朱建和 蘭雷鈞 王啟斌 蘭偉峰 吳東梅 周方萍 袁菊明
腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)50例臨床分析
朱建和 蘭雷鈞 王啟斌 蘭偉峰 吳東梅 周方萍 袁菊明
1990年Jacobs等成功實施世界首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù),為腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用開辟了道路。隨著腔鏡技術(shù)的不斷完善,特別是超聲刀、內(nèi)鏡切割閉合器等高新科技器械的問世,使腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)有了長足的進步。前幾年美國關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的隨機對照試驗證實了手術(shù)的安全性、可行性、腫瘤根治性及近遠期療效[1]。近年來,我院采用腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(totalmesorectalexcision,TME)治療直腸癌50例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 2009-01—2013-03我院行腹腔鏡TME的直腸癌患者50例,其中男35例,女15例;年齡36~82歲,平均(58.82±4.71)歲;患者均有黏液血便、里急后重等癥狀;病程2~16個月,平均(6.25±1.24)個月。術(shù)前纖維結(jié)腸鏡檢查提示本組患者均為單個病灶,距肛緣4~14cm;經(jīng)腹部B超、CT等檢查均未發(fā)現(xiàn)臟器轉(zhuǎn)移,病灶直徑均<6cm。既往有腹部手術(shù)史6例,其中膽囊切除術(shù)3例,闌尾切除術(shù)2例,小腸部分切除術(shù)1例。合并高血壓3例,糖尿病2例,慢性支氣管炎1例,慢性腎炎1例。
1.2 手術(shù)方法 本組患者均采用氣管插管全麻,淺截石位。術(shù)者站立于患者右側(cè),第一助手站立于患者左側(cè),持鏡者站立于患者頭側(cè)。先在臍上行10mm戳孔安置鏡頭,腹腔內(nèi)充入CO2氣體,壓力維持于12~14mmHg。置入30°腹腔鏡進腹探查。在麥氏點作直徑12mm主操作孔,平臍左右腹直肌外緣、左下腹與麥氏點對稱位置處作5mm戳孔安置器械。取頭低足高右斜臥位,使小腸依重力下墜而避開術(shù)野。如果腫瘤已侵犯漿膜,則以O(shè)B膠封閉漿膜面。按直腸癌根治的原則,從血管根部清掃淋巴結(jié)。提起乙狀結(jié)腸系膜,用超聲刀在乙狀結(jié)腸系膜根部解剖腸系膜下血管,清掃其周圍脂肪和淋巴結(jié)。直徑2mm以下的血管用超聲刀直接切斷,較粗的血管用鈦夾或Hemolok結(jié)扎鎖夾閉后切斷,腸系膜下動脈根部夾閉后離斷。切開乙狀結(jié)腸、直腸外側(cè)腹膜,避免損傷輸尿管。在Toldt筋膜間隙臟壁兩層之間用超聲刀銳性分離,保留直腸系膜的完整性,后方沿骶前間隙分離到達盆底,注意勿損傷盆底神經(jīng)叢。向下游離直腸,至腫瘤下方,于直腸遠端預切除處“裸化”腸管,距腫瘤下緣>3cm處用切割閉合器切斷直腸。停止氣腹,通過臍上戳孔繞臍延長切口至4~5cm,置入塑料袋保護切口,取出腫瘤及腸管。于腫瘤上緣10~15cm處切斷乙狀結(jié)腸。Dixon手術(shù)(40例):近端腸管置入吻合器錐子荷包縫合后還納腹腔??p合切口,重建氣腹。沖洗肛管,充分擴肛,腹腔鏡直視下經(jīng)肛門插入吻合器主桿,乙狀結(jié)腸與直腸端端吻合。Miles手術(shù)(10例):會陰部操作同常規(guī)開腹手術(shù),經(jīng)左下腹壁穿刺孔做一直徑3 cm大小的造瘺口,將乙狀結(jié)腸近端拖出造口。手術(shù)結(jié)束前用大量溫蒸餾水及氟尿嘧啶沖洗腹盆腔,排放氣體后再拔Trocar。
本組50例患者中46例完成腹腔鏡手術(shù),4例中轉(zhuǎn)開腹,中轉(zhuǎn)開腹率為8.00%。手術(shù)時間110~280 min,平均(140±20)min;出血量30~220ml,平均(50±10)ml;手術(shù)切除淋巴結(jié)5~22枚,平均(14.24±3.12)枚;腸鳴音恢復時間25~72h,平均(33.24±4.23)h;術(shù)后下床活動時間28~78h,平均(38.55±6.26)h;住院時間9~22d,平均(12.12±3.11)d。術(shù)后并發(fā)癥:吻合口漏1例,腸粘連2例,切口感染4例。死亡1例,原因為術(shù)后并發(fā)重癥肺炎、多臟器功能衰竭。切除標本遠近切緣均無癌細胞殘留,Dukes分期A期5例,B期32例,C期13例。46例獲得隨訪,隨訪率為92.0%,隨訪時間2~36個月,發(fā)現(xiàn)切口種植1例(術(shù)后4個月),肝轉(zhuǎn)移1例(術(shù)后14個月)。
1982年英國學者Heald等發(fā)現(xiàn)直腸癌患者在直腸系膜內(nèi)即使無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,也可能存在癌細胞巢或結(jié)節(jié),而以往手術(shù)是在系膜中分離,沒有保持直腸系膜的完整切除,可導致癌細胞殘留和種植,引起腫瘤細胞播散,因而首先提出TME的概念。目前,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)[2]已得到普及和推廣。腹腔鏡直腸癌TME視野更為清晰開闊,不易損傷周圍組織和器官;患者術(shù)后疼痛明顯減輕,恢復更快;腸粘連發(fā)生率低;有利于提高患者免疫力,減輕應(yīng)激反應(yīng)。
