兒童注意缺陷多動障礙的病因與鑒別診斷

王華

一般來說，人的注意力主要包括兩種：一種是人們的主動注意，即人們可以按照自己主觀目的和主觀意志，使本人的注意力集中在某一具體事物上；第二種為被動注意，是指外界存在的客觀事物吸引了人們的注意力。一般來說，小兒可以根據自己的喜好隨意地把注意力集中在這些事物上。由于神經系統發(fā)育已經初步完善，5～6歲左右的兒童基本具備一定的自控能力，至少可以安靜獨坐20 min左右。在不少普通老百姓的心目中，多動癥自然就是動作多、閑不住，所有患兒都有活動過多的癥狀。其實這并非醫(yī)學上所謂的“多動癥”的名字那樣，因此，提高全民對兒童多動癥的認識，提倡兒科正規(guī)教育，注意兒童多動癥的鑒別診斷，使真正患病的兒童盡早開始正規(guī)治療與行為矯治，而確實沒有患病的兒童得到恰當教育與引導，這一點在當今社會十分重要。

1 生理性好動

經常有孩子父母來醫(yī)院咨詢說孩子今年4～5歲了，特別愛動，只要睜開眼就一刻也不停，是否患有多動癥？由于是獨生子女，家長們的擔心是不無道理的。首先應當了解兒童的生理性好動。一般來說，生性好動是寶寶們所特有的天性，大量臨床經驗和基礎研究結果顯示，18個月以內嬰幼兒大多數伴有多動的行為，醫(yī)學上把這一階段稱為感知運動能力發(fā)展期。如果在這一階段兒童行為調控失常，導致寶寶感知與行動之間的聯系發(fā)生障礙，進而小兒出現情緒易變、不穩(wěn)定、沖動，在任何場合難以控制自己的行為，經常跑來跑去、動來動去。對于5～6歲兒童來說，這個階段正處于孩子個體對外界事物學習、認識的重要時期，每天不斷地通過摸、看、聽、聞、嘗等來感知、了解外界事物，了解世界，并根據自己的理解做出相應的反應。所以，生活中孩子通過所謂的“動”來促進、開發(fā)智力發(fā)展，但由于每個孩子“動”的程度不同，家長們對孩子的評價不同；而且根據家長的喜好不同，對孩子們的評價也不同?！皠印钡某潭扰c孩子天生的性格密不可分，也與家長性格、待人方式以及家庭教育方式密切相關。如果父母與老人一起生活，老人往往溺愛孩子、放任孩子們的不良行為，時間長久后就會造成孩子任性行為，孩子們一起玩耍時經常以自我為中心，使其在小兒群體中變成“另類”或“被孤立”。除此之外，由于小兒年齡不同、發(fā)育水平高低不同、所接受的教育不同，兒童的興趣點也不盡相同。因此，父母和老人以及教師應根據小兒的發(fā)育水平以及接受能力對小兒的興趣加以教育和誘導，根據兒童的心理、生理發(fā)育特點來看待孩子，而不能只要看到孩子動的時候多一些就懷疑他患了多動癥。如果家長經常在孩子面前說他患有疾病，非常不利于兒童的心理發(fā)展，也給家長增添了不必要的心理負擔。所以，對于好動的孩子，家長應當仔細觀察其動作的特點，適當調教、引導孩子約束自己，既要滿足孩子們好動的天性，又要使其行為有所管制。父母應當從小就培養(yǎng)孩子良好的生活習慣，不能盲目的疼愛、嬌慣他們，使其養(yǎng)成自我、任性、固執(zhí)的性格，日常生活中有必要培養(yǎng)他們安靜觀察、學習的好習慣，以及培養(yǎng)他們對周圍事物注意、研究和探索的精神。

