王 鑫,王珺楠,楊東輝,王金鵬
(1.吉林省人民醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春130021;2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)科)
埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)/ 心臟再同步心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(cardiac resynchronous therapy with defibrillator,CRT-D)是治療惡性室性心律失常的首選方法,其中ICD應(yīng)用于臨床已有20多年的歷史。ICD/CRT-D能明顯降低心律失常患者死亡率,已成為心臟性猝死一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防最有效的治療措施。隨著ICD/CRT-D的植入數(shù)量增加,植入術(shù)后患者的隨訪管理工作顯得尤為重要。本研究對(duì)27例植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的患者隨訪,并將臨床資料及隨訪結(jié)果進(jìn)行分析,以進(jìn)一步優(yōu)化ICD/CRT-D參數(shù)及藥物治療方案。
1.1一般資料入選吉林大學(xué)第二醫(yī)院植入ICD/CRT-D的患者27例(男18例,女9例),其中ICD11例(單腔8例,雙腔3例),CRT-D16例?;颊呋A(chǔ)心臟病類型:擴(kuò)張型心肌病18例,缺血性心肌病6例,肥厚型心肌病1例,Brugada綜合征1例,致心律失常右室發(fā)育不良1例。其中用于二級(jí)預(yù)防的22例,用于一級(jí)預(yù)防的5例?;颊咧踩氲腎CD / CRT-D 為圣猶達(dá)公司(美國(guó))或美敦力公司(美國(guó))的產(chǎn)品。
1.2參數(shù)設(shè)置ICD/CRT-D植入后快速性室性心律失常的診斷和治療參數(shù)由術(shù)者和公司技術(shù)人員共同制定。1)設(shè)置識(shí)別標(biāo)準(zhǔn) 分為室顫區(qū)(VF)、快速室速區(qū)(FVT)、室速區(qū)(VT),針對(duì)一級(jí)預(yù)防患者只打開(kāi)VF區(qū),監(jiān)測(cè)頻率為大于200次/分,識(shí)別時(shí)限32/40,以減少誤放電的幾率。而對(duì)二級(jí)預(yù)防的患者分別設(shè)置VT監(jiān)測(cè)頻率范圍150-188次/分,F(xiàn)VT范圍188-200次/分,VF范圍大于200次/分。2)設(shè)定治療方案,抗心律失常起搏(ATP)即發(fā)放比識(shí)別的心動(dòng)過(guò)速頻率更快的起搏脈沖,分為BURST(發(fā)放一陣相同周期的脈沖,每陣周期遞減),RAMP(一陣周期遞減的起搏脈沖,每陣序列增加一個(gè)脈沖),RAMP+(BURST與RAMP的結(jié)合);低能量同步轉(zhuǎn)復(fù)(CV),高能量除顫(DF,首次20J,第二次開(kāi)始30-35J)。室速采用ATP-CV-DF分層治療,室顫直接采用DF。
1.3隨訪周期出院后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪各隨訪一次,以后每6個(gè)月隨訪一次,期間發(fā)生ICD/CRT-D治療事件或自覺(jué)癥狀如心悸,黑朦,暈厥及時(shí)來(lái)院隨訪。
隨訪時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史,體格檢查,著重最近一個(gè)隨訪間期內(nèi)與ICD/CRT-D相關(guān)的主訴,是否發(fā)生電擊及治療當(dāng)時(shí)的癥狀,有無(wú)驚恐、不安等。通過(guò)程控儀測(cè)試和調(diào)取電極感知、起搏閾值、阻抗等信息,并讀取存儲(chǔ)資料,包括ICD/CRT-D治療事件和心內(nèi)電圖。室性治療事件定義為快速性室性心律失常次數(shù)由ICD/CRT-D自動(dòng)記錄,針對(duì)每次室性事件的ATP治療或DF治療記為1次治療事件。
并發(fā)癥及死亡病例 27例患者隨訪時(shí)間6-36個(gè)月,每例隨訪2-8次。隨訪中有2例患者因心力衰竭惡化死亡。死亡病例均為擴(kuò)心病植入CRT-D,其中一例在隨訪過(guò)程中有2次治療事件(VF-DF),均成功轉(zhuǎn)復(fù);另一例無(wú)治療事件。
心律失常治療事件 共記錄42次治療事件,32次為ATP治療,其中有4例病人共發(fā)生9次誤治療,經(jīng)分析原因?yàn)榭焖傩孕氖衣实姆款潱?例給予藥物控制心室率,1例陣發(fā)性房顫加用胺碘酮后維持竇性心律,另一例分析可能與參數(shù)設(shè)置有關(guān);10次DF治療,均成功轉(zhuǎn)復(fù),其中1例患者因VF事件、低血鉀而發(fā)生電風(fēng)暴,在1天內(nèi)反復(fù)電擊5次,后前往本院,糾正誘因后無(wú)事件再次發(fā)生。
