腺性膀胱炎診療進(jìn)展

任小剛，江少波，鄔賢德，劉樹碩

腺性膀胱炎診療進(jìn)展

任小剛，江少波，鄔賢德，劉樹碩

腺性膀胱炎（CG）是一種膀胱上皮增生性、化生性病變，近年來其發(fā)病率呈明顯增多趨勢。但其病因、是否為癌前病變等問題尚未完全明確統(tǒng)一。在臨床治療方面更是標(biāo)準(zhǔn)不一，各有利弊。本文就目前CG的研究熱點(diǎn)及成果作一綜述，就其發(fā)病的病因及流行病學(xué)、與膀胱癌的關(guān)系及臨床各主流治療方案等方面進(jìn)行總結(jié)和分析。

腺性膀胱炎；診斷；治療方法

腺性膀胱炎（cystitis glandularis，CG）是一種膀胱上皮增生性、化生性病變，一般認(rèn)為發(fā)病率較低。近年來隨著人們生活方式和環(huán)境的改變，及泌尿腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展、病理診斷的普及與提高，其發(fā)病率呈明顯增多趨勢。但其病因、是否為癌前病變及治療方案等尚未完全明確統(tǒng)一。

1 病因及流行病學(xué)

CG是一種以反復(fù)發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛、會陰部不適等下尿路刺激癥狀為主要臨床表現(xiàn)的慢性膀胱疾病，病理主要表現(xiàn)為膀胱黏膜上皮反應(yīng)性化生及增生。目前病因目前仍不明確，一般認(rèn)為，其腺體結(jié)構(gòu)是由于正常的尿路上皮長期接受來自尿液中的離子、結(jié)晶、細(xì)菌刺激，逐漸產(chǎn)生變化，黏膜的基層細(xì)胞向下形成Brunn巢，其內(nèi)囊液積聚，形成囊性結(jié)構(gòu)，此時(shí)成為囊性膀胱炎，最終囊內(nèi)形成柱狀上皮，腺體形成，演變?yōu)镃G[1]。早在1887年，Vonlinberk便第1次報(bào)道了這種疾病。1968年，國外有報(bào)道其發(fā)病率僅為0.1%～1.9%。近年來的大量研究表明，CG發(fā)病率遠(yuǎn)高于此[2]。由于認(rèn)識不足等原因,常常有一些病例被診斷為所謂女性尿道綜合征或者膀胱過渡活動,貽誤診治。由于膀胱鏡檢查加病理活檢的廣泛應(yīng)用，以及患者體檢意識的增強(qiáng)，CG的發(fā)病率呈顯著上升的趨勢。

2 與膀胱癌的關(guān)系

很多學(xué)者認(rèn)為，CG是一種潛在的癌前病變,Brunn巢和囊狀改變被認(rèn)為是癌前病變的先兆。在分子生物學(xué)飛速發(fā)展的時(shí)代，通過對CG MMAC1基因、人類端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶、p53基因，rasP21等基因蛋白、p53、Ki-67等研究，提出了CG為膀胱的癌前病變的一般認(rèn)識[3]。腫瘤的發(fā)生離不開基因的突變，假設(shè)CG與膀胱癌存在著聯(lián)系，那么這兩種疾病在膀胱黏膜上皮的基因變化上肯定也存在著一致性。p53基因是迄今為止被研究最多的一種具有凋亡調(diào)節(jié)作用的癌基因,并被認(rèn)為與多種腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)。p53基因發(fā)生突變后其蛋白產(chǎn)物則失去了原有的細(xì)胞增殖抑制及凋亡誘導(dǎo)功能,從而成為腫瘤發(fā)生過程中的一個(gè)重要因素。由于突變型p53基因的表達(dá)產(chǎn)物半衰期長,易在細(xì)胞核內(nèi)積聚,因此，在50%以上的腫瘤中可以檢測到其高表達(dá)。Ki-67是一種核增殖相關(guān)抗原,存在于除G0期以外的任何細(xì)胞周期階段,其表達(dá)高低可以反映細(xì)胞的增殖狀態(tài)，Ki-67檢測已被廣泛用于評估腫瘤細(xì)胞的增殖活性以及增長速度[4]。近來有研究表明，p53、Ki-67在膀胱癌及多數(shù)CG中，特別是病理提示腸化生型組織中表達(dá)增高，均明顯高于普通膀胱炎患者。提示其與膀胱癌之間存在某種聯(lián)系[5]。有學(xué)者認(rèn)為，膀胱癌的發(fā)生與9q染色體的缺失或p53基因突變和異常表達(dá)有關(guān)。在腺性膀胱炎中，P53基因也有較低的表達(dá)，當(dāng)P53基因表達(dá)逐漸活躍時(shí)，腺性膀胱炎即向膀胱癌逐漸轉(zhuǎn)變。對于腺性膀胱炎中的 9q染色體的缺失，國內(nèi)外尚無專項(xiàng)的報(bào)道[6]。2012國內(nèi)有學(xué)者[7]探討CG、膀胱黏膜鱗狀上皮化生(SMBM)及合并兩種病理改變(GC-SMBM)的患者膀胱黏膜中P53、RasP21的表達(dá)。結(jié)果CG組及SMBM組P53及RasP21陽性率表達(dá)與對照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，GC-SMBM組P53、RasP21及兩者同時(shí)表達(dá)陽性表達(dá)率與對照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為GC-SMBM患者惡變可能性較大，需積極治療并密切隨訪。陳曉波等[8]人采用免疫組化方法對CG和膀胱移行細(xì)胞癌中MMAC1蛋白的表達(dá)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)10例正常膀胱黏膜組織中MMAC1蛋白均為陽性表達(dá)，20例CG組織和40例BTCC組織中MMAC1蛋白的表達(dá)率分別為75%和67.5%，正常膀胱黏膜與膀胱移行細(xì)胞癌中MMAC1陽性表達(dá)率有顯著性差異，顯示CG組織為介于正常膀胱組織和膀胱癌組織之間的過渡。這些研究表明，CG中某些基因表達(dá)逐漸活躍時(shí)，即向膀胱癌逐漸轉(zhuǎn)變。