總體來說,生理性好動與兒童ADHD(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)的區(qū)別在于：(1)注意力：生理性好動的孩子對自己感興趣的事物能夠集中自己的注意力，還不喜歡被別人打擾，而ADHD的孩子對什么事物都心不在焉；(2)自制力：生理性的孩子在陌生的環(huán)境里和大人們的特別要求下能夠約束自己，可以安靜獨坐一會兒，而患有ADHD的孩子根本不能控制自己獨坐或安靜下來；(3)日常行為：生理性好動孩子的行為一般根據外界環(huán)境，有原因、有針對性、有目的；而ADHD的孩子日常行為多無計劃性、沖動、缺乏目的性；(4)機體生理功能：生理性好動的孩子思想敏捷、動作協調、記憶辨認功能強；而ADHD的孩子學習能力不足，思維混亂；(5)體格檢查：生理性好動的孩子被要求做快速、反復和輪替動作時表現得動作自如，而ADHD的患兒就相對動作笨拙，醫(yī)學上稱為精細動作不協調。家長如果發(fā)現孩子只在家里格外活潑好動，而在其他場合中并沒有出現這樣的行為，則基本可以判斷該孩子只是個性活潑，是“生理性好動”而不是“ADHD”，因此，不必擔心孩子患有多動癥。不過，如果孩子在兩種以上場合都不能安靜下來，根本無法控制自己的行為，家長就應引起足夠的重視，需盡早帶孩子到醫(yī)院進行檢查。當孩子出現課堂上學習時思想溜號、左顧右盼，一堂課中注意聽講的時間不足10 min，甚至部分孩子外表上好像安靜地坐在那里，其實腦子里想的是與課堂學習內容不相符的自己感興趣的事物，回答問題時答非所問，這種情形就叫注意力不集中。對于多動、注意力不能集中的孩子，家長應當引起注意，盡早帶孩子到醫(yī)院去診治，由醫(yī)生根據心理測試、量表測試和現場觀察等方法判斷孩子是否患有多動癥[1]。

2 兒童ADHD

“兒童多動癥”是老百姓不規(guī)范的俗稱，在醫(yī)學專業(yè)術語稱之為注意缺陷多動障礙，是一種以腦部多巴胺缺乏為特征，在兒童和青少年時期常見的神經發(fā)育障礙性疾病。據不完全統計，國內ADHD發(fā)病率有所增高，目前認為發(fā)病率約為3%～5%，男孩發(fā)病率約為女孩的3倍，其中約50%～60%患兒的癥狀會持續(xù)到成人甚至終身帶病，但是80%的ADHD患者沒有得到正規(guī)診斷，所以非常值得大家關注[2]。

ADHD的主要臨床表現為：(1)注意障礙：患有本病的小兒注意力明顯較同齡兒下降，對身邊周圍的事物沒有興趣，上課時喜歡東張西望，不能完全集中自己的注意力專致于一件事情，即使受到強烈的刺激也不會將注意力專注于事情上。對于學齡期兒童，在課堂上的表現就顯得更為突出，具體表現為不注意聽講、心不在焉、思想溜號等癥狀；(2)活動過度：患有ADHD的兒童最突出的表現就是好動，患病后小兒活動量比既往明顯增加。隨年齡的增長，患兒的多動、好動的習慣持續(xù)存在。上課后往往剛坐下或者剛站立不久就會不自覺的左右活動起來，即使在課堂上也不停做各種小動作，走路時上躥下跳、跳前跳后，多種場合下不能控制自己的行為；(3)感覺異常：感知遲鈍，對事物的感覺、辨別、思考能力都較同齡兒低下。日常生活中這種患兒時常錯誤不斷，對事物的分析能力不夠準確，如:正常運動常弄傷自己，空間概念不清，事物判斷不正確，對于聲音、疼痛等沒有較強的感覺等；(4)沖動、情感障礙：ADHD患兒往往情緒善變，受到一小點外界刺激后就會產生沖動行為，有時興奮的手舞足蹈，有時愛哭鬧、發(fā)脾氣，情緒變幻無常。學齡期兒童常常和同學爭吵或打仗，遇到事情時未經過認真思考就做出決定，隨心所欲，為所欲為，不但造成自身行為障礙，還給周圍其他人造成不良影響；(5)適應障礙：ADHD患兒個性突出，崇尚個人英雄主義。不愿意與其他同齡兒在一起玩，即使一起玩也要控制他人，無法在班級集體中和其他同學和諧地生活在一起，由于與同學關系不融洽，往往與班級的學習環(huán)境格格不入，因此，很難與同學愉快的生活、學習在一起。此種狀況使患兒容易被同學孤立，很容易造成患兒內心苦楚，時間長時患兒變得性格孤僻，心理上不能融入集體生活當中，行為上也不愿意按照老師、學校的管理規(guī)定做事，在學校里被別人認為是壞學生；(6)學習困難：盡管ADHD患兒智力在正常范圍，學習困難的主要原因其一是自身種種能力障礙，使其學習成績大多低于正常同齡兒；其二患兒大多課堂上不能認真聽講，學習效率明顯下降，因此，特別理科類的知識，如計算、思考等方面學習相對困難。

