注意缺陷多動(dòng)障礙的診斷及治療

郗春艷

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)，簡(jiǎn)稱多動(dòng)癥，是兒童和青少年時(shí)期最常見的一種慢性神經(jīng)行為障礙，主要表現(xiàn)為明顯的、與其年齡不相稱的注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)行為。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 活動(dòng)過(guò)度 多動(dòng)癥兒童的活動(dòng)水平明顯高于正常兒童，在需要安靜和自我約束的場(chǎng)合更加明顯。多動(dòng)大都從小即有，甚至于出生后即有表現(xiàn)，如在嬰兒時(shí)期就表現(xiàn)有過(guò)度活動(dòng)，格外活潑，不停地爬來(lái)爬去，會(huì)走后往往是以跑代走，無(wú)目的地亂跑。入學(xué)后上課坐不住，左顧右盼，小動(dòng)作多，招惹周圍的同學(xué)，甚至離開座位走動(dòng)，話多、喧鬧。

1.2 注意力集中困難 注意力集中時(shí)間短暫，而且極易分散，幾乎任何刺激都能引起患兒注意力分散。上課時(shí)注意力不集中，東張西望，心不在焉，或貌似安靜，實(shí)則“走神”，聽而不聞，因此老師布置的作業(yè)常聽不清，以致做作業(yè)時(shí)常出現(xiàn)遺漏，邊做作業(yè)邊玩。

1.3 情緒不穩(wěn)，沖動(dòng)任性 沖動(dòng)任性也是多動(dòng)癥的常見癥狀，多動(dòng)兒童缺乏克制能力，情緒不穩(wěn)，對(duì)一些不愉快的刺激常做出過(guò)分反應(yīng)，易與同學(xué)發(fā)生爭(zhēng)吵或打架；膽大不知危險(xiǎn)，做事不計(jì)后果，尤其在情緒激動(dòng)時(shí)，甚至在沖動(dòng)之下傷人或破壞東西。缺少耐心，輪流活動(dòng)時(shí)迫不及待。情緒不穩(wěn)和沖動(dòng)使多動(dòng)癥兒童常不為其他同齡伙伴所接受，人際關(guān)系緊張。

1.4 共患病 多動(dòng)癥兒童的智力水平大都正?；蚪咏?，但學(xué)習(xí)成績(jī)往往不理想，原因除多動(dòng)和注意力缺陷以外，許多多動(dòng)癥兒童存在學(xué)習(xí)技能障礙，ADHD和閱讀障礙的共病發(fā)生率高達(dá)25%～50%[1，2]。

多動(dòng)癥兒童如果沒有得到及時(shí)有效的治療，可能出現(xiàn)對(duì)立違抗障礙、品行障礙、焦慮障礙等，70%～85%的ADHD患兒部分癥狀會(huì)持續(xù)到青少年期，甚至持續(xù)到成年，易發(fā)展為反社會(huì)人格、品行障礙、藥物或酒精濫用和青少年犯罪，成年多動(dòng)癥患者常合并心境障礙、焦慮障礙、物質(zhì)濫用等，對(duì)ADHD患者的學(xué)業(yè)、就業(yè)、社會(huì)生活甚至婚姻均造成不同程度的損害[3-7]。

2 診斷

目前多動(dòng)癥的診斷尚無(wú)明確的血液生化指標(biāo)，也不能通過(guò)腦CT或磁共振檢查而確診，主要是依據(jù)患兒家長(zhǎng)及老師提供的病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合必要的神經(jīng)心理測(cè)試來(lái)診斷。目前主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-Ⅳ)和世界衛(wèi)生組織的《國(guó)際疾病分類》第10版(ICD-10)，這兩大系統(tǒng)所涵蓋的行為特征大致相同，主要的差異在于有無(wú)診斷亞型，ICD-10要求注意缺陷、多動(dòng)沖動(dòng)同時(shí)存在，而DSM-Ⅳ只需一組癥狀即可，所以符合ICD-10標(biāo)準(zhǔn)的患者也同時(shí)符合DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

2.1.1 注意力缺陷 至少符合以下9條注意力不集中癥狀中的6條(或更多)，且至少持續(xù)6個(gè)月，并達(dá)到與發(fā)育水平不相稱的程度：(1)學(xué)習(xí)、做作業(yè)或其他活動(dòng)時(shí)，常無(wú)法注意細(xì)節(jié)或因粗心而出錯(cuò);(2)完成任務(wù)或做游戲時(shí)注意力難以集中;(3)與其談話時(shí)常表現(xiàn)為心不在焉;(4)常不能按照要求完成作業(yè)、手工或工作任務(wù)(不是因?yàn)檫`抗行為或?qū)χ笇?dǎo)未理解);(5)常難以有條理地完成任務(wù)和活動(dòng);(6)?；乇?、厭煩需要持續(xù)用心做的任務(wù)(學(xué)校作業(yè)或家庭作業(yè));(7)常丟失任務(wù)或活動(dòng)所需的物品(如玩具、書本、文具等);(8)常常易被外界刺激吸引;(9)在日?；顒?dòng)中常常忘事。