腹腔鏡直腸癌TME的指征同常規(guī)開腹手術(shù),但要能夠建立氣腹。目前認為下列情況是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[3]:(1)腹腔內(nèi)有嚴重的粘連或腫瘤向周圍組織廣泛浸潤;(2)腫瘤直徑>6cm;(3)患者重度肥胖;(4)伴有急性腸梗阻、穿孔、出血等直腸癌急癥手術(shù)指征;(5)患者全身情況不良,雖經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正;(6)有嚴重心、肺、肝、腎疾患而不能耐受手術(shù)。
在進行腹腔鏡輔助TME時應(yīng)注意手術(shù)操作技巧。第一,良好的術(shù)野顯露有助于鏡下辨認解剖結(jié)構(gòu)。第一助手用兩把腸鉗提出一個解剖平面,術(shù)者左手用腸鉗暴露術(shù)野,右手用超聲刀分離。隨著手術(shù)進展,術(shù)者引導第一助手順序接替變化操作平面。持鏡者應(yīng)伸縮鏡身及旋轉(zhuǎn)光源角度,保證術(shù)野清晰可見。第二,超聲刀清除淋巴結(jié)可裸化腸系膜下動脈、直腸上動脈。在腹腔鏡的放大作用下,可清楚辨認細小的血管和淋巴管,而且超聲刀具有良好的止血作用,對周圍組織損傷小,可很好地解剖出較大的血管,清除手術(shù)區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)[4]。第三,依靠嚴格的手術(shù)指征、準確的解剖層面,可將發(fā)生輸尿管損傷的風險降至最低[5]。游離直腸系膜時要盡可能靠近Toldt筋膜臟層,在切斷腸系膜下血管前需要常規(guī)暴露左側(cè)輸尿管。輸尿管跨越骶骨岬入小骨盆處是最容易損傷的部位,若從中間入路分離暴露輸尿管有困難,可以從直腸乙狀結(jié)腸外側(cè)切開盆底筋膜暴露。本組患者中2例術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷,其中1例為前期階段經(jīng)驗不足所致,1例為嚴重粘連所致。第四,分離直腸前壁時,男性患者需要保護前列腺和雙側(cè)精囊腺,女性患者助手可以通過手指伸入陰道引導保護陰道壁。第五,腸吻合口的血供和張力是影響吻合口愈合的主要因素。超聲刀切斷腸系膜時其切線方向應(yīng)與腸壁縱軸垂直以保護腸系膜血管、避免過度裸化腸管,保證吻合口的血供;游離降結(jié)腸外側(cè)腹膜甚至脾曲以降低吻合口張力;術(shù)后3d連續(xù)擴肛或者放置肛管以降低吻合口腸腔內(nèi)壓力;可以行臨時回腸末端造口。本組患者中1例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺,因未分離脾曲致吻合口張力高之故,經(jīng)橫結(jié)腸造瘺、對癥支持治療治愈。
為了保證手術(shù)的安全,一些患者應(yīng)適時采取中轉(zhuǎn)開腹措施。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有手術(shù)禁忌證以及發(fā)生臟器損傷且在腹腔鏡下難以處理者均為中轉(zhuǎn)開腹指征。不要為了追求腹腔鏡手術(shù)的成功而不顧及患者的安全,中轉(zhuǎn)開腹并不意味著手術(shù)的失敗而是手術(shù)方式的轉(zhuǎn)變,是腹腔鏡手術(shù)的完善。本組患者中有4例中轉(zhuǎn)開腹,原因為術(shù)中損傷輸尿管2例、骶前出血1例、腫瘤與后腹膜呈胼胝狀粘連1例。
總之,腹腔鏡直腸癌TME創(chuàng)傷小,視野清,根治率高,患者住院時間短,并發(fā)癥少,恢復快,但應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證,不斷提高手術(shù)技巧,并注意適時中轉(zhuǎn)開腹,以保證手術(shù)的安全。
[1]Clinical Outcoomes Surgical Therapy Study Group.Acomparison of laparoscopically assisted and open collector my colon cancer[J].N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.
[2]莫軍.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治41例臨床治療體會[J].中國醫(yī)藥指南, 2009,7(19):60-61.
[3]中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組,中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版)[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(3):310-312.
[4]胡繼東,吳保安,吳波,等.腹腔鏡下直腸癌根35例分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2009,8(8):34-35.
[5]盧榜裕,張慧明,蔡小勇,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)中避免輸尿管損傷的解剖學因素探討:Toldt筋膜的分離和顯露[J].中華腔鏡外科雜志, 2009,2(1):14-20.
2012-05-21)
(本文編輯:沈叔洪)
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