據(jù)報(bào)道，重癥肺感染一般在腎移植術(shù)后半年內(nèi)[10]，急性排斥反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，術(shù)后半年內(nèi)進(jìn)行Immuknow動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

在預(yù)防和治療感染、排斥方面，發(fā)生感染的患者CD4+T細(xì)胞內(nèi)ATP含量低于非感染者，感染加重時(shí)，CD4+T細(xì)胞內(nèi)ATP含量顯著下降，且感染程度與免疫力低下程度有關(guān)。CD4+T淋巴細(xì)胞的ATP含量降低基本早于臨床感染的發(fā)生，對(duì)術(shù)后感染有良好的預(yù)警作用。因此相對(duì)排斥而言，Immuknow更能有效地預(yù)測(cè)感染的發(fā)生[11，12]。也有學(xué)者認(rèn)為Immuknow對(duì)于移植術(shù)后患者的排斥缺少預(yù)見性[13]。

統(tǒng)計(jì)分析證實(shí)，腎移植術(shù)后穩(wěn)定組ATP值可在(310.19±147.12)ng/ml，而術(shù)后感染可在(142.41±118.26)ng/ml，多數(shù)排斥組與穩(wěn)定組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最新研究表明，ATP在(627.07±149.85) ng/ml會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)，且明顯高于同期穩(wěn)定組(320.48±149.11) ng/ml[8,14,15]。

3 Immuknow檢測(cè)結(jié)果與臨床免疫抑制治療的調(diào)整

T淋巴細(xì)胞是免疫應(yīng)答的主要細(xì)胞，大多數(shù)免疫抑制劑主要作用于T淋巴細(xì)胞[16]，而CD4+T淋巴細(xì)胞在移植免疫過程中發(fā)揮重要作用，故通過測(cè)定CD4+T淋巴細(xì)胞內(nèi)ATP含量可以檢測(cè)移植患者細(xì)胞免疫功能，為免疫抑制劑的調(diào)整提供依據(jù)。

通常采用FK506的患者Immuknow檢測(cè)結(jié)果較同期環(huán)孢素A患者低，可能與FK506比環(huán)孢素A免疫抑制作用較強(qiáng)有關(guān)[6]。

目前，臨床多以患者服用免疫抑制劑后的血藥濃度與臨床表現(xiàn)作為調(diào)節(jié)基礎(chǔ)，但血液藥物濃度與機(jī)體免疫的實(shí)際情況存在差異，且不同個(gè)體之間藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)也存在較大差異。能否全面、準(zhǔn)確的估計(jì)腎臟移植患者免疫狀態(tài)就顯得格外重要。

通過Immuknow對(duì)患者免疫功能的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，了解腎移植患者免疫狀態(tài)，彌補(bǔ)免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測(cè)的不足，準(zhǔn)確給藥，實(shí)現(xiàn)真正意義的依據(jù)免疫功能施行個(gè)體化調(diào)節(jié)，減少不必要的感染與排斥的發(fā)生，在免疫不足和免疫過度之間求得平衡。有效預(yù)防感染和免疫排斥發(fā)生的同時(shí)，盡可能使用少量的免疫抑制劑，減少患者藥物代謝所帶來的不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 Immuknow檢測(cè)在腎移植的臨床應(yīng)用價(jià)值

Moyer[17]等于1983年最早提出了內(nèi)源性ATP數(shù)量能反映細(xì)胞活化程度的理論。Sottong[18]等在2000年應(yīng)用ATP生物發(fā)光法檢測(cè)多種抗原刺激后淋巴細(xì)胞內(nèi)ATP的量來評(píng)估細(xì)胞免疫，并用于檢測(cè)移植、腫瘤治療等患者。 2002年，美國(guó)食品與藥品管理局批準(zhǔn)Cylex公司的Immuknow作為免疫細(xì)胞功能檢測(cè)技術(shù)用于臨床，這是唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)的細(xì)胞免疫功能測(cè)定方法，是目前最為快速、成熟的檢測(cè)免疫功能的方法。其相對(duì)MLR、淋巴細(xì)胞增殖等傳統(tǒng)方法，可以獲得更多更加準(zhǔn)確的信息[19]，且利用了抗體包被的磁珠，24 h即可作出診斷，特異性，準(zhǔn)確性、重復(fù)性均很穩(wěn)定。能快速準(zhǔn)確的體現(xiàn)患者整體免疫功能狀態(tài)。

Immuknow的檢測(cè)較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)人體的免疫狀態(tài)，做到科學(xué)適量地應(yīng)用免疫抑制劑，最大程度抑制排斥的發(fā)生，盡量減少免疫抑制劑的使用量，同時(shí)降低感染和其他不良反應(yīng)發(fā)生的幾率，以達(dá)到個(gè)體化治療的目的。

通過檢測(cè)腎臟移植患者術(shù)前、術(shù)后的CD4+T淋巴細(xì)胞內(nèi)ATP的濃度水平，客觀地反映細(xì)胞免疫的功能，并討論其在腎臟移植前后相應(yīng)的免疫狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化，評(píng)價(jià)機(jī)體免疫狀態(tài)，以分析患者術(shù)后感染、排斥的發(fā)生機(jī)率，并且指導(dǎo)合理應(yīng)用免疫抑制劑。多個(gè)移植中心數(shù)據(jù)顯示，Immuknow檢測(cè)能有效評(píng)估同種異體器官移植前后的機(jī)體免疫功能狀態(tài)[4]，并且在一些移植中心依據(jù)Immuknow檢測(cè)結(jié)果調(diào)整個(gè)體治療方案取得了初步成果[20]。Immuknow檢測(cè)已經(jīng)在肝移植中成為一種能夠降低和預(yù)防感染、排斥發(fā)生的有效工具[21]。

目前國(guó)內(nèi)各大移植研究中心越來越重視Immuknow檢測(cè)在腎移植中的應(yīng)用，對(duì)腎臟移植患者術(shù)前、術(shù)后的免疫功能進(jìn)行測(cè)定，將術(shù)前ATP含量作為基礎(chǔ)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)術(shù)后ATP的變化，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CD4+T細(xì)胞活化程度、經(jīng)系統(tǒng)分析，建立一種符合中國(guó)人及個(gè)體化腎移植患者的CD4+T細(xì)胞ATP含量的參考范圍，更準(zhǔn)確的判斷患者的免疫移植狀態(tài)，成為臨床腎移植制定和調(diào)節(jié)免疫治療方案及預(yù)測(cè)感染和排斥預(yù)警的科學(xué)依據(jù)。

5 小結(jié)

近期通過對(duì)我院腎移植患者進(jìn)行的術(shù)前、術(shù)后全血的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，取得了一部分可靠的檢測(cè)結(jié)果，基本與文獻(xiàn)相符，提示Immuknow檢測(cè)可以作為臨床一個(gè)監(jiān)測(cè)移植患者免疫狀態(tài)的可靠指標(biāo)。綜上所述， Immuknow檢測(cè)在腎移植免疫監(jiān)測(cè)方面具有一定的指導(dǎo)作用。

作者簡(jiǎn)介：滕昊林(1985-)，男，碩士，技師，主要從事器官移植組織配型及臨床免疫相關(guān)檢測(cè)工作。

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