2.1.2 多動(dòng)-沖動(dòng)行為 有以下6種(或更多)多動(dòng)-沖動(dòng)行為，且至少持續(xù)6個(gè)月，并達(dá)到與發(fā)育水平不相稱的程度：(1)多動(dòng)：①在座位上手腳不安或身體扭來(lái)扭去;②在課堂或其他要求保持座位的場(chǎng)合隨意離開座位；③常常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合奔跑或登高爬梯;④游戲時(shí)常不適當(dāng)?shù)匦鷩W；⑤難以靜下心來(lái)完成活動(dòng);⑥常常忙個(gè)不?；騽?dòng)個(gè)不停;⑦話多，常說(shuō)個(gè)不停。(2)沖動(dòng)行為：①未等別人提問(wèn)完成，即脫口說(shuō)出答案;②不能耐心排隊(duì)或按順序等候;③經(jīng)常打擾或干涉他人(如別人談話時(shí)突然插話，游戲中突然闖入)。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 上述癥狀不是由于廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、兒童期精神障礙、器質(zhì)性精神障礙、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病和藥物副反應(yīng)等引起。注意力不集中/多動(dòng)-沖動(dòng)表現(xiàn)始于7歲前，至少在2種不同場(chǎng)所呈現(xiàn)明顯癥狀，有社會(huì)、學(xué)?；蚵殬I(yè)功能受損的明確證據(jù)。依患兒表現(xiàn)不同，DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將多動(dòng)癥分為3種亞型:多動(dòng)-沖動(dòng)為主型、注意力缺陷為主型和混合型。

2013-05出版的DSM-Ⅴ對(duì)ADHD的診斷做了一些修改，起病年齡改為12歲以前，而不是DSM-Ⅳ所規(guī)定的7歲以前。DSM-Ⅳ中的注意力缺陷/多動(dòng)-沖動(dòng)的18條癥狀仍作為診斷依據(jù)，但每條癥狀標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)都有成人表現(xiàn)的描述，因此新標(biāo)準(zhǔn)不僅適用于兒童，也適用于成人ADHD的診斷依據(jù)。這主要是因?yàn)樽?994年DSM-Ⅳ應(yīng)用20年來(lái)，大量研究表明許多兒童時(shí)期確診為多動(dòng)癥的患兒至成年后癥狀仍然存在，DSM-V的標(biāo)準(zhǔn)，成人只要達(dá)到注意力缺欠或多動(dòng)-沖動(dòng)9條癥狀中的5條即可診斷。

3 治療

3.1 ADHD治療建議 ADHD的治療需要針對(duì)患兒的不同年齡，采用多學(xué)科、長(zhǎng)期、多模式、個(gè)體化的綜合治療。對(duì)ADHD的治療強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)，藥物治療是基礎(chǔ)；行為治療也很重要。2011年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)發(fā)表了新的兒童青少年多動(dòng)癥診療指南，治療的推薦比較細(xì)化，以往籠統(tǒng)地表述為藥物治療、行為治療或者其他輔助治療，修訂后的指南按照患者不同年齡階段推薦不同的治療措施：4～6歲建議行為治療為主；7～11歲推薦藥物治療加上行為治療；對(duì)12～18歲的患者，推薦藥物治療為先，行為治療為后，同時(shí)配合適當(dāng)?shù)男睦碇委煛?/p>

3.2 藥物治療

3.2.1 中樞興奮劑 哌甲酯是美國(guó)食品藥品監(jiān)管局批準(zhǔn)的第一個(gè)用于治療多動(dòng)癥的藥物，迄今已有50多年，目前仍是治療多動(dòng)癥應(yīng)用最廣泛的藥物之一。商品名為利他林，該藥物通過(guò)抑制兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)(多巴胺)和去甲腎上腺素突觸囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)體，增加突觸間隙的去甲腎上腺素和多巴胺濃度而發(fā)揮作用，口服吸收快，1～3 h血藥濃度達(dá)到高峰，持續(xù)作用約4 h。開始劑量0.3 mg/(kg·d)，如效果不明顯可逐漸增量至0.6 mg/(kg·d)，最大劑量不超過(guò)0.8 mg/(kg·d)，晨起和中午分2次口服。由于利他林作用時(shí)間短，因此每日服藥次數(shù)相對(duì)較多，對(duì)于在校上學(xué)的患兒來(lái)說(shuō)，服用起來(lái)有些不便。

2000年鹽酸哌甲酯的緩釋制劑專注達(dá)在美國(guó)上市，目前已經(jīng)成為美國(guó)市場(chǎng)上治療ADHD的一線藥物。該產(chǎn)品采用特殊的控釋技術(shù)，達(dá)到12 h持續(xù)穩(wěn)定釋放的效果，使血漿藥物濃度的波動(dòng)最小化。每日只需服用1次，提高了患兒的依從性，并減少了藥物濫用的機(jī)會(huì)。哌甲酯藥物常見的副反應(yīng)為厭食、惡心、頭痛、失眠、眩暈、頭暈等。

