顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中臨時(shí)阻斷夾的使用與術(shù)后腦缺血發(fā)生的關(guān)系及腦保護(hù)措施

余國(guó)棟 邢澤剛

湖北咸寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 咸寧 437100

在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，應(yīng)用臨時(shí)阻斷夾臨時(shí)阻斷血管已成為一種經(jīng)常使用的方法，而在早期外科手術(shù)中，這種方法僅在一些大型動(dòng)脈瘤的手術(shù)中使用。采取臨時(shí)阻斷供血?jiǎng)用}的方法，可以有效降低術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致大量出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低致死率及致殘率。近年研究認(rèn)為［1－2］，亞低溫可以降低或阻止臨時(shí)阻斷術(shù)中相關(guān)區(qū)域腦梗死的產(chǎn)生，亞低溫（33～35℃）可降低腦組織的能量代謝，因此，可降低腦缺血發(fā)生時(shí)腦組織損害的程度。另一種術(shù)中的保護(hù)途徑是控制性升高血壓，增加缺血腦組織的血液灌注；再者，通過在阻斷前使用甘露醇，短時(shí)間內(nèi)提高腦血管內(nèi)的血液量，降低血液黏稠度，從而增加腦血流量。本文就我院神經(jīng)外科2005－2011年使用臨時(shí)阻斷的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)用甘露醇、亞低溫及控制性升高血壓方法進(jìn)行腦保護(hù)的療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組共126例患者，平均年齡（51.7±1.21）歲；共132個(gè)動(dòng)脈瘤，其中50位患者術(shù)中未實(shí)行臨時(shí)阻斷。

1.2方法所有患者術(shù)前均行CTA或DSA檢查確診顱內(nèi)存在動(dòng)脈瘤，術(shù)后通過是否出現(xiàn)新的臨床癥狀、腦部CT或MRI平掃的方法判斷是否存在腦缺血。入選患者均采用開顱顯微手術(shù)動(dòng)脈瘤夾閉。術(shù)中采用氣管插管全麻、亞低溫治療及控制性升高血壓。具體步驟如下：常規(guī)應(yīng)用阿托品0.5 mg，咪唑安定5mg，術(shù)前30min肌內(nèi)注射，采用咪唑安定0.05～0.01mg／kg，芬太尼3～5μg／kg，丙泊酚1～2mg／kg，阿曲庫(kù)銨0.05～0.01mg／kg靜脈推注誘導(dǎo)插管，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度、有創(chuàng)動(dòng)、靜脈壓及呼吸末二氧化碳分壓，異氟醚吸入維持麻醉，間歇推注芬太尼、阿曲庫(kù)銨和丙泊酚，術(shù)中采用頭部放置冰帽降溫，鼻咽溫度維持在33～35℃，并行控制性升高血壓，即多巴胺2～5μg·kg－1·min－1靜滴，維持血壓略高于術(shù)前水平，在放置臨時(shí)阻斷夾期間調(diào)整多巴胺泵入速度，維持血壓高于術(shù)前20%水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)，影響腦缺血的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后產(chǎn)生新的神經(jīng)功能缺失或影像學(xué)檢查有低密度灶形成患者13例，總體腦梗死發(fā)生率9.8%，7例（5.3%）有臨床表現(xiàn)；在出血后4～10d手術(shù)與總體腦梗死發(fā)生率無明顯相關(guān)，患者年齡、臨時(shí)阻斷時(shí)間、同時(shí)放置多個(gè)動(dòng)脈瘤夾、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂與腦梗死發(fā)生相關(guān)。出現(xiàn)腦梗死的患者年齡大于未出現(xiàn)梗死的患者（P＜0.05），患者術(shù)前 Hunt－Hess分級(jí)不影響術(shù)后腦梗死的發(fā)生，術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂的患者與未破裂患者相比，出現(xiàn)術(shù)后腦梗死的幾率明顯增加（6／10vs 7／116，P＜0.01）。放置多個(gè)動(dòng)脈瘤夾的患者，腦梗死的發(fā)生率明顯增高（24%vs 5%，P＜0.01），出血后4～10d手術(shù)患者腦梗死發(fā)生幾率明顯增加（31%vs 7%，P＜0.05）。

3 討論

近年來隨著醫(yī)療水平及診療手段的不斷提高，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已成為一種常見的顱內(nèi)血管疾病，發(fā)病率2‰～10‰。目前，采用顯微手術(shù)夾閉的方法仍較為普遍。因此，術(shù)中臨時(shí)阻斷血管依然是一種重要技術(shù)。早在1928年，Jefferson已在動(dòng)脈瘤手術(shù)中使用臨時(shí)阻斷技術(shù)。1979年，Suzikim等［3］總結(jié)大量顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中臨時(shí)阻斷技術(shù)應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)后提出，臨時(shí)阻斷技術(shù)在顱內(nèi)血管疾病的治療中是有效的輔助措施；Samson等［4］認(rèn)為，通過術(shù)中臨時(shí)阻斷，可將基底動(dòng)脈末段動(dòng)脈瘤的預(yù)后良好率提高至80%～85%，表明術(shù)中臨時(shí)阻斷技術(shù)安全有效。雖然動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中臨時(shí)阻斷載瘤血管便于手術(shù)操作，減少出血，但阻斷血管后可造成缺血－再灌注損傷及腦內(nèi)氧分壓降低，甚至腦缺血。

