低PPSSAA型前列腺癌2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

莊 建宋 飛

1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生（濟(jì)南250355）; 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

低PPSSAA型前列腺癌2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

莊 建1△宋 飛2△*

1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生（濟(jì)南250355）; 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

前列腺特異性抗原（PSA）是目前臨床最重要、應(yīng)用最廣泛的前列腺癌篩查手段之一，當(dāng)PSA大于4μg/L時(shí)，建議患者作進(jìn)一步的檢查。但是鑒于PSA臨界值自身的局限性和診療手段的提高，在PSA低于4μg/L的人群中也會(huì)發(fā)現(xiàn)一部分前列腺癌患者?，F(xiàn)報(bào)告我院泌尿外科2006年至2009年收治的2例低PSA型前列腺癌，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)予以討論。

資料與方法

例1 男性，65歲，因尿急、尿頻2個(gè)月，終末肉眼血尿1周，于2006年12月6日入院。入院前曾服用5α還原酶抑制劑非那甾胺6個(gè)月。入院后完善相關(guān)檢查，血清總PSA為1.0μg/L。B超檢查示前列腺體積約4.1cm×3.6cm×3.3cm，邊緣模糊，內(nèi)回聲不均勻，前列腺部分已入膀胱腔內(nèi)。直腸指檢示前列腺Ⅰ度大，中央溝淺平，質(zhì)韌偏硬，表面光滑，觸痛（+）。膀胱鏡檢查示后尿道膀胱頸口出血，隱約見11點(diǎn)頸口處乳頭狀突起。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查異常，第一次發(fā)現(xiàn)間變細(xì)胞，第二次發(fā)現(xiàn)少量可疑癌細(xì)胞。膀胱CT示膀胱壁增厚、毛糙，膀胱內(nèi)及左側(cè)壁見不規(guī)則軟組織密度影。行經(jīng)尿道膀胱電切鏡檢查+膀胱占位切除術(shù)，膀胱頸口四周均發(fā)現(xiàn)類菜花樣新生物，切取頸口可疑組織送快速病理，結(jié)果考慮為惡性腫瘤，來源傾向于前列腺，遂行前列腺癌電切術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果示低分化前列腺癌，Gleason評(píng)分為8分。行前列腺M(fèi)R、全身骨掃描檢查，未見轉(zhuǎn)移。臨床分期為T4aN0M0期。

例2 男性，60歲，因排尿不暢、尿流變細(xì)3個(gè)月，于2009年6月25日入院。血清總PSA 2.6μg/L。B超檢查示前列腺體積約4.3cm×3.8cm×3.2cm，兩側(cè)葉略向膀胱突出，膀胱頸口明顯縮窄硬化。直腸指檢示前列腺Ⅰ度大，未觸及結(jié)節(jié)及其他異常?？紤]膀胱頸口硬化，行膀胱頸口內(nèi)切開術(shù)，為保證手術(shù)效果，將前列腺突入膀胱部分切除并病理檢查，結(jié)果為前列腺癌，Gleason評(píng)分為7分。行前列腺M(fèi)R、全身骨掃描檢查，未見轉(zhuǎn)移。臨床分期為T1N0M0期。

2例患者均氟他胺250mg口服，每日3次，后行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)加服氟他胺。

結(jié) 果

例1 患者術(shù)后排尿通暢。病人出院后情況良好，間歇使用氟他胺6個(gè)月，期間每月定期復(fù)查肝功，出現(xiàn)肝功能損害，使用古拉定保肝后恢復(fù)正常，無其他副作用出現(xiàn)。隨訪3年，期間復(fù)查，PSA在0.001～0.01μg/L，隨訪截止時(shí)PSA為0.002μg/L。未行全身骨掃描等檢查進(jìn)一步評(píng)估。目前病人仍存活。

例2 患者術(shù)后排尿通暢，癥狀改善。出院后繼續(xù)使用氟他胺4個(gè)月，每月復(fù)查肝功，無明顯副作用出現(xiàn)。隨訪3年6個(gè)月，期間每3個(gè)月定期復(fù)查PSA，總PSA在0.001～0.02μg/L。隨訪截止時(shí)PSA為0.001μg/L。

討 論

臨床上在前列腺癌的診療中通常把PSA正常值上限確定為4μg/L，并且PSA水平越高，臨床分期越晚，腫瘤分化越差。但是Thompson等研究發(fā)現(xiàn)，在2950名PSA從未超過4.0μg/L、并直腸指檢正常的男性中，前列腺癌的檢出率為15.2%，其中在癌癥患者中有14.9%的腫瘤Gleason評(píng)分為7或更高，在通常認(rèn)為正常的PSA水平內(nèi)，前列腺癌（包括高級(jí)別的前列腺癌）并不是罕見的[1]。

雖然目前低PSA型前列腺癌的發(fā)病機(jī)制還不明確，可以推測(cè)的原因有以下幾種：（1）PSA的臨界值是在樣本實(shí)驗(yàn)及經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上確定的，本身存在誤差，大量的臨床病例證明大約1/4 前列腺癌的PSA＜4μg/L。（2）前列腺癌中除腺癌外，還存在小細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、鱗癌、未分化癌等多種類型，這些類型的腫瘤細(xì)胞分泌PSA的能力較差，甚至不分泌PSA[2]，而當(dāng)腫瘤細(xì)胞分化差時(shí)，其分泌PSA的能力也會(huì)顯著降低，所以依靠PSA篩查這些類型的前列腺癌是非常困難的。（3）由于PSA基因表達(dá)和蛋白生成會(huì)受到類固醇激素及其受體的調(diào)節(jié)，在長(zhǎng)期使用抗雄激素的情況下可間接性下調(diào)PSA的基因表達(dá)和蛋白生成[3]，從而導(dǎo)致PSA水平的降低。Kaplan等[4]的研究表明，全部病人在服用非那雄胺或度他雄胺一年后PSA平均下降2.4μg/L。（4）與家族史有關(guān)，Canby-Hagino等[5]對(duì)87名有前列腺癌家族史、DRE正常、PSA＜4.0μg/L的患者進(jìn)行穿刺活檢，有22名（25.3%）患者確診為前列腺癌，發(fā)病率明顯高于其他僅限于對(duì)PSA＜4.0μg/L的臨床研究[1]，可以說明低PSA型前列腺癌可能與家族史有關(guān)系。其他可能還與腫瘤體積小、分期早有關(guān)。例1患者考慮是由于使用5α還原酶抑制劑抑制PSA的形成，加之為低分化前列腺癌，本身分泌PSA能力不足造成的低PSA，但是由于目前缺乏深入的研究，具體機(jī)制仍不明確。

