卵巢未成熟畸胎瘤伴急腹癥1例分析

唐 琳，劉連連，郭冬梅，馬曉艷

卵巢未成熟畸胎瘤伴急腹癥1例分析

唐 琳，劉連連＊，郭冬梅，馬曉艷

（吉林大學第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長春130041）

卵巢未成熟畸胎瘤屬卵巢生殖細胞腫瘤，來源于原始生殖細胞，由分化程度不同的未成熟胚胎組織構(gòu)成的卵巢惡性腫瘤。多見于年輕患者，平均年齡11－19歲，在我國該病的發(fā)病率明顯高于西方國家。其臨床癥狀和體征與其他卵巢惡性腫瘤相比無明顯特異性，部分生殖細胞腫瘤具有典型腫瘤標記物。早期卵巢未成熟畸胎瘤缺少典型的臨床癥狀。多由腫瘤快速增長，患者觸及下腹部包塊就診。該腫瘤與其他卵巢惡性腫瘤一樣，質(zhì)地糟脆，生長迅速，易突破包膜，導致盆腔局部浸潤及盆腹腔種植。腫瘤細胞減滅術(shù)是其首選的治療原則，隨著手術(shù)及化療的聯(lián)合應(yīng)用，患者的預后獲得明顯改善，5年生存率由20%－30%提高到80%－90%［1］。我科于2014年8月15日收治1例卵巢未成熟畸胎瘤伴急腹癥的年輕患者，現(xiàn)報道分析如下。

1 臨床資料

患者女性，17歲，農(nóng)民。2013年04月24日于當?shù)蒯t(yī)院自然分娩一活嬰，產(chǎn)后6月時月經(jīng)復潮，月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量均無異常，來我院就診時為產(chǎn)后15月哺乳期。入院前15天患者平臥位時觸及下腹部包塊，質(zhì)硬，無腹痛及腹脹癥狀，未診治。入院前4天無明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)性鈍痛，逐漸延及全腹。入院前3天腹痛加劇并出現(xiàn)肛門墜脹及排便次數(shù)增多，2－3次／日，排便后腹痛稍有緩解。于2014年8月15日入我院婦科診治。病程中無胸悶、氣短，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難等癥狀。飲食及睡眠欠佳，體重下降4－5斤。查體：生命體征平穩(wěn)，腹部膨隆，腹肌緊張，壓痛明顯，輕度反跳痛。下腹部觸及一囊實性腫物，占據(jù)整個盆腔，上極達臍下一橫指，下極深入骨盆內(nèi)，活動度差，壓痛明顯。整個盆腔組織為一體感，無法明確分辨子宮、附件、膀胱及腫物。婦科彩超：子宮前位，正常大，宮腔線清，內(nèi)膜0.4cm，宮壁回聲欠均勻。雙卵巢未顯示，盆腔正中見20.3cm＊11.7 cm的不均質(zhì)低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，界限欠清，內(nèi)無血流。CDFI：未見異常血流信號。D－二聚體8.89μg／ml（正常值0－1.5μg／ml）。CA125：280.2U／ml（正常值＜35U／ml），AFP：469.65IU／ml（正常值＜10 IU／ml），血常規(guī)未見異常。初步診斷為盆腔腫物，盆腔炎性疾病。給予抗炎治療，持續(xù)性腹痛稍緩解，陣發(fā)性腹痛無緩解。于2014－08－18行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見：腹腔暗紅色積液，緩慢吸出液體約800ml。盆腔腫物為右側(cè)囊實性卵巢腫瘤，占滿整個盆腔，大部分大網(wǎng)膜呈暗紫色，包裹覆蓋腫瘤。腫物與子宮后壁及腸管粘連，鈍銳結(jié)合分離粘連處。右側(cè)闊韌帶可見菜花樣病灶，約3cm×2cm×2cm。子宮及左側(cè)附件外觀未見異常。分開大網(wǎng)膜后見腫物約20cm×20cm×18cm大小，紫灰色，形狀不規(guī)則，質(zhì)地糟脆，右側(cè)壁多處突破包膜，局部壞死，呈菜花樣。繼續(xù)探查腸管、闌尾及盆腔其他部位。直腸前壁、右側(cè)輸尿管旁均有癌灶浸潤，最大塊約5cm×3 cm×2cm。右側(cè)輸尿管輕度擴張、水腫，盆腔其他組織不同程度水腫。根據(jù)以上所見考慮盆腔腫物為右側(cè)卵巢惡性腫瘤。行右側(cè)附件切除，左側(cè)卵巢活檢術(shù)。切除組織立即送檢快速病理。冰凍病理回報：（右側(cè)卵巢）不成熟畸胎瘤。（左側(cè)卵巢）未見病變。術(shù)中診斷：右側(cè)卵巢未成熟畸胎瘤。患者為卵巢惡性腫瘤，且腫瘤質(zhì)地糟脆、廣泛浸潤、轉(zhuǎn)移。手術(shù)病理分期超過Ⅱ期，行腫瘤細胞減滅術(shù)：右側(cè)闊韌帶、輸尿管旁病灶切除，直腸前壁病灶切除，大網(wǎng)膜切除，闌尾切除，盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)。術(shù)中出血約700ml，輸入同型紅懸3U，血漿500ml。手術(shù)過程順利，術(shù)后給予對癥、支持等綜合治療。術(shù)后石蠟切片病理回報：（右側(cè)卵巢）不成熟性畸胎瘤3級，（直腸前壁，右側(cè)輸尿管旁、闊韌帶，腸系膜，大網(wǎng)）均見腫瘤浸潤，闌尾未見腫瘤，左閉孔（1／3）淋巴結(jié)見腫瘤轉(zhuǎn)移，其余淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移。根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理結(jié)果，明確臨床病理分期右側(cè)卵巢未成熟畸胎瘤ⅢC期。術(shù)后7天給予BEP方案（博來霉素＋依托泊苷＋順鉑）化療，化療過程順利。