目前，臨時(shí)阻斷夾在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，在安全使用臨時(shí)阻斷夾前，必須了解影響預(yù)后的一些因素，要保證腦組織可以耐受且不發(fā)生腦梗死。一般認(rèn)為，采取這種措施的最大風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)中、術(shù)后的腦缺血。Samson等［4］研究100例動(dòng)脈瘤患者認(rèn)為，在體溫及血壓正常的情況下，使用臨時(shí)夾阻斷15～20min是安全時(shí)限，在所有夾閉超過30min的患者，術(shù)后臨床體征及影像證據(jù)提示腦梗死，術(shù)中皮層誘發(fā)電位也為腦梗死的產(chǎn)生提供了證據(jù)，Mizoi等［5］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)臨時(shí)阻斷超過9min時(shí)，即有感覺誘發(fā)電位的缺失，但如果20min內(nèi)循環(huán)建立，術(shù)后出現(xiàn)后遺癥的幾率很低。通過神經(jīng)麻醉技術(shù)誘導(dǎo)亞低溫、高血壓以及靜脈快速應(yīng)用甘露醇的方法，我們對(duì)132個(gè)動(dòng)脈瘤的預(yù)后進(jìn)行總結(jié)，采用多變量分析評(píng)估患者預(yù)后的影響因素。

本研究認(rèn)為，放置臨時(shí)阻斷夾的安全時(shí)限為15～20 min，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致術(shù)后腦梗死的重要因素，發(fā)生破裂的患者術(shù)后腦梗的發(fā)生率比未破裂的患者高出5倍。這可能與動(dòng)脈瘤破裂后強(qiáng)制放置臨時(shí)阻斷夾有關(guān)，當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂后，大量血液流出，這就造成該區(qū)域穿通支的血容量減少，從而造成缺血，如果此時(shí)及時(shí)增加血容量及血壓，可以最大限度保持血供。在我們的研究中，16例破裂患者術(shù)中血壓保持在較高的范圍，其預(yù)后與116例未破裂患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組依據(jù)患者的臨床體征和術(shù)后CT表現(xiàn)確定是否發(fā)生腦缺血，有臨床表現(xiàn)的7例患者均有影像學(xué)表現(xiàn)，13例有低密度影表現(xiàn)，其中8例患者CT表現(xiàn)與載瘤動(dòng)脈穿通支血管的供血區(qū)域一致，表明在動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中，穿通血管易永久損傷。

盡管無同期對(duì)照組，但較低的腦梗死發(fā)生率也證明了我們采取腦保護(hù)措施的有效性，對(duì)比之前的正常體溫和血壓情況，臨時(shí)阻斷過程中采用亞低溫或升高血壓，靜脈應(yīng)用甘露醇是有效的保護(hù)措施。在動(dòng)物模型中，采用這種方法也有效降低了腦梗死體積。誘導(dǎo)低溫進(jìn)行腦保護(hù)已應(yīng)用很多年，但易導(dǎo)致心臟衰竭、凝血功能異常等并發(fā)癥，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。但采用亞低溫，人體完全可以耐受。研究表明，在臨時(shí)阻斷血管的過程中，使用亞低溫可有效降低腦組織供養(yǎng)需求，同樣靜脈應(yīng)用甘露醇可增加腦組織對(duì)腦缺血的耐受。

本研究表明，在臨時(shí)阻斷夾放置過程中，人工誘導(dǎo)亞低溫及血壓適度升高，可改善患者預(yù)后，降低腦梗死的發(fā)生率。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂可增加術(shù)后腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中安放臨時(shí)阻斷夾可有效降低動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］司建洛，邢群智，趙蓉暉，等 .急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)病人腦氧供需平衡及能量代謝的影響［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（9）：12－14.

［2］陳軍，李愛民，陳覃，等 .顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈的臨床研究［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2008，5（4）：198－199.

［3］Suzuki J，Yoshimoto T.The effect of mannitol in prolongation of permissible occlusion time of cerebral arteries－clinical data of aneurysm surgery［J］.Neurosurg Rev，1979，1（12）：13－19.

［4］Samson D，Batjer HH，Bowman G，et al.A clinical study of the parameters and effects of temporary arterial occlusion in the management of intracranial aneurysms［J］.Neurosurgery，1994，34（10）：22－28.

［5］Mizoi K，Yoshimoto T.Permissible temporary occlusion time in aneurysm surgery as evaluated by evoked potential monitoring［J］.Neurosurgery，1992，33（3）：434－440.