纖維乳管鏡在乳頭溢液疾病中的診治體會

胡 康，李 艷，趙洪遠(yuǎn)，孫素紅，程曉明

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，貴州 遵義 563099)

乳頭溢液在乳腺疾病患者中發(fā)病率并不低，特別是血性溢液，往往對患者造成較大的恐慌及心理壓力，臨床上對其診斷及治療較棘手，我科自2010年引入乳管鏡檢查系統(tǒng)，對此類疾病的判斷有了一個較為直接的辦法，現(xiàn)將診治體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 39例女性患者，年齡16～80歲，中位年齡41歲。病程1d～3年。溢液合并腫塊或輔助檢查陽性者共14例。溢液呈單側(cè)單孔33例，單側(cè)雙孔1例，單側(cè)多孔2例，雙側(cè)單孔3例。血樣溢液19例，咖啡色、黃色、棕色、漿液性溢液共20例。

1.2 檢查方法 患者取坐位，扶手靠背，取舒適姿勢。常規(guī)消毒鋪巾，按壓乳房四周，確認(rèn)溢液乳管大概方向并確定溢液乳孔位置，以擴(kuò)張針逐步擴(kuò)張溢液乳管，擴(kuò)張至檢查鏡直徑大小即8#擴(kuò)張針后，即可進(jìn)行檢查。鏡檢時以左手固定乳頭并調(diào)整方向，右手執(zhí)鏡并推注生理鹽水，沖洗乳管內(nèi)溢液保持鏡頭清晰，以利觀察及采集圖片。進(jìn)鏡后注意觀察乳管形狀、色澤、分泌物、新生物及其大小、形狀、表面情況、顏色等，左手調(diào)整乳頭方向以適應(yīng)乳管鏡的前進(jìn)。觀察并以乳頭為中心視為一個鐘面，以具體鐘點定位并在體表標(biāo)記病變或新生物位置，記錄乳管腔內(nèi)性狀、色澤、新生物邊界等信息。

2 結(jié)果

39例患者均完成檢查。乳管鏡進(jìn)鏡深度10～60mm。經(jīng)乳管鏡檢查診斷乳管內(nèi)乳頭狀瘤31例，乳管炎4例，考慮或傾向于導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤癌4例。其中32例進(jìn)一步接受手術(shù)治療，病理檢查提示乳管內(nèi)乳頭狀瘤19例，乳腺增生癥伴導(dǎo)管擴(kuò)張8例，漿細(xì)胞性乳腺炎1例；局部惡變和導(dǎo)管內(nèi)癌3例，浸潤性導(dǎo)管癌1例，根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)治療。

檢查過程中1例患者出現(xiàn)面色蒼白、意識消失數(shù)秒鐘，休息并對癥處理后恢復(fù)，未出現(xiàn)后遺癥。2例患者疼痛劇烈，中途休息調(diào)整后勉強完成檢查。1例患者檢查后出現(xiàn)乳暈及周圍區(qū)域局部紅腫等感染征象，對癥處理后好轉(zhuǎn)。1例考慮乳頭狀瘤患者檢查完成出鏡時溢液乳管排出數(shù)枚芝麻樣小結(jié)節(jié)，交與患者，未進(jìn)一步處理，考慮為脫落的乳管內(nèi)乳頭狀瘤。

32例患者隨診3～26月，無相同癥狀發(fā)生，未出現(xiàn)同側(cè)乳腺病變。

3 討論

乳頭溢液是乳腺疾病較常見的癥狀，分為生理性及病理性溢液。病理性乳頭溢液發(fā)生率為3%～7.4%(5%)，位列乳腺病癥第3位[1]。性狀多為血性、漿液性、水樣、乳汁樣、膿性等。血性溢液患者中96%為乳管內(nèi)占位性病變引起[2]。主要有乳管內(nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤癌、漿細(xì)胞性乳腺炎、乳腺增生癥等。本組病例以乳管內(nèi)乳頭狀瘤最為多見，與溢液形成疾病占比相符[3]。