應(yīng)用ICD有效預(yù)防心臟性猝死,已有相關(guān)一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)結(jié)果提示明顯優(yōu)于抗心律失常藥物治療,尤其針對(duì)心臟性猝死生存者以及有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的惡性心律失?;颊摺D壳瓣P(guān)于ICD的適應(yīng)癥依然參照2008 年ACC / AHA /HRS 發(fā)布的植入器械治療心臟節(jié)律異常的指南和歐洲心臟病協(xié)會(huì)(European society of cardiology,ESC)心力衰竭治療指南以及國(guó)內(nèi)的器械植入指南,符合心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防對(duì)象:左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricular ejection fraction,LVEF)降低(≤ 35%)、紐約心功能(New York Heart Association,NYHA)分級(jí)為Ⅱ / Ⅲ級(jí)的慢性心力衰竭患者[2]。本組病例中二級(jí)預(yù)防22例,一級(jí)預(yù)防5 例;2例死亡患者均因心力衰竭惡化導(dǎo)致死亡。
慢性心力衰竭患者在藥物治療過(guò)程中由于藥物應(yīng)用不當(dāng),或有胃腸道淤血及飲食,起居的改變,易合并電解質(zhì)紊亂,并發(fā)生惡性心律失常事件,為發(fā)生SCD 的高危人群。心力衰竭患者發(fā)生SCD的高危因素包括缺血性或非缺血性心肌病,如心梗后射血分?jǐn)?shù)不足30%及遺傳性心肌病等。本組病例中1例交感風(fēng)暴的患者即為應(yīng)用利尿劑不當(dāng),低血鉀誘發(fā)惡性室性心律失常事件,經(jīng)ICD有效轉(zhuǎn)復(fù)。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,對(duì)于SCD高危人群植入ICD/CRT-D 進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,可明顯降低其心律失常性死亡風(fēng)險(xiǎn)及總病死率[1]。
本組病例隨訪期間僅一例發(fā)生電風(fēng)暴,分析與病例數(shù)相對(duì)少,隨訪時(shí)間短及基礎(chǔ)疾病治療有效有關(guān),但也足以引起重視,2006年《室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南》將電風(fēng)暴又叫室速風(fēng)暴定義為:24小時(shí)內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫,需緊急治療的臨床癥候群。頻繁的ICD放電也是一種“室速風(fēng)暴”。發(fā)生的根本原因是交感神經(jīng)的過(guò)渡興奮,交感神經(jīng)興奮時(shí)會(huì)引起全身各臟器的廣泛反應(yīng),其中以心臟和血管反應(yīng)最敏感、最顯著,早期典型表現(xiàn)為快速心律失常及血壓明顯升高。電風(fēng)暴的成因包括心梗、離子通道病等心律失常形成的基質(zhì)同時(shí)交感活性升高。ICD電風(fēng)暴發(fā)生時(shí)反復(fù)電擊導(dǎo)致心肌損傷,導(dǎo)致心衰惡化,甚至導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙引起死亡。針對(duì)ICD電風(fēng)暴的治療包括去除誘因,糾正電解質(zhì)紊亂,糾正心肌缺血,調(diào)整抗心律失常藥物方案,采取鎮(zhèn)靜并可考慮結(jié)合射頻消融治療以減少反復(fù)放電,改善預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道ICD 放電治療可使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理障礙,發(fā)生率約6%-7%[3]。所以應(yīng)采取積極的治療盡量減少ICD的治療事件。
分析隨訪資料本組隨診的患者發(fā)生誤治療的9次,占所有治療事件的比例為21.4%。植入ICD /CRT-D患者發(fā)生誤治療比較常見(jiàn),一般而言,一級(jí)預(yù)防的患者發(fā)生誤治療的可能性高于二級(jí)預(yù)防的患者。無(wú)痛治療研究( pain free study )報(bào)道了 一級(jí)預(yù)防的病人誤治療的比例為46%,而二級(jí)預(yù)防比例為34%[4]。本組病例誤治療事件相對(duì)低于其他一級(jí)預(yù)防的報(bào)道,分析與一級(jí)預(yù)防的比例偏低有關(guān)。研究證實(shí),ICD 放電會(huì)使病人對(duì)自身身體和精神健康狀況的主觀感覺(jué)產(chǎn)生負(fù)面影響[5,6]。減少ICD誤治療能有效改善患者的生存質(zhì)量,增加ICD的依從性,延長(zhǎng)ICD使用壽命,減少患者因放電的隨訪次數(shù),以及因放電導(dǎo)致的住院治療,減少ICD植入后臨床醫(yī)生的工作量,所以應(yīng)盡一切努力減少ICD誤放電。
鑒于室性心律失常的復(fù)雜性和不可預(yù)測(cè)性,對(duì)參數(shù)ICD/CRT-D的設(shè)置必須根據(jù)患者心律失常發(fā)生的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置,在確保安全的基礎(chǔ)上盡量減少不必要的放電和不必要的起搏,同時(shí)優(yōu)化患者藥物治療方案。同時(shí)根據(jù)病人的具體病情需要,在ICD術(shù)前或術(shù)后行射頻消融術(shù),也能減少ICD治療事件,從而改善患者預(yù)后[7,8]。
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