外傷性腦梗死的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定

劉 勇，陳宗溢，譚 力，余 艦

(遵義醫(yī)學(xué)院 法醫(yī)系，貴州 遵義 563099)

外傷性腦梗死(post-traumatic cerebral infarction,PTCI)指頭部或頸部外傷后引起腦血管堵塞或閉塞所致的腦組織缺血性壞死，是顱腦損傷的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，常使患者病情加重，死亡率及致殘率極高，Tian等[1]報(bào)道重度顱腦損傷病人合并PTCI的死亡率高達(dá)40.54%。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，尤其是CT與MRI的廣泛應(yīng)用，PTCI逐漸被人們所重視。2014年1月1日新的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》正式頒布實(shí)施，新標(biāo)準(zhǔn)將PTCI單獨(dú)列出來，PTCI伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征可達(dá)重傷二級(jí)，單純PTCI達(dá)輕傷一級(jí)。因此，作為法醫(yī)臨床鑒定人我們必須對(duì)PTCI引起重視，嚴(yán)格掌握及理解標(biāo)準(zhǔn)條文內(nèi)涵。由于1990年頒布的舊的《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中均未提及PTCI，筆者現(xiàn)將本院司法鑒定中心及本院診治的20例PTCI案例進(jìn)行重新總結(jié)分析，旨在對(duì)PTCI的診斷與鑒別診斷、條款的理解進(jìn)行分析供同行參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院司法醫(yī)學(xué)鑒定中心2000年1月至2013年12月受理的及本院診治的20例PTCI患者的案例進(jìn)行回顧性分析。其中，男14例，女6例。年齡3～70歲，平均年齡35.8歲。年齡>60歲老年人共8例，年齡<12歲的兒童2例。致傷方式分別是：交通傷10例，高墜傷4例，鈍性外力傷2例，摔跤傷4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組資料，患者傷后首次入院的臨床表現(xiàn)主要是：頭痛、意識(shí)障礙、肢體肌力下降等，按GCS評(píng)分13～15分2人，9～12分4人，3～8分14人；未合并其它顱腦損傷1人，合并其它顱腦損傷的患者19例，合并硬膜下血腫及腦疝7人，合并腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫12人?；颊叨鄶?shù)在2～7 d內(nèi)病情迅速惡化，神經(jīng)系統(tǒng)體征、癥狀加重，經(jīng)治療后遺留不同神經(jīng)功能障礙的16人，死亡4人。

1.3 分析方法 結(jié)合中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)提出的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行PTCI診斷，主要包括：有明確的腦部外傷史，在CT反復(fù)檢查中證實(shí)血管分布區(qū)低密度影，界限較清，需除外陳舊性梗死灶等其它情況，病情演變惡化難以用原發(fā)性損傷解釋。人體損傷程度，根據(jù)新的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定；致傷殘情況，參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參考《刑法》第234條第2款規(guī)定的嚴(yán)重殘疾情況，是指下列情形之一：被害人身體器官大部缺損、器官明顯畸形、身體器官有中等功能障礙、造成嚴(yán)重并發(fā)癥等。殘疾程度可以分為一般殘疾(十至七級(jí))、嚴(yán)重殘疾(六至三級(jí))、特別嚴(yán)重殘疾(二至一級(jí))，六級(jí)以上視為“嚴(yán)重殘疾”。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)CT結(jié)果推斷PTCI的分布 根據(jù)影像CT、MRI等檢查，推斷PTCI發(fā)生在大腦前動(dòng)脈供血支配區(qū)8例，大腦中動(dòng)脈供血支配區(qū)6例，大腦后動(dòng)脈供血支配區(qū)3例，皮層梗死2例，豆紋動(dòng)脈-丘腦動(dòng)脈1例。

2.2 PTCI臨床出現(xiàn)的時(shí)間 通過傷后顱腦首次CT檢查未出現(xiàn)低密度，及定期復(fù)查顱腦CT、MRI低密度持續(xù)存在，并考慮腦梗死灶的密度變化、占位效應(yīng)和強(qiáng)化效應(yīng)等情況，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，最終確定為PTCI。本組資料PTCI出現(xiàn)的時(shí)間：1d內(nèi)出現(xiàn)1例(5%)，2～4d內(nèi)出現(xiàn)9例(45%)，5～7d出現(xiàn)6例(25%)，7d后內(nèi)出現(xiàn)2例(10%)，其中1例17d出現(xiàn)，1例40d出現(xiàn)。

2.3 PTCI的損傷程度及傷殘情況 本組資料中，因傷情過重經(jīng)搶救無效死亡4人(20%)。PTCI合并原發(fā)顱腦損傷，按照新的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》可評(píng)定為重傷一級(jí)6人(30%)，重傷二級(jí)8人(40%)，輕傷一級(jí)2人(10%)。按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定，其中屬于嚴(yán)重殘疾的12人(60%)，屬于一般傷殘4人(20%)。

3 討論

3.1 PTCI的發(fā)生機(jī)制 PTCI的損傷原因和機(jī)制目前仍不十分清楚，經(jīng)研究多認(rèn)為與下列因素有關(guān)[2-4]，①顱腦損傷后腦內(nèi)血腫形成或廣泛腦挫裂傷伴有血管壁損傷或壓迫血管；②外傷性、廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血致腦血管痙攣以致血管閉塞；③傷后顱內(nèi)高壓造成腦灌注下降，血流緩慢，腦缺血缺氧，或再灌注損傷；④頸部遭受外力致頸部血管內(nèi)膜損傷，形成附壁血栓后脫落，外傷性腦梗死癥狀、體征多出現(xiàn)于傷后 12～48 h至數(shù)天；⑤顱內(nèi)高壓及低灌注壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)控及采取合適手術(shù)方式及治療方案，能降低PTCI的發(fā)生率和死亡率；⑥其它情況，患者本身基礎(chǔ)疾病、藥物不良反應(yīng)等，如患者本身患有高血壓、高血糖、高血脂等，可增加繼發(fā)PTCI的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)國外大量病例統(tǒng)計(jì)PTCI的發(fā)生率約在1.9%，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是影像技術(shù)的發(fā)展及治療手段的提高，PTCI的診斷會(huì)逐年增加。