目前對于無法觸及腫塊的乳頭溢液患者，手術(shù)成功的關(guān)鍵是病灶的準(zhǔn)確定位[4]。而病灶的準(zhǔn)確定位是避免漏診的有效方法[5]。乳管鏡檢查可提供最大限度的定位參考。乳管鏡檢查系統(tǒng)出現(xiàn)以前，臨床上常進(jìn)行經(jīng)驗性切除，或注射美蘭引導(dǎo)，或采用乳管造影確定病變部位，常致切除范圍廣，術(shù)后乳腺變形。纖維乳管鏡的臨床應(yīng)用，使乳頭溢液病人的臨床診斷從間接檢查進(jìn)入到直接檢查。乳管內(nèi)病變得以在直視下觀察，能較精確的定位病變部位，使完整切除病灶并保留更多腺體成為可能，達(dá)到治療疾病和保持美容的統(tǒng)一。

20世紀(jì)80年代末日本學(xué)者岡崎亮(Okazaki)等與藤倉(Fujikura)株式會社研制的乳管鏡鏡體為半硬性管道，檢查時彎曲角度有一定限制，對于走形復(fù)雜的樹枝狀乳管可能無法全部觀察。文獻(xiàn)提示對于遠(yuǎn)端或末端乳管的病變有時無能為力，較易遺漏末梢乳管內(nèi)病變，而末梢乳管內(nèi)病變多為乳管內(nèi)乳頭狀瘤病或乳管內(nèi)癌，遺漏后果較為嚴(yán)重。本組病例中，有病例檢查深度達(dá)60mm，提示檢查順利者可以深入遠(yuǎn)端乳管，觀察到更深處的病變。前提即乳管近端未被阻塞，若乳管被新生物阻塞，則可能漏診遠(yuǎn)端存在的同時性病變。對于這部分病例，擴(kuò)大切除相應(yīng)乳段范圍，可達(dá)到治療目的。我們認(rèn)為，對于哺乳次數(shù)較多或哺乳期較長的患者，乳管鏡檢查較易完成，而年齡較大患者更易成功。乳管鏡檢查的禁忌癥為，嚴(yán)重高血壓病、嚴(yán)重冠心病(尤其近半年內(nèi)發(fā)生心肌梗塞)、嚴(yán)重心肺功能不全、精神病患者及精神過度緊張不合作者[6]。本組中3例患者出現(xiàn)明顯不適，1例出現(xiàn)感染表現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率較高。其中1例30歲患者出現(xiàn)暈厥并意識喪失，可能系檢查過程中劇烈疼痛所致。另1例80歲患者，哺乳頻繁，乳管寬，檢查順利，時間短，未出現(xiàn)不適。乳管鏡檢查較易出現(xiàn)并發(fā)癥，其順利進(jìn)行與患者的哺乳次數(shù)及時間呈正相關(guān)。文獻(xiàn)報告中較少提及乳管鏡檢查的全身并發(fā)癥，估計與病例選擇以及報告偏倚有關(guān)[7]。檢查前注意選擇病例，排除禁忌癥，有利于操作順利完成。

本組病例中，經(jīng)乳管鏡檢查考慮乳管內(nèi)乳頭狀瘤31例，27例行手術(shù)，術(shù)后病理檢查提示乳管內(nèi)乳頭狀瘤19例，符合率為70.37%，較文獻(xiàn)報道[8]低，考慮可能為操作過程中或手術(shù)后取材瘤體脫落有關(guān)。

另13例術(shù)后病理提示乳腺增生癥伴導(dǎo)管擴(kuò)張8例，漿細(xì)胞性乳腺炎1例；局部惡變或?qū)Ч軆?nèi)癌3例，浸潤性導(dǎo)管癌1例。提示乳管鏡的直視檢查對于導(dǎo)管內(nèi)病變有較好的定性及定位作用，對于臨床治療的指導(dǎo)意義較大。

綜上所述，乳管鏡檢查對于乳頭溢液患者的疾病判斷具有直觀、準(zhǔn)確的優(yōu)點，為臨床治療提供了較好的幫助，值得推廣。而檢查前注意排除禁忌，熟悉操作的步驟和細(xì)節(jié)，慎重標(biāo)記病變位置和范圍，可達(dá)到檢查效果的最大化。

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