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    TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位32例治療分析

    2014-01-23 02:35:38孟永久丁積勇
    關(guān)鍵詞:肩鎖肩峰鎖骨

    孟永久 林 武 丁積勇

    浙江省紹興市中醫(yī)院 紹興 312000

    TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位32例治療分析

    孟永久 林 武 丁積勇

    浙江省紹興市中醫(yī)院 紹興 312000

    肩鎖關(guān)節(jié)脫位;鎖骨鉤鋼板;喙鎖韌帶;可吸收錨釘

    肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的肩部損傷,約占肩部損傷的14%左右。TossyⅢ型[1]肩鎖關(guān)節(jié)脫位是手術(shù)治療的適應(yīng)癥,手術(shù)方式報(bào)道較多,2010年3月—2013年4月筆者采用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合可吸收錨釘修復(fù)喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位32例,取得滿意的療效。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 本組32例,男20例,女12例;年齡22~61歲,平均39.7歲;左側(cè)10例,右側(cè)22例;損傷原因:交通事故傷11例,撞傷12例,運(yùn)動傷9例;臨床表現(xiàn):肩鎖關(guān)節(jié)處疼痛明顯,肩關(guān)節(jié)外展上舉疼痛劇烈,鎖骨外側(cè)端高突畸形,鋼琴征陽性;受傷至手術(shù)時間1~3天。

    1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行肩鎖關(guān)節(jié)X線片及肩關(guān)節(jié)CT片檢查,排除伴有喙突或鎖骨骨折患者及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者。

    1.3手術(shù)方法 均采用口插全麻方法,患者取沙灘椅位,頭轉(zhuǎn)向健側(cè),常規(guī)消毒、鋪巾。自肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1.0cm至喙突作縱弧形切口,長約7cm,暴露鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)、喙突及斷裂的肩鎖、喙鎖韌帶,在喙突基底上擰入可吸收錨釘(Arthrex 4.5mm×14mm可吸收錨釘)后,充分清理肩鎖關(guān)節(jié)中嵌入的軟組織、血腫及破碎的關(guān)節(jié)軟骨盤,在喙鎖韌帶鎖骨附著處上方鉆孔2個,直視下復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié),克氏針臨時固定,錨釘線自喙鎖基底部開始編織縫合韌帶自殘端后分別從2孔中穿出,收緊錨釘縫線,打結(jié)固定,將鉤鋼板尖部適當(dāng)預(yù)彎后插入肩峰下,鋼板體部用3枚螺釘固定,肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶直接用絲線縫合,傷口處置引流皮片。

    1.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1次,24h拔除皮片,術(shù)后三角巾懸吊患肢,術(shù)后第1天即囑患者握拳功能鍛煉,3~5天疼痛減輕后可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動,耐受疼痛者可進(jìn)行主動運(yùn)動,外展<90°,4周后行完全功能鍛煉。

    2 結(jié)果

    本組32例患者均獲得隨訪,平均隨訪時間6~23個月,平均15個月,手術(shù)后6~9個月肩關(guān)節(jié)外展功能均恢復(fù)良好。因鎖骨鉤鋼板中長期留置對肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后的肩關(guān)節(jié)存在不良影響,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率非常高[2],因此本組術(shù)后3~9個月拆除鉤鋼板,平均5個月。拆除鉤鋼板后按照karlsson標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)[3],本組優(yōu)26例,良6例,其中4例出現(xiàn)肩峰下疼痛,術(shù)后3個月拆除鋼板后疼痛消失,考慮疼痛為鉤鋼板引起肩峰撞擊所致。拆除鋼板后X線復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)再脫位,無錨釘吸收不完全及排斥反應(yīng)。

    3 討論

    肩鎖關(guān)節(jié)屬微動關(guān)節(jié),其穩(wěn)定性依靠喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊的維持作用。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,除了鎖骨與肩峰的連續(xù)性中斷,肩鎖韌帶及喙鎖韌帶的完整性受到破壞,由于肌肉的牽拉及肢體重力作用,造成肩鎖關(guān)節(jié)明顯移位,因此TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位處于極度不穩(wěn)定狀態(tài)中,保守治療很難維持其穩(wěn)定性,目前對于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位一般主張采用手術(shù)治療。