3.2 PTCI法醫(yī)臨床學(xué)病理特點(diǎn) 顱腦外傷是診斷PTCI的首要條件， CT檢查必不可少，影像上表現(xiàn)為沿血管分布區(qū)分布，界限較清楚的低密度影。宋一璇等[5]通過對(duì)重型顱腦損傷合并PTCI的尸體解剖發(fā)現(xiàn)PTCI的楔形病灶與病理性腦梗死相似，尖端朝向腦組織的中心區(qū)。組織學(xué)有一定差別，病理性腦梗死主要表現(xiàn)為腦軟化和液化性壞死，PTCI表現(xiàn)為小血管及毛細(xì)血管高度淤血、周圍血管性出血和腦組織高度水腫等特點(diǎn)，CT診斷時(shí)可考慮此特點(diǎn)幫助診斷，傷后24 h內(nèi)CT掃描梗死灶多數(shù)不能顯影，而MRI比CT更具有優(yōu)勢(shì)。有人認(rèn)為PTCI發(fā)生6 h后行MRI檢查提示局部腦水腫，若行MRI的增強(qiáng)更可提前到2～4 h。因此，MRI對(duì)早期腦梗死診斷有積極意義，而持續(xù)CT掃描，對(duì)判斷延遲性出現(xiàn)的腦梗死具有重要作用。

本組資料顯示PTCI絕大多數(shù)發(fā)生在2～7d內(nèi)(又以2～4 d最高發(fā))，1例發(fā)生在1 d內(nèi)，1例發(fā)生17 d，1例發(fā)生在40 d，這與相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道存在一定差異。其中1例40 d后出現(xiàn)PTCI，該患者48歲，高墜受傷，入院診斷左顳葉腦挫裂傷、右顳部硬膜下出血、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血，行去骨瓣減壓雙顳血腫清除術(shù)，40 d后診斷左顳頂葉創(chuàng)傷性腦梗死，雖外傷性腦血管血栓形成多在4h內(nèi)形成，腦血管痙攣多在1～3周，但該病例外傷后一直住院治療，原發(fā)顱腦損傷重，長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)意識(shí)障礙，中間病情有加重，腦梗死灶在原發(fā)損傷部位，臨床也排除了高血壓、高血脂、高血糖、風(fēng)心病等基礎(chǔ)疾病，經(jīng)治療4個(gè)多月后才好轉(zhuǎn)出院，該病例考慮屬于延遲性PTCI。因此，PTCI的發(fā)生時(shí)間存在個(gè)體差異性，在診斷上應(yīng)慎重。

3.3 PTCI法醫(yī)臨床學(xué)鑒定 如何診斷PTCI并與非PTCI鑒別法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的重點(diǎn)。一般說來，病理性腦梗死常見于動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、風(fēng)心病等疾病。作為法醫(yī)司法鑒定人，應(yīng)該從外傷嚴(yán)重程度、受傷時(shí)間、是否合并其它顱腦損傷、動(dòng)態(tài)的CT片變化、年齡、以及患者的基礎(chǔ)病情況是否存在病理性腦梗死好發(fā)因素綜合判斷分析。如患者有外傷史，傷后1 d到醫(yī)院就診，CT影像表現(xiàn)低密度區(qū)，同時(shí)無原發(fā)性顱腦損傷，明顯不屬于PTCI。

如何判斷損傷參與度也是法醫(yī)鑒定人需重視的內(nèi)容，新的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》明確規(guī)定了傷病關(guān)系鑒定原則，損傷為主要作用的，既往傷/病為次要或者輕微作用的，應(yīng)依標(biāo)準(zhǔn)鑒定，不考慮參與度；若既往傷/病為共同作用，即二者作用力相當(dāng)，應(yīng)按降等級(jí)處理，如為重傷一級(jí)，則降為輕傷一級(jí)；傷殘等級(jí)的傷病參與度，則略有不同，可按實(shí)際情況評(píng)定傷殘，再引入?yún)⑴c度。本組資料中，有5例PTCI患者，同時(shí)合并高血壓、高血脂、高血糖等，但顱腦原發(fā)性損傷重，本身疾病基礎(chǔ)起次要作用，在損傷程度評(píng)定時(shí)不考慮參與度，但在傷殘?jiān)u定時(shí)評(píng)定參與度。另一案例，某中年男性，被他人打傷全身多處入院，入院第1天，顱腦CT檢查未見異常，第2天突發(fā)頭昏、頭痛、失語、偏癱，行CT及MRI示左額顳葉大片低密度影，疑早期腦梗，后經(jīng)MRA及頸部彩超證實(shí)左頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤伴附壁血栓形成，左額顳部屬血栓性腦梗死，因此外傷屬誘發(fā)因素。

綜上所述，PTCI雖單獨(dú)發(fā)生的機(jī)率很少，常合并原發(fā)性顱腦損傷并被掩蓋，在鑒定時(shí)該條款也有可能被嚴(yán)重的原發(fā)性顱腦損傷的條款所吸收，但我們?nèi)孕枵_的認(rèn)識(shí)、理解PTCI，進(jìn)行科學(xué)的鑒定。

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