人血白蛋白臨床不合理應(yīng)用及改進(jìn)措施

?；ɡ伲?濤（解放軍第一七四醫(yī)院藥劑科，福建 廈門 361003）

人血白蛋白（human serum albumin，HSA）于1940年應(yīng)用于臨床[1]，其制劑均經(jīng)過嚴(yán)格加工處理，因有獨(dú)特的藥理作用，臨床適應(yīng)證極為廣泛，但其價格昂貴、使用方法復(fù)雜且有副作用，使臨床很難準(zhǔn)確把握適應(yīng)證，存在一些濫用和誤用的現(xiàn)象。本文通過參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際工作情況，對人血白蛋白臨床使用的不合理情況進(jìn)行分析和總結(jié)，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 人血白蛋白的臨床不合理應(yīng)用

1.1 作為營養(yǎng)品，用于提高免疫力

人血白蛋白在體內(nèi)分解產(chǎn)生多種氨基酸，參與氨基酸代謝，合成組織蛋白，并通過氧化分解供給能量或轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌镔|(zhì)而發(fā)揮作用。一些觀點(diǎn)[2]認(rèn)為，人血白蛋白具有很高的營養(yǎng)價值，使用后可以增強(qiáng)體質(zhì)、提高免疫力、改善記憶，經(jīng)常被用于身體素質(zhì)較差的老年人、兒童、惡性腫瘤患者、危重患者及術(shù)后患者。但有文獻(xiàn)指出，健康人群使用后，不但不能增強(qiáng)體力、改善記憶，反而有可能引起嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)[3]。

白蛋白的半衰期為15 ～ 20 d，其釋放氨基酸的過程緩慢，不能迅速發(fā)揮營養(yǎng)作用，且其代謝產(chǎn)物主要包括天門冬氨酸、谷氨酸、賴氨酸及精氨酸等，人體必需氨基酸色氨酸的含量較低，營養(yǎng)價值既不全面也不均衡[4]，其中的微量α-1酸性糖蛋白可使機(jī)體免疫力下降。此外，白蛋白含量正常的患者輸注本品還可抑制機(jī)體自身白蛋白的合成，加速其分解，并可出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過重、血鈉增高等副作用[5]。

1.2 使用前未進(jìn)行血清白蛋白濃度的檢測

臨床上使用人血白蛋白的重要參考指標(biāo)是血清白蛋白濃度，其正常濃度范圍為35 ～ 50 g·L-1。臨床實(shí)踐中，很多患者的血清白蛋白濃度在正常范圍內(nèi)，部分患者沒有對血清白蛋白的濃度進(jìn)行檢測，卻給予輸注人血白蛋白，這兩類患者均屬于無指征用藥。

低白蛋白血癥是一種嚴(yán)重的疾病狀態(tài)，在手術(shù)和創(chuàng)傷的患者中較常見，臨床上習(xí)慣使用人血白蛋白來糾正。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，靜脈輸注人血白蛋白可提高或維持血漿膠體滲透壓，減少術(shù)后組織水腫，促進(jìn)傷口愈合；循證醫(yī)學(xué)研究證明，盡管輸注該藥可提高血清白蛋白水平，但并沒有改善患者原發(fā)病的治療效果，也不能減少并發(fā)癥的發(fā)生率或改善臨床預(yù)后[6]。原因可能包括以下2個方面：1）外科手術(shù)患者術(shù)后早期的低蛋白血癥并非全是營養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)分解所導(dǎo)致，根本原因可能是熱卡和氮的攝入不足。要改善外科患者術(shù)后高分解代謝、負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，應(yīng)該從根本上解決營養(yǎng)不良的問題，提供合適的能量和營養(yǎng)底物，氮的供給應(yīng)選擇平衡型的氨基酸制劑。2）用于治療出血性休克、燒傷、白蛋白過少等病癥時，由于在病理?xiàng)l件下毛細(xì)血管對白蛋白的通透性增加，大量輸入人血白蛋白后可能會透過毛細(xì)血管壁而導(dǎo)致器官水腫和灌注下降，加重組織氧供需失衡，從而使病情加重[7]。