2005年英國科學家發(fā)明出一種新方法[3,4]，即通過觀察兒童眼球運動，來診斷ADHD，準確率達90%左右。檢查時參與實驗的兒重被要求戴上特制的護目鏡，坐在計算機前，將目光集中于屏幕上移動的光點，總體檢查時間為10 min。醫(yī)生可以通過護目鏡監(jiān)測兒童眼睛的運動。試驗檢測結果發(fā)現患ADHD的兒童眼睛運動方式與普通兒童有顯著不同。正常兒童可將目光集中于光點的時間長達30 s至5 min，而患ADHD的兒童僅僅堅持3～5 s。注意力不集中是兒童ADHD的典型癥狀。本檢查方法適用的最小年齡為3歲的兒童，能盡早診斷兒童ADHD，以便家長和醫(yī)生及時了解兒童狀態(tài)，盡早采取行為矯治、心理調整和藥物治療，這樣可以盡早避免兒童出現自信心不足等心理和行為問題。該方法不需要兒童與醫(yī)生談話，僅需10 min時間就可以做出初步診斷，更容易被兒童所接受。應當指出，本方法僅適用于ADHD的初篩，觀察孩子的注視時間，只是疾病診斷的一個方面，而對于ADHD的多動型、多動-沖動型和注意缺陷障礙的不同類型患兒結果也不盡相同。應該說明ADHD是診斷適用于智力正常或接近正常的兒童，當患兒表現出與其年齡不相符的、明顯的注意力渙散、不分場合地點的過多活動、情緒沖動并伴有認知障礙或學習困難的時候應當考慮ADHD診斷。ADHD在6～10歲兒童高發(fā)，對于注意力正常的多動型、多動-沖動型兒童，ADHD的診斷需要由專業(yè)醫(yī)生經過一些診斷程序后再進行深一步正規(guī)治療。

3 繼發(fā)性ADHD

兒童多動的發(fā)病原因變化不一，總體概括起來病因大致有以下4個方面[5]：(1)中樞神經系統解剖結構異常以及神經生化物質水平異常。(2)遺傳因素：先天體質缺陷和器官發(fā)育異常、染色體異常、父母的精神病等遺傳因素會不同程度地影響孩子的腦功能，造成其先天體質缺陷，從而導致多動。國內外多位學者研究發(fā)現，如果父親幼時患有ADHD，其子女患有ADHD的可能性大大增加[6]。(3)中樞神經系統器質性損傷：ADHD最早被稱為輕微腦功能障礙，是指患兒在母孕期或幼兒使期大腦受到某些因素損害，例如，母孕期患各種宮內或全身各種感染性疾病、高血壓、低或高糖血癥、缺氧/缺血、吸煙、酗酒、吸毒等，母親在不知不覺中對胎兒大腦造成損傷；或患兒出生后患過各種腦膜炎、顱腦外傷、熱性驚厥、藥物或食物中毒、營養(yǎng)不良或過剩等都可導致大腦神經元缺氧、缺血和神經元丟失，致使兒童在感知、情感、行為、思維等方面發(fā)生問題。(4)微量元素失衡：環(huán)境污染、食品中鉛含量超標、微量元素缺乏、防腐劑濫用等。

ADHD是一種常見的行為障礙，它以注意力不集中、多動、行為沖動為主要特征。同時ADHD是一組異質性疾病，常與一種或幾種精神或非精神障礙相伴發(fā)生。以往關于多動癥共病的研究，大都局限在一個或幾個共病癥狀上，因此缺乏關于ADHD共病的系統認識。生活中很多人會發(fā)現患有神經系統器質性疾病患兒大多有ADHD表現，如：腦性癱瘓、癲癇、顱腦外傷、各種腦炎和腦疾病后遺癥以及多發(fā)性抽動癥等。因此，不要一旦看見小兒多動就想其ADHD的診斷，應當對患兒進行仔細、正規(guī)的神經系統檢查，排除明顯造成腦部器質性損傷的疾病，應當牢記對于智力明顯低下的患兒不能診斷ADHD。