這一觀點(diǎn)一直有較大爭議，在實(shí)際的臨床觀察中，由CG轉(zhuǎn)變?yōu)榘螂装┑牟±⒉欢嘁姟?008年，美國的一個(gè)研究[9]對136例CG患者進(jìn)行隨訪，僅有1例在發(fā)現(xiàn)CG 3個(gè)月后確診為尿路上皮癌。他們對CG、良性膀胱腫瘤、膀胱癌的病理進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在良、惡性膀胱腫瘤中都存在CG性改變和腸上皮化生，出現(xiàn)的概率并沒有顯著性差異。他們認(rèn)為，CG和膀胱癌之間沒有必然的聯(lián)系，沒有證據(jù)證明CG增加了發(fā)生膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)。

3 治療

不論CG與膀胱癌之間有無必然聯(lián)系，其造成的尿路刺激癥狀、血尿、尿路梗阻等仍是需要積極治療的。目前常用的治療方法是藥物治療、電切、激光汽化處理腫物，定期膀胱灌注藥物，常用的藥物有絲裂霉素、吡柔比星、羥基喜樹堿、白介素2等抗腫瘤藥物[10]。最常見的臨床治療方案仍是病變局部的電切加術(shù)后抗腫瘤藥物的灌注。但這一傳統(tǒng)的方案的科學(xué)性、安全性或者必要性正面臨一些挑戰(zhàn)。

宋彥等[11]對223例CG行尿道電切術(shù)后3種藥物吡柔比星、羥基喜樹堿、絲裂霉素C膀胱灌注治療進(jìn)行對比，表明其預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)療效滿意，副作用輕，耐受性良好。3種藥物組有效率、復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，副作用各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近來有臨床研究認(rèn)為，CG電切手術(shù)治療后，是否進(jìn)行抗腫瘤藥物膀胱灌注與預(yù)后及復(fù)發(fā)沒有相關(guān)性[12]。目前在研究中無確切的證據(jù)表明，CG與癌前病變有直接的聯(lián)系，臨床上CG轉(zhuǎn)變?yōu)榘螂紫侔┑膱?bào)告仍較少。因此，不少學(xué)者認(rèn)為，過多的外科手術(shù)治療和抗癌藥膀胱灌注，可能是過度治療。他們主張單純口服藥物或膀胱腔內(nèi)灌藥、單純膀胱腔內(nèi)手術(shù)的治療觀點(diǎn)。但對于有明顯尿路癥狀、有明顯病理形態(tài)學(xué)改變的CG，一般仍主張行電切手術(shù)治療，術(shù)后可不行膀胱灌注或更安全的藥物灌注。不過，治療的趨勢總是在選擇更加有效、安全的方法。這也使很多學(xué)者在臨床的灌注治療上，選擇更加副作用小、療效好的藥物。根據(jù)CG的尿路上皮學(xué)說，黏多糖GAG層一旦遭到破壞，有害物質(zhì)如細(xì)菌、結(jié)晶、化學(xué)物質(zhì)滲透入膀胱黏膜及黏膜下層；便可刺激膀胱黏膜產(chǎn)生腺上皮化生，從而發(fā)生CG。國內(nèi)有少量報(bào)道，將透明質(zhì)酸鈉液用于經(jīng)尿道電切術(shù)后灌注治療CG，療效超過絲裂霉素、表柔比星等灌注藥物，而且大為降低了膀胱刺激、尿道狹窄等副作用發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但仍需更多中心更大樣本的比較研究進(jìn)一步證實(shí)。

近年來，中醫(yī)藥也被廣泛應(yīng)用于CG的治療。CG屬中醫(yī)“淋證”范疇，多因濕熱下注或瘀熱蓄于膀胱所致。治療當(dāng)以清熱利濕、補(bǔ)腎固攝為主。有報(bào)道[13]泌淋清膠囊、縮泉膠囊聯(lián)用配合酒古酸托特羅定治療CG合并OAB，具有較好療效。觀察顯示，經(jīng)尿道氣化電切術(shù)后配合酒石酸托特羅定、縮泉膠囊、泌淋清膠囊治療CG，具有療效好、復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。若中西藥聯(lián)合治療被進(jìn)一步證實(shí)其療效及安全性，這無疑是對CG更好的治療選擇。

CG近年的檢出率逐漸增高，多數(shù)患者臨床尿路癥狀明顯，需要治療。CG需根據(jù)情況行抗炎、抗腫瘤藥物、手術(shù)單獨(dú)治療及聯(lián)合治療等方案。不論采取何種治療，都要定期進(jìn)行膀胱鏡檢查隨訪，并組織活檢病理診斷，以免少數(shù)病變可能發(fā)展為膀胱癌。

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（收稿：2013-08-08 修回：2013-12-20）

（責(zé)任編輯 張亞強(qiáng)）

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1007-6948(2014)01-0100-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.041

浙江省中醫(yī)院泌尿外科（杭州 310003）

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