美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會（the University Hospital Consortium，UHC）制定的關(guān)于“人血白蛋白、非蛋白膠體溶液和晶體溶液的使用指南”[8]推薦人血白蛋白僅用于血清白蛋白水平極低（＜ 15 g·L-1）的危重患者，若血清白蛋白水平在15 ～ 20 g·L-1，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況制定治療方案。危重患者應(yīng)用白蛋白的安全性也已引起廣泛的關(guān)注[9]。

1.3 用于體液治療

體液治療是外科的基本療法，人們對復(fù)蘇液的類型[10]（晶體液、膠體液或晶膠混合液）及其組成的爭議已持續(xù)多年，而白蛋白的應(yīng)用則是爭議的焦點(diǎn)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，人血白蛋白是一種優(yōu)良的容量復(fù)蘇液，一直被廣泛應(yīng)用于危重監(jiān)護(hù)領(lǐng)域；但也有研究表明，人血白蛋白在改善危重患者的生存率和并發(fā)癥的發(fā)生率方面并不優(yōu)于晶體液或其他膠體液[11-12]。有研究指出，比較輸注人血白蛋白或晶體液對低血容量、燒傷和低蛋白血癥患者的死亡率的影響，輸注白蛋白不能降低其死亡率，對于燒傷患者，反而可能增加危重患者的死亡率[5]。因此，在用于擴(kuò)充血容量和維持有效循環(huán)時，一般不首選人血白蛋白，只有在其他擴(kuò)容劑禁用或治療無效時方可使用。

2 加強(qiáng)人血白蛋白合理應(yīng)用的改進(jìn)措施

2.1 明確臨床應(yīng)用指征

目前，我國還沒有統(tǒng)一的人血白蛋白使用指南或規(guī)范，其說明書的適應(yīng)證也較籠統(tǒng)，范圍較大，界限不太明確，建議相關(guān)部門制定白蛋白的使用指南或規(guī)范。臨床上公認(rèn)的人血白蛋白的應(yīng)用指征有：1）大面積燒傷24 h后；2）急性創(chuàng)傷性休克；3）成人急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）；4）血液置換治療；5）腎透析；6）嚴(yán)重的低蛋白血癥；7）腹水；8）急性肝功能衰竭伴肝昏迷。美國《白蛋白臨床應(yīng)用指南》指出，白蛋白正確的臨床應(yīng)用包括休克、燒傷、ARDS、體外循環(huán)，偶爾可應(yīng)用于急性肝功能衰竭、腹腔積液、腎透析，還需進(jìn)一步觀察的應(yīng)用有新生兒黃疸、汞中毒。不合理的臨床應(yīng)用為補(bǔ)充營養(yǎng)、腎病綜合征、慢性肝硬化[8]。

2.2 加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理

第一，嚴(yán)格藥品采購，從正規(guī)渠道購入人血白蛋白制品，嚴(yán)格審查生產(chǎn)廠商及經(jīng)銷公司的資質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品入庫驗(yàn)收制度，杜絕假藥，確保藥品質(zhì)量。第二，制訂人血白蛋白使用管理制度和明確的限制措施，提高審批權(quán)限，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制使用范圍和用量，提高合理用藥水平。臨床科室依據(jù)適應(yīng)證使用人血白蛋白時，主管醫(yī)生必須同時開具醫(yī)囑并填寫臨時用藥申請單，注明診斷、患者最近的血清白蛋白濃度及用藥理由，分別由科主任、藥劑科主任、業(yè)務(wù)副院長核實(shí)并簽名后，上報藥劑科藥品采購辦公室，然后到住院藥房領(lǐng)取藥品。第三，加強(qiáng)對患者自購人血白蛋白的管控，為確?；颊哂盟幇踩?，原則上不允許使用自備藥品。在某些特殊情況下，需經(jīng)過嚴(yán)格審核及采取適當(dāng)措施，如要求患者提供符合國家相關(guān)規(guī)定的正規(guī)發(fā)票，發(fā)票必須注明藥品通用名、劑型規(guī)格、生產(chǎn)廠家、藥品批號等，要求患者簽名以示負(fù)責(zé)等，綜合評估后謹(jǐn)慎用藥[13]。第四，醫(yī)院組織專家對白蛋白的使用情況進(jìn)行專項(xiàng)病歷點(diǎn)評，對違規(guī)使用藥品的科室及個人，給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，如果反復(fù)出現(xiàn)違規(guī)使用行為，處罰加倍。