4 ADHD患兒的診斷程序

對于多動患兒[7]，首先仔細詢問病史，包括母孕期病史、分娩史、生后生長發(fā)育史和既往患病史，同時注意家庭教育的情況，是與父母一起居住，還是老人看護孩子等?？偟膩碚fADHD患兒家長反映孩子不好帶、累人；情緒激越、思維活躍、精力旺盛，睡眠時間較同齡兒少，入睡困難；學會走路后，患兒總是以跑代走，活動場所無所不至，不知疲倦；只有在看動畫片、玩喜歡的游戲或聽故事時，才有短暫的安靜。第二，詳細神經系統查體，大運動、精細運動發(fā)育是否正常；智力發(fā)育低下與否；大腦發(fā)育如何；第三，必要輔助檢查，腦電圖、頭核磁共振、血液生化學檢查以及多動注意力缺陷障礙量表檢測等；第四，經過仔細評估神經解剖和功能是否正常，明確ADHD診斷；最后，尋找ADHD病因，當嚴重神經系統疾病和ADHD同時存在時，應該以治療嚴重的神經疾病為主要治療，如腦性癱瘓、癲癇、抽動障礙等，同時輔以行為矯治以及ADHD相關的藥物治療。

對于是多動但不是ADHD患兒首先是家長應該進行有關多動的健康知識教育，掌握正確引導、教育孩子的知識[8]：(1)設法讓好動的兒童安靜，生活中時刻注意培養(yǎng)孩子很強的意志力，適當規(guī)范孩子的活動，讓孩子與其他伙伴建立融洽的關系，積極參與到孩子們一起做的各種游戲中，并扮演一定角色。盡量鼓勵孩子善始善終完成一種游戲，時刻注意引導把分散的注意力集中到一種游戲中。(2)盡可能多帶孩子去公園、游樂場、博物館等地方，擴充孩子的生活圈，引導孩子注意力到他喜歡和不喜歡的知識領域，在玩耍中發(fā)現問題、思考問題并回答問題，這樣通過喜歡或新鮮的事物中培養(yǎng)孩子的注意力。(3)經常給孩子力所能及的任務讓他獨立的完成，并且父母經常按時檢查孩子完成任務的情況。家長應當避免同時給孩子安排多項任務，防止導致孩子的注意力分散。(4)孩子無意注意時間長，而有意注意時間較短。但隨著年齡的增長，其有意注意力的穩(wěn)定性和時間都在逐漸增加。所以，成功的家長應該讓孩子知道父母喜歡他做什么，對他有什么要求，逐漸使孩子學會根據父母或老師的需要，而不僅僅是根據自身的興趣，使自己的注意力集中起來。(5)父母經常檢查家庭中、日常生活環(huán)境中可能分散孩子注意力的不良因素，減少不良刺激，增加正向、良性習慣的培養(yǎng)。(6)父母配合老師幫助孩子建立規(guī)律的作息時間和家庭管理制度，在游戲、學習、勞動和日常生活中培養(yǎng)孩子知道如何集中自己的注意力。

人群中總有人與大多數人有所不同，社會應給那些“特別的人”更多機會和空間，正常兒童的多動及患有器質性神經系統疾病的患兒應當與常人所認識的ADHD分開來，給他們以更適當的教育、關愛和幫助。

[1] 程永佳.3歲～6歲兒童注意的發(fā)展及其對ADHD研究的啟示[J].教育導刊：下半月,2012,30(4):33-36.

[2] 尹顯貴,孫巍,尹葛子煦，等.兒童注意缺陷多動障礙研究進展[J].吉林醫(yī)學,2013,34(31):6555-6557.

[3] 徐通.兒童注意缺陷多動障礙的診斷與功能評估[J].中國兒童保健雜志,2013,21(9):897-898.

[4] Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder，Steering Committee on Quality Improvement and Management,Wolraich M,et al.ADHD:clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents[J].Pediatrics，2011，128(5):1007-1022.

[5] 師翠云.小兒多動癥的致病因素及治療探討[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(20):127-128.

[6] Lui JH,Johnston C,Lee CM,et al.Parental ADHD symptoms and self-reports of positive parenting[J].J Consult Clin Psychol，2013，81(6):988-998.

[7] 李雪蓉,康傳媛,劉瑞湘，等.CCMD-3和DSM-Ⅳ對注意缺陷多動障礙診斷的比較研究[J].中國兒童保健雜志,2013,21(9):902-904.

[8] 張南燕.幼兒常見心理問題及其矯治對策[J].中國保健營養(yǎng)：下旬刊,2013,23(4)：1701.

(收稿日期：2014-05-03)