腦脊液引流聯(lián)合法舒地爾治療顱腦外傷后腦血管痙攣療效觀察

梁碧先 安 模 范少平

南方醫(yī)科大學(xué)附屬龍華新區(qū)人民醫(yī)院 深圳 518109

顱腦外傷常發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，可發(fā)生腦血管痙攣，引起腦缺血，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷［1］。腦血管痙攣是顱腦外傷后常見的并發(fā)癥，也是患者病殘和死亡的主要原因之一。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人腦血管痙攣發(fā)生率較高［2］。法舒地爾是選擇性Rho激酶抑制劑，通過(guò)與三磷酸鳥苷結(jié)合而競(jìng)爭(zhēng)性抑制Rho激酶活性，松弛平滑肌，擴(kuò)張腦動(dòng)脈，特別是促進(jìn)腦內(nèi)中、小動(dòng)脈擴(kuò)張。作為一種新型作用于血管平滑肌的細(xì)胞內(nèi)鈣離子拮抗藥，已逐步應(yīng)用于臨床［3］。本文應(yīng)用腦脊液引流聯(lián)合鹽酸法舒地爾治療顱腦外傷后腦血管痙攣，為臨床推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象2011－11—2012－11我院神經(jīng)外科收治63例顱腦外傷出現(xiàn)腦血管痙攣患者，男41例，女22例；平均年齡（41.1±3.8）歲；受傷情況：腦挫裂傷26例，腦內(nèi)血腫18例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，彌漫性軸索損傷和原發(fā)性腦干傷9例。腦血管痙攣診斷指標(biāo)（具備以下第1條及符合第2、3、4條中1條即可）：（1）在顱腦外傷發(fā)生后的5～12d，患者出現(xiàn)血壓升高、發(fā)熱、頭痛和低鈉血癥，意識(shí)水平下降、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征及局灶性神經(jīng)功能缺損等，提示可能有腦血管痙攣。（2）排除電解質(zhì)紊亂、再出血、顱內(nèi)血腫及腦積水等原因。（3）TCD檢查顯示大腦中動(dòng)脈平均血流速度（Vm）＞120cm／s，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)Vm＞60cm／s，大腦后動(dòng)脈Vm＞90cm／s。（4）腦血管造影顯示腦血管痙攣。入院后經(jīng)頭顱CT等影像學(xué)檢查證實(shí)為腦出血，發(fā)生腦血管痙攣危險(xiǎn)性較大，進(jìn)行Hunt－Hess分級(jí)和神經(jīng)功能缺損評(píng)分。嚴(yán)重心、肝、腎等臟器損害、腦梗死或腦內(nèi)血腫、孕婦及哺乳期患者均除外。臨床表現(xiàn)：GCS評(píng)分13～15分15例，9～12分38例，6～8分7例，5分及以下3例；單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大7例；9例行血腫和壞死組織清除術(shù)，其中6例行去骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)。63例患者隨機(jī)分成對(duì)照組（n＝31）和聯(lián)合治療組（n＝32），2組性別、年齡、Glasgow昏迷評(píng)分方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2干預(yù)方法在止血、降顱壓、預(yù)防感染以及補(bǔ)充水電解質(zhì)等治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予法舒地爾30mg加入生理鹽水100mL中靜滴，30min，2次／d，連用14d；治療組給予法舒地爾聯(lián)合腦脊液引流，患者取側(cè)臥位，取L3～L4間隙為穿刺點(diǎn)，進(jìn)行消毒并局部麻醉，用硬脊膜外穿刺針行穿刺術(shù)，待腦脊液流出后置入5～10cm長(zhǎng)的硬膜外管，引流管的尾端需要連接腦室外引流裝置。依據(jù)患者的病情，特別是顱內(nèi)壓的水平，調(diào)整引流瓶的高度，常規(guī)情況與腋中線平齊，引流量控制在200～300mL／d，一般盡可能保持勻速引流，置管5～14 d。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)比2組治療前后Glasgow昏迷評(píng)分。影像學(xué)和臨床觀察監(jiān)測(cè)患者腦血管痙攣和腦梗死的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照 組 血 管 痙 攣18例 （58.06%），腦 梗 死 10 例（32.26%）；聯(lián)合治療組血管痙攣5例（15.62%），腦梗死2例（6.25%）。聯(lián)合治療組血管痙攣和腦梗死的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

遲發(fā)性腦血管痙攣是顱腦外傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在顱腦外傷發(fā)生后的4～12d達(dá)高峰。造成所支配區(qū)域不同程度的缺血狀態(tài)并引發(fā)一系列神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)性癥狀，鈣離子拮抗劑可收到一定療效，但對(duì)遲發(fā)性腦血管痙攣?zhàn)饔幂^差［4］。顱腦外傷后，手術(shù)未徹底沖洗或術(shù)后未及時(shí)行腰穿腦脊液置換，可導(dǎo)致血液及其降解產(chǎn)物（如五羥色胺）刺激而發(fā)生腦血管痙攣；此外，過(guò)多使用脫水劑而未能及時(shí)給病人補(bǔ)充血容量，則可導(dǎo)致血液濃縮［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用腦脊液引流與法舒地爾可以明顯降低顱腦外傷患者腦血管痙攣與腦梗死的發(fā)生率，比單純使用法舒地爾抗腦血管痙攣的效果好。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，法舒地爾較尼莫地平的腦血管擴(kuò)張作用更強(qiáng)，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用，不但能預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生，還能擴(kuò)張已經(jīng)發(fā)生痙攣的血管。法舒地爾是一種新型鈣離子拮抗劑，為鹽酸異喹啉系的酰胺類化合物，能夠雙重抑制磷酸化，可同時(shí)作用于幾個(gè)誘發(fā)腦血管痙攣的蛋白激酶的關(guān)鍵部位，包括肌漿球蛋白氫鏈激酶、蛋白激酶C以及Rho激酶；法舒地爾可改善腦部血液循環(huán)的作用，促進(jìn)已損傷的神經(jīng)元軸突組織的再生，減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)對(duì)于患者的正常血壓影響較小［6］。此外，法舒地爾還可抑制其他縮血管物質(zhì)，阻止鈣離子內(nèi)流，并阻礙無(wú)鈣離子存在的條件下由脫氫腎上腺素或前列腺素所引起的血管收縮反應(yīng)，從而產(chǎn)生有效的抗腦血管痙攣的效應(yīng)［7］。

本研究選用硬膜外麻醉管作為腦脊液引流管，優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)硬膜外麻醉穿刺針可方便送入腰大池；其管徑較小而具有一定阻尼作用，將引流瓶放低而產(chǎn)生的虹吸現(xiàn)象亦很微弱；持續(xù)引流，可迅速清除腦脊液中因出血而釋放的5－羥色胺和內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)，減輕顱內(nèi)有害物質(zhì)的刺激，并可有效減輕腦血管痙攣引起的缺血性腦損害，降低腦積水的發(fā)生率［8］。引流量在200～300mL／d，且不會(huì)排出過(guò)快，既多于常規(guī)腰穿術(shù)所能放出的腦脊液量，又不會(huì)導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓力過(guò)低，且避免了頻繁行腰穿術(shù)所產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還可以減少脫水劑的用量，降低脫水劑的不良反應(yīng)［9］。

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