2.3 積極開展通過循證醫(yī)學(xué)對人血白蛋白臨床應(yīng)用的評價

1998年Cochrane創(chuàng)傷組的薈萃分析[6]評價了HSA與晶體液對危重癥患者生存率的影響，結(jié)果顯示，HSA可能會升高危重患者的死亡率。2001年一項(xiàng)薈萃分析[14-15]提示HSA與晶體液對患者死亡率的影響無顯著性差異。2004年一項(xiàng)研究[16]比較了HSA與0.9%氯化鈉注射液在危重患者液體復(fù)蘇中的作用，結(jié)果表明兩者對患者死亡率的影響無顯著性差異。最近一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析[17-18]發(fā)現(xiàn)，采用HSA對膿毒敗血癥患者進(jìn)行液體復(fù)蘇可顯著降低病死率。

HSA對危重患者的臨床應(yīng)用療效和意義仍有較大爭議，需通過大型隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，指導(dǎo)HSA的臨床合理應(yīng)用。

2.4 人血白蛋白臨床使用的注意事項(xiàng)

第一，用法用量：1）一般采用靜脈滴注或靜脈推注。為防止注射時機(jī)體組織大量脫水，可采用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液適當(dāng)稀釋后靜脈滴注（宜用備有濾網(wǎng)裝置的輸血器）[19]。2）控制滴速：滴注速度應(yīng)以每分鐘不超過2 mL為宜，在開始輸注的15 min內(nèi)，滴速宜緩慢，控制在1 ～ 2 mL·min-1。快速輸注可引起血管超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫及過敏反應(yīng)。3）用量：使用劑量由醫(yī)師依據(jù)患者臨床癥狀酌情考慮，一般因嚴(yán)重?zé)齻蚴а人滦菘?，可直接注射本? ～ 10 g，隔4 ～ 6 h重復(fù)注射1次。在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥時，可每日注射本品5 ～ 10 g，直至水腫消失，血清白蛋白含量恢復(fù)至正常范圍為止。4）藥物過量：例如20% ～ 25%的高滲人血白蛋白制劑[14]有高滲作用，過量注射時，可造成脫水、機(jī)體循環(huán)負(fù)荷增加、充血性心力衰竭和肺水腫。第二，禁忌證：對白蛋白有嚴(yán)重過敏者；高血壓患者、急性心臟病患者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者；嚴(yán)重貧血患者；腎功能不全者。孕婦或可能懷孕的婦女應(yīng)慎用，若臨床治療需要，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下使用。第三，注意事項(xiàng)：1）藥液呈現(xiàn)混濁、沉淀、異物或瓶子有裂紋、瓶蓋松動、過期失效等情況不可使用。2）本品開啟后，應(yīng)一次輸注完畢，不得分次或給第二人輸用。3）輸注過程中如發(fā)現(xiàn)患者有不適反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸用。4）有明顯脫水者應(yīng)同時補(bǔ)液。5）運(yùn)輸及貯存過程中按說明書推薦的貯藏方式進(jìn)行保存。第四，不良反應(yīng)：主要有過敏樣反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)、精神障礙、腎功能損害、喉頭水腫、消化道出血、凝血系統(tǒng)的改變等。如果發(fā)生上述不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸注該藥物，更換輸液管，改用0.9%氯化鈉注射液靜滴，同時給予相應(yīng)的藥物治療，密切監(jiān)測患者的生命體征[19-21]。

3 結(jié)語

人血白蛋白具有獨(dú)特的藥理作用和廣泛的適應(yīng)證，是臨床上不可缺少的重要藥品之一，在使用過程中仍存在不合理用藥的現(xiàn)象。今后，在臨床常規(guī)治療中，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生和藥師對人血白蛋白藥理作用的認(rèn)識，嚴(yán)格遵守安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的原則，謹(jǐn)慎用藥。