2 討論

卵巢未成熟畸胎瘤（immature teratoma，IT）屬惡性腫瘤，并不常見，僅占卵巢惡性腫瘤3.05%，占卵巢全部腫瘤的0.56%［2］。大多為單側(cè)卵巢受累［3］，多見于年輕患者，平均年齡11－19歲。發(fā)病年齡較輕的原因可能由兒童期向性成熟期逐漸過度時，卵巢進入生長活躍階段，其內(nèi)各組織細胞容易受外界因素影響發(fā)生變異而引起。卵巢開始分泌的激素刺激殘留胚胎組織也是年輕女性未成熟畸胎瘤發(fā)病率較高的原因之一［4，5］。未成熟畸胎瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構(gòu)成，主要為原始神經(jīng)組織。神經(jīng)上皮組織對腫瘤的惡性程度起著重要的作用，若腫瘤內(nèi)有大量幼稚神經(jīng)上皮組織，提示腫瘤惡性程度較高，復發(fā)和轉(zhuǎn)移均較早。

臨床表現(xiàn)主要為腹部包塊、腹痛、腹水等，大多數(shù)患者月經(jīng)及生育功能正常。與其它卵巢惡性腫瘤一樣，缺少早期臨床癥狀和體征，往往因腫瘤體積較大，觸及腹部包塊而就診。與卵巢上皮性惡性腫瘤不同的是其生長迅速，出血、壞死，突破包膜引起自發(fā)性破裂出現(xiàn)急腹癥。急腹癥是以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的婦產(chǎn)科常見急癥之一，主要分為內(nèi)出血性疾病、感染性疾病、腫瘤并發(fā)癥等［6］。婦科卵巢惡性腫瘤因具有廣泛轉(zhuǎn)移、粘連，腫瘤迅速增大，活動度差不易扭轉(zhuǎn)等特點，發(fā)生急腹癥較少見［7］。但我院收治的此例患者的首發(fā)癥狀為腹部包塊伴急性腹痛。這可能與卵巢未成熟畸胎瘤增長迅速，患者未及時就診，質(zhì)地糟脆，突破包膜引起破裂有關(guān)。