3.2.2 非興奮劑類藥物 具有代表性的是近年來(lái)批準(zhǔn)的用于治療ADHD的托莫西汀(商品名：擇思達(dá))，該藥為選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑，對(duì)其他單胺類轉(zhuǎn)運(yùn)體或受體親和力很弱。目前已在包括中國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家上市，為ADHD患者提供了更多的藥物選擇機(jī)會(huì)。如果兒童服用興奮劑治療效果不佳、出現(xiàn)明顯的副反應(yīng)、合并抽動(dòng)癥等共患病或家庭成員存在物質(zhì)濫用時(shí)，可選擇托莫西汀治療。托莫西汀的用法為:0.5～1.2 mg/(kg·d)，可早晨一次性給藥，也可以早晚分2次給藥，一般服用4～6周，ADHD的核心癥狀會(huì)明顯減少。

美國(guó)食品和藥品管理局在托莫西汀說(shuō)明書中強(qiáng)調(diào)，當(dāng)患者出現(xiàn)黃疸或有肝功能受損的證據(jù)時(shí)應(yīng)停止使用。另外，托莫西汀說(shuō)明書加入了兒童自殺風(fēng)險(xiǎn)的警示,因此在托莫西汀治療的前幾周，要密切監(jiān)測(cè)自殺的風(fēng)險(xiǎn)。其他的不良反應(yīng)還包括脈搏輕度增快或血壓升高。

3.2.3 可樂(lè)定 中樞性α-去甲腎上腺素受體激動(dòng)劑，為一種降壓藥，因可抵抗興奮劑引起的失眠和食欲下降，因此臨床將其作為哌甲酯治療ADHD的輔助用藥?？蓸?lè)定初始治療時(shí)，睡前服用單次低劑量，經(jīng)2～4周緩慢增量，從而將副反應(yīng)降至最低限度。可樂(lè)定不能突然中斷，可逐漸減量，常見的副反應(yīng)包括困倦、眩暈、口干和體位性低血壓。

3.2.4 其他 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑主要用于治療ADHD合并有焦慮和抑郁的患者。從小劑量開始，藥物治療療程依病情而定，因人而異。如患者伴有破壞行為或攻擊行為，可合用其他抗精神病藥。

3.3 行為干預(yù)

3.3.1 行為治療 行為治療是應(yīng)用“學(xué)習(xí)的原則”，改善患兒的不良行為。目前廣泛應(yīng)用的有：正性強(qiáng)化法、暫時(shí)隔離法、示范法、反應(yīng)代價(jià)法等。陽(yáng)性強(qiáng)化法是通過(guò)獎(jiǎng)賞、鼓勵(lì)等方式使患兒的良性行為得以持續(xù)的一種方法。治療前應(yīng)確定希望患兒改變的行為是什么(確定“靶行為”)，這種行為的直接后果是什么，然后通過(guò)陽(yáng)性強(qiáng)化法來(lái)強(qiáng)化該“靶行為”。當(dāng)患兒出現(xiàn)符合規(guī)定和要求的行為時(shí)，應(yīng)立即給予口頭表?yè)P(yáng)，或物質(zhì)獎(jiǎng)賞，如兒童喜歡的物品、玩具等，這樣可使患兒感到愉快和滿足，從而鞏固良好的行為習(xí)慣。

反應(yīng)代價(jià)法則是在兒童出現(xiàn)不良行為時(shí)暫時(shí)取消兒童的一些要求，或?qū)⑵涫种械拇鷰?如兒童喜歡的物品、卡片等)取走以示懲罰。有研究顯示，代幣法較正性強(qiáng)化法治療效果更持久。

處罰法：對(duì)患兒的不良行為采取處罰措施。建議采用暫時(shí)隔離法，避免使用恐嚇、打罵等粗暴方式，以免造成患兒的逆反心理。

3.3.2 父母管理班 多動(dòng)癥兒童的多動(dòng)、沖動(dòng)行為及學(xué)業(yè)方面的問(wèn)題常導(dǎo)致父母頻繁的責(zé)備、甚至懲罰，父母與多動(dòng)癥兒童之間缺乏理性、有效的溝通及互動(dòng)，親子關(guān)系不良。而問(wèn)題兒童與不良環(huán)境的交互作用又可使癥狀進(jìn)一步惡化。通過(guò)對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，使家長(zhǎng)提高對(duì)ADHD的認(rèn)識(shí)，糾正不良教養(yǎng)方法,提高家長(zhǎng)應(yīng)對(duì)兒童行為問(wèn)題的能力，掌握關(guān)注孩子的方式，以及與孩子進(jìn)行交流的技巧，選擇較合理的期望水平，使親子關(guān)系形成良性循環(huán)，同時(shí)也幫助父母改進(jìn)自身的不良行為。

3.3.3 社會(huì)干預(yù) ADHD兒童有更多的不良心理應(yīng)激因素,它們主要來(lái)自家庭和學(xué)校，因此，除針對(duì)父母進(jìn)行培訓(xùn)外，還應(yīng)指導(dǎo)教師提高對(duì)ADHD的認(rèn)識(shí),使教師正確理解ADHD兒童的不良行為并學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)策略,使患兒融入集體,提高學(xué)習(xí)成績(jī)和社會(huì)功能。

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(收稿日期：2014-05-04)