    近年來,由于鎖骨鉤鋼板穩(wěn)定性好、符合肩鎖關(guān)節(jié)微動生理、操作簡便等因素而在臨床上廣泛應(yīng)用。單純使用肩鎖鉤鋼板復(fù)位及固定治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,近期療效滿意[4]。但未修復(fù)喙鎖韌帶,在去除鎖骨鉤鋼板后,肩鎖韌帶的強(qiáng)度不足以對抗斜方肌和胸鎖乳突肌的力量,肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位率較高[5]。Kienast等[6]應(yīng)用鎖骨鉤鋼板固定治療225例TossyⅢ肩鎖關(guān)節(jié)脫位,取出鉤鋼板后7例發(fā)生再脫位。筆者分析認(rèn)為,如果未對喙鎖韌帶進(jìn)行處理,喙鎖韌帶將在回縮的狀態(tài)下瘢痕愈合,瘢痕愈合下的韌帶強(qiáng)度大幅度下降,劇烈運(yùn)動時仍有再次斷裂可能,因此筆者認(rèn)為修復(fù)或重建喙鎖韌帶是有必要的。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位喙鎖韌帶完全斷裂,斷端往往被撕裂成馬尾狀,常規(guī)修補(bǔ)很難,筆者采用錨釘線自喙鎖韌帶基底部開始編織縫合韌帶,把韌帶上端緊貼鎖骨,為韌帶—骨原位愈合創(chuàng)造有利條件。同時錨釘線較普通線牢固數(shù)倍,錨釘線在喙鎖間收緊后,對有效減輕鉤鋼板對肩峰的壓應(yīng)力有著積極意義。

    鎖骨鉤鋼板聯(lián)合可吸收錨釘修復(fù)喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位注意點(diǎn):①術(shù)前均常規(guī)行肩關(guān)節(jié)CT掃描,排除伴有喙突或鎖骨骨折,防止出現(xiàn)早期錨釘切割、脫出。②術(shù)者應(yīng)充分清理肩鎖關(guān)節(jié)嵌入的軟組織、血腫及破碎的關(guān)節(jié)軟骨盤,以防發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。③術(shù)中要充分顯露肩鎖關(guān)節(jié),使其在前后、上下方向解剖復(fù)位后克氏針臨時固定,在此基礎(chǔ)上錨釘修補(bǔ)喙鎖韌帶,從而更加符合原喙鎖韌帶的生物力學(xué)狀態(tài)。④鎖骨鉤鋼板應(yīng)根據(jù)復(fù)位后的肩鎖關(guān)節(jié)充分塑形,以減少術(shù)后出現(xiàn)肩痛等并發(fā)癥。⑤該治療方法均采用可吸收錨釘,避免了金屬錨釘頭長期置于體內(nèi)對患者造成的心理影響。

    綜上所述,此手術(shù)方法較簡單實(shí)用,具有較高的手術(shù)優(yōu)良率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率,隨訪肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意,但由于隨訪時間短,病例少,長期療效與其他治療方法相比是否有優(yōu)勢仍有待于進(jìn)一步研究。

    [1]Tossy JD,Mead NC,Sigmond HM.Acromioclavicular separations:usful and practical classification for treatment[J]. Clin Orthop Relat Res,1963,28:111.

    [2]瞿艷斌,張永紅,王東.AO鎖骨鉤鋼板中長期留置對肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的影響[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(4):288-292.

    [3] Karlsson J,Arnarson H,Sigurionsson K.Acromiclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer[J]. Arch Orthop Trauma Surg,1986,106(1):8-11.

    [4]李海義,劉志功.鎖骨鉤鋼板固定治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位26例療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(2):130-131.

    [5]孫建華,王鵬程,李煜,等.肩鎖鋼板聯(lián)合動力修復(fù)TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(11):1017-1018.

    [6]Kienast B,Thietje R,Queitsch C,et al.Mid-term results after operative treatment of rockwood gradeⅢ-V acromioclavicular joint dislocations with an AC-hook-plant[J].Eur J Med Res,2011,16(2):52.

    2013-08-20

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