在診斷方面經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可定位盆腔腫瘤來源，并對腫瘤性質(zhì)做出判斷。異常的血流信號，腫塊的血流頻譜可提示為卵巢惡性腫瘤［8］。血清糖鏈蛋白125（CA125）和甲胎蛋白（AFP）是臨床上常用的卵巢腫瘤標志物。研究顯示CA125診斷未成熟畸胎瘤的靈敏度、特異度均較高，但在術(shù)后監(jiān)測，復發(fā)患者血清CA125沒有明顯變化，因此不能作為評估未成熟畸胎瘤預后的標志物。甲胎蛋白（AFP）在診斷未成熟畸胎瘤的特異度幾乎達100%，但敏感性較低，二者聯(lián)合檢測明顯提高敏感性［9］。青春期女性常常不進行婦科體檢及超聲檢查等，因而卵巢惡性腫瘤不容易早期發(fā)現(xiàn)，對于卵巢囊實性腫瘤體積較大伴急腹癥的年輕患者，如果腫瘤活動性差，抗炎治療無效或者不佳，要警惕為質(zhì)地糟脆的卵巢惡性生殖細胞腫瘤破裂［10］。

手術(shù)治療切除患側(cè)卵巢及輸卵管是卵巢未成熟畸胎瘤公認的重要治療措施，但是保留子宮及正常對側(cè)附件方面，今昔存在差異。以前，多主張切除雙附件及全子宮。但是多年的資料證明，僅切除患者附件同時保留子宮及對側(cè)正常附件，與全子宮及雙附件切除相比無明顯差異［11］。患者未成熟畸胎瘤等卵巢惡性生殖細胞腫瘤多發(fā)生于青少年女性，目前認為制定手術(shù)方案時不但要考慮治療的徹底性，也要盡量保留其內(nèi)分泌及生育功能。因此切除患側(cè)附件、腫瘤細胞減滅術(shù)，保留正常的子宮及對側(cè)卵巢、輸卵管是當前國內(nèi)外推薦的手術(shù)方案。理想的腫瘤細胞減滅術(shù)，即在可行并且安全的情況下盡可能多的切除腫瘤組織，使最大殘留病灶直徑不超過（1cm或0.5cm），增強殘余病灶對化療的敏感性，以利達到長期緩解甚至根治的目的。手術(shù)范圍包括患側(cè)附件、盆腹腔種植瘤、大網(wǎng)膜。大網(wǎng)膜是最常見的轉(zhuǎn)移部位，不論病期早晚均應(yīng)切除，且切除范圍應(yīng)包括結(jié)腸肝曲及脾區(qū)部位。有國內(nèi)文獻報道Ⅱ期以上的患者可切除轉(zhuǎn)移灶及腹膜后淋巴結(jié)。未成熟性畸胎瘤與闌尾雖然無同源性，但患者廣泛轉(zhuǎn)移達到Ⅲ期，故應(yīng)行闌尾切除術(shù)。

除IA期G1的未成熟畸胎瘤患者術(shù)后無需行化療外，其他所有期別的未成熟畸胎瘤患者，術(shù)后均需化療［12］。國內(nèi)外通用的有3個化療方案BEP方案（博來霉素＋依托泊苷＋順鉑）、BVP方案（博來霉素＋長春新堿＋順鉑）和VAC方案（長春新堿＋多柔比星＋環(huán)磷酰胺）。由于BEP方案對早期、晚期和復發(fā)性未成熟畸胎瘤均有效，且毒副反應(yīng)相對較輕，被認為是目前首選化療方案，而VAC方案中的環(huán)磷酰胺有可能殺傷始基卵泡中生殖細胞，引起卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)，現(xiàn)已少用。根據(jù)患者臨床分期，組織學類型，分化程度，給予化療6個療程。化療期間監(jiān)測腫瘤標志物，根據(jù)其下降情況調(diào)整化療方案和療程。如果化療2個療程后，腫瘤標記持續(xù)不降或下降不滿意，及時調(diào)整方案或增加化療周期數(shù)，待標志物轉(zhuǎn)陰后再鞏固2個療程。

化療后可能出現(xiàn)停經(jīng)或月經(jīng)減少、血清LH↑、FSH↑，雌激素水平↓［13］。這可能是卵巢本身的老化導致卵細胞數(shù)量的減少和化療藥物對卵細胞的直接損害共同所致?；熛嚓P(guān)停經(jīng)是可逆的，化療結(jié)束后（間隔時間為4.5－24個月）有＞90%的患者恢復規(guī)律的月經(jīng)，化療結(jié)束后月經(jīng)恢復正常者，激素水平亦恢復正常［14］。而且研究還顯示規(guī)范化療對患者的生育功能無顯著不良影響，也未發(fā)現(xiàn)在子代的生長發(fā)育中有不良影響［15］。

