慢性腎病合并甲狀旁腺亢進(jìn)的外科治療

盧建躍，孫新增，張 霆

解放軍254醫(yī)院普外科（天津300142）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperpara-thyroidism,SHPT）是由于慢性腎功能不全長期低鈣所導(dǎo)致，血透3年以上即可出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為甲狀旁腺增生和鈣、磷代謝紊亂導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)、皮膚軟組織、血管系統(tǒng)的病變，尤其是骨痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。SHPT主要以內(nèi)科治療為主，約5%的患者需要手術(shù)治療[1]。2011年7月—2012年9月，我院采用甲狀旁腺切除術(shù)(parathyroidectomy,PTX)治療19例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共19例，男11例，女8例；年齡28～66歲，平均年齡50.25歲。慢性腎功能不全4～13年，平均8.58年。均有嚴(yán)重骨痛、骨質(zhì)疏松、骨骼變形、血管系統(tǒng)病變、皮膚瘙癢等，其中纖維囊性骨病2例，退縮人綜合征2例，肌無力1例。進(jìn)行血液透析史4～10年，平均7.75年。PTH值均超過800 pg/mL（正常值10～60 pg/mL，放射免疫法測定），

1.2 治療方法 行B超或CT、ECT檢查，明確甲狀旁腺的數(shù)量、大小和位置，術(shù)前1 d充分血液透析1次。

全身麻醉。采用甲狀腺手術(shù)的體位、切口和步驟，切斷甲狀腺中靜脈，顯露甲狀腺背側(cè)，找到上下甲狀旁腺，予以切除。腺體送病理檢查，證實(shí)為甲狀旁腺。

術(shù)后發(fā)生暫時性低血鈣，除常規(guī)處理外，立即查血鈣并通過微量泵深靜脈持續(xù)補(bǔ)鈣，其速度為葡萄糖酸鈣10 mg·kg-1·h-1。每日監(jiān)測血鈣6次，依據(jù)血鈣檢測水平及時調(diào)整補(bǔ)鈣速度，維持血鈣濃度在2.4～2.6 mmol/L。術(shù)后持續(xù)靜脈補(bǔ)鈣1～2周。術(shù)后1～2 d口服碳酸鈣，4～6 g/d，以減少靜脈補(bǔ)鈣量。常規(guī)給予活性維生素D31～2μg/d。次日開始恢復(fù)血透。

2 結(jié)果

19例共切除甲狀旁腺75個（1例患者術(shù)前、術(shù)中只發(fā)現(xiàn)3個），直徑均超過1 cm，最大3.2 cm。均有低鈣血癥發(fā)生，最低1.3 mmol/L。靜脈補(bǔ)鈣時間8～28 d，平均17.6 d。術(shù)后24 h內(nèi)骨痛和皮膚瘙癢癥狀立即緩解，纖維囊性骨病1月消失。退縮人綜合征身高停止縮短。術(shù)后1 d，PTH即下降至正常值以下，7 d、14 d、30 d穩(wěn)定在正常值以下。

3 討論

SHPT是慢性腎病患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其主要原因是，腎病進(jìn)展中發(fā)生的磷潴留、低血鈣癥和1,25（OH）2D3的缺乏。SHPT對骨骼、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等產(chǎn)生很大的影響，可出現(xiàn)骨痛、骨折、皮膚瘙癢等，給患者造成極大的痛苦。鈣敏感受體激動劑可治療繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥，但其價格昂貴,遠(yuǎn)期療效并無大樣本和長期的研究結(jié)果[2]，不能廣泛應(yīng)用于臨床。手術(shù)治療SHPT效果較好，PTX手術(shù)方法有[3]甲狀旁腺次全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除加前臂或胸鎖乳突肌自體甲狀旁腺移植和甲狀旁腺全切除但不移植。第1種手術(shù)方式復(fù)發(fā)率最高，有報道術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率30.8%[4]。第2種手術(shù)方式亦有較高的復(fù)發(fā)率，Tominaga等回顧性分析了1980年—2009年行TPTX加移植的2660例患者，發(fā)現(xiàn)首次手術(shù)10年后SHPT復(fù)發(fā)率為17.4%。第3種手術(shù)方式術(shù)后可能會發(fā)生頑固性低鈣血癥，需要更長時間的補(bǔ)充鈣劑和骨化三醇。國外學(xué)者的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，TPTX有更低的復(fù)發(fā)率，手術(shù)時間短，手術(shù)損傷少，術(shù)后并發(fā)癥也少，住院日更短，臨床癥狀的改善和生化指標(biāo)的變化都要好于前2種術(shù)式，認(rèn)為TPTX是SHPT患者最合適的手術(shù)方式[5]。我們對19例患者全部采用TPTX，通過手術(shù)后嚴(yán)密觀察，積極治療，效果較好。為保證手術(shù)效果，必須重視:⑴術(shù)前明確定位甲狀旁腺位置、大小及數(shù)量，依靠超聲、CT、ECT及動脈造影，確保切除全部甲狀旁腺。⑵術(shù)后及時補(bǔ)鈣。甲狀旁腺全切除術(shù)后會出現(xiàn)骨饑餓綜合征，表現(xiàn)為嚴(yán)重的低鈣血癥和抽搐，所以應(yīng)嚴(yán)密檢測血鈣和及時補(bǔ)鈣。本組患者手術(shù)后均出現(xiàn)低血鈣，予以微量泵靜脈補(bǔ)鈣，及時調(diào)整補(bǔ)鈣量，使其順利度過低鈣期。

[1]姚力，張凌，劉鵬，等.甲狀旁腺全切除術(shù)治療難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥89例療效評價[J].中國血液凈化,2009,8(8):431-436.

[2]張燦剛,蘇甡,李井野，等.甲狀旁腺全切除在慢性腎病合并甲狀旁腺亢進(jìn)癥中的應(yīng)用[J].中國臨床研究，2012，25（3）：233-234.

[3]張凌,王文博.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的不同甲狀旁腺切除術(shù)式治療[J].中國血液凈化,2011，10（5）：237-238.

[4]馬錦華,唐曉虹,蘇振國,等.甲狀旁腺次全切除術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(11)：2007-2008.

[5]Shih ML,Duh QY,Hsieh CB,et al.Total parathyroidectomy with?out autotransplantation for secondary hyperparathyroidism [J].World JSurg,2009,33（11）:248-254.