手術(shù)病理分期是影響卵巢生殖細胞瘤預后的關(guān)鍵因素［16］。早期（Ⅰ期）患者的預后明顯好于晚期（Ⅲ期、Ⅳ期）。殘余病灶的大小也是影響預后的關(guān)鍵因素之一。雖然隨著有效聯(lián)合化療方案的應(yīng)用，患者預后得到明顯改善，但晚期未成熟畸胎瘤患者仍有復發(fā)的可能，故必須對患者長期隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)病灶復發(fā)應(yīng)盡早處理，以延長患者的生存時間。

卵巢未成熟畸胎瘤屬于卵巢惡性生殖細胞腫瘤，多發(fā)生于青少年女性。下腹部包塊生長迅速，活動差伴急腹癥者在排除炎性所致后應(yīng)警惕卵巢未成熟畸胎瘤等卵巢惡性生殖細胞腫瘤。行患側(cè)附件切除，腫瘤細胞減滅術(shù)十分重要。在此基礎(chǔ)上保留正常卵巢、輸卵管及子宮，是提高生存質(zhì)量的重要因素。BEP是比較理想的聯(lián)合化療方案。手術(shù)病理分期，腫瘤破裂，血性腹水，手術(shù)徹底性及化療方案是影響卵巢未成熟畸胎瘤患者預后的重要因素。晚期患者仍有復發(fā)的可能，故必須長期隨訪。我們在術(shù)后第7天使用BEP方案（博來霉素＋依托泊苷＋順鉑）進行化療。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療提高了患者的生存率，接受這種化療方案的患者90%－100%可以保證無瘤生存。本患者臨床病理診斷為未成熟性畸胎瘤ⅢC期，多處轉(zhuǎn)移患者預后較差，有無復發(fā)、轉(zhuǎn)移有待于術(shù)后隨訪。

［1］Tewari，K，Malignant germ cell tumors of the ovary［J］.Obstet Gynecol，2000.95（1）：128.

［2］杜新谷，陳忠年，劉伯寧，等.婦產(chǎn)科病學［M］.上海：上海醫(yī)科大學出版社，1984.236－237.

［3］Alcazar，J.L，Clinical and sonographic features of uncommon primary ovarian malignancies［J］.J Clin Ultrasound，2012，40（6）：323.

［4］段愛紅，青春期前后少女卵巢腫瘤臨床特點分析［J］.中國婦幼保健，2007，15：2046.

［5］李燕萍，洪順家.青少年卵巢腫瘤72例臨床分析［J］.臨床醫(yī)學工程，2009，3：5.

［6］魏華莉，以急腹癥為表現(xiàn)的卵巢惡性腫瘤臨床分析及文獻復習［J］.中國計劃生育學雜志，2010，6：366.

［7］岳 艷.婦科急腹癥中卵巢惡性腫瘤臨床分析［J］.局解手術(shù)學雜志，2012，5：523.

［8］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1546－1889.

［9］張素仙，CA125和AFP與卵巢未成熟畸胎瘤的相關(guān)性研究［J］.昆明醫(yī)科大學學報，2012，6：79.

［10］於利剛.以急腹癥就診的卵巢惡性腫瘤八例臨床分析［J］.中國全科醫(yī)學，2009，4：313.

［11］Zanetta，G.，Survival and reproductive function after treatment of malignant germ cell ovarian tumors［J］.J Clin Oncol，2001，19（4）：1015.

［12］Lu，K.H，D.M.Gershenson.Update on the management of ovarian germ cell tumors［J］.J Reprod Med，2005，50（6）：417.

［13］孫正怡，卵巢惡性腫瘤保留生育功能手術(shù)后化療對卵巢功能的影響［J］.中國醫(yī)學科學院學報，2003，4：431.

［14］張小玲，張海燕，貴盛修，卵巢惡性腫瘤保留生育功能治療進展［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，4：315.

［15］Gershenson，D.M.，Reproductive and sexual function after platinum－based chemotherapy in long－term ovarian germ cell tumor survivors：a Gynecologic Oncology Group Study［J］.J Clin Oncol，2007，25（19）：2792.

［16］Tangjitgamol，S.，Malignant ovarian germ cell tumors：clinicopathological presentation and survival outcomes［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89（2）：182.

2014－03－19）

1007－4287（2014）12－2064－03

＊通訊作者