低PSA型前列腺癌多以血尿、尿路刺激癥狀、尿路梗阻癥狀為主訴，對(duì)于有骨轉(zhuǎn)移的病人伴或不伴骨盆、腰骶部等處疼痛。直腸指檢（DRE）作為前列腺癌篩查的基本手段，在低PSA型前列腺癌的診斷中仍具有重要作用，Meeks等[6]對(duì)77名行前列腺癌根治術(shù)、PSA＜2.5μg/L的患者研究發(fā)現(xiàn)，有66%的患者術(shù)前有可疑的DRE。李鳴等[7]對(duì)72名PSA＜4ng/ml、DRE 發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的患者進(jìn)行了經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，結(jié)果穿刺陽性率為18.1%。由此可見DRE能夠減少低PSA型前列腺癌的漏診。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的低PSA型前列腺癌，主要的篩查手段依靠DRE[8]，主要表現(xiàn)為前列腺增大，質(zhì)偏硬，表面欠光滑，有結(jié)節(jié)感等。對(duì)于DRE正常的低PSA型前列腺癌，游離PSA（fPSA）與總PSA（tPSA）比值（f/t PSA）具有重要的作用，Pepe等[9]對(duì)82名tPSA≤2.5μg/L、f/t PSA≤15%及321名tPSA在2.6～4μg/L、f/t PSA≤20%并DRE正常的患者進(jìn)行穿刺活檢，結(jié)果分別有25.6%和27.4%的人證實(shí)為前列腺癌。國(guó)內(nèi)張豪杰等[10]報(bào)道的8例低PSA型前列腺癌中有7例f/t PSA≤20%。但是由于其臨床表現(xiàn)多種多樣，還需要依靠B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查，提示前列腺有不規(guī)則低回聲影、發(fā)現(xiàn)可疑腫大淋巴結(jié)等。而本組2例患者是在其他手術(shù)時(shí)病理檢查診斷為前列腺癌，與文獻(xiàn)報(bào)道有相似之處[11]。因?yàn)镻SA是臨床篩查前列腺癌的常用指標(biāo)，當(dāng)PSA在正常范圍時(shí)，此時(shí)前列腺癌臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，沒有一定的特異性，但當(dāng)出現(xiàn)血尿、尿路刺激癥狀、尿路梗阻癥狀，直腸指檢前列腺異常，f/t PSA比值較低，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)可疑情況中的一個(gè)或者多個(gè)時(shí)應(yīng)該在排除穿刺禁忌后積極進(jìn)行前列腺穿刺活檢。低PSA型前列腺癌患者的病理可分為高分化、中分化、未分化及特殊類型。

低PSA型前列腺癌的治療方式與其他前列腺癌的治療方式并無明顯差別，主要有前列腺癌根治術(shù)（RP）、手術(shù)去勢(shì)+內(nèi)分泌治療、放療及化療、姑息性經(jīng)尿道前列腺癌電切術(shù)等。Qi等[12]對(duì)3621名曾行RP的前列腺癌患者進(jìn)行研究，按PSA水平分為三組：＜2.5μg/L、2.5～4μg/L和4.1～10μg/L，結(jié)果顯示10年生化無進(jìn)展生存（BDFS）分別為76.4%、70.1%、59.0%，長(zhǎng)期觀察來看，低PSA型前列腺癌的生存期是理想的，并且優(yōu)于PSA＞4.0μg/L的前列腺癌患者。高分化并處于潛伏期或腫瘤體積小（＜0.5ml）的前列腺癌，預(yù)后常良好。本組2例患者均行手術(shù)去勢(shì)+內(nèi)分泌治療，術(shù)后患者情況良好，生存期均大于3年，對(duì)于內(nèi)分泌治療有效的患者，預(yù)后一般良好。雖然大部分低PSA型前列腺癌預(yù)后良好，但是對(duì)于處于進(jìn)展期并發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的低PSA型前列腺癌患者還應(yīng)早期配合化療和放療，但仍然會(huì)出現(xiàn)病情持續(xù)惡化、近期死亡，尤其是對(duì)于身體虛弱、不能耐受化療的患者，死亡率非常高，有文獻(xiàn)指出對(duì)于此類病人可行全雄激素阻斷療法聯(lián)合以多西紫杉醇為主的化療及放療，可以有效延長(zhǎng)病人生存期[13]。鱗癌等特殊類型的低PSA型前列腺癌，由于臨床發(fā)現(xiàn)較晚，惡性程度高，預(yù)后很差。對(duì)于因前列腺體積增大導(dǎo)致有明顯尿路梗阻癥狀的患者，可行姑息性經(jīng)尿道前列腺癌電切術(shù)。目前國(guó)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的低PSA型前列腺癌病例較少，治療方面還需要參照以往非低PSA型前列腺癌的治療方式，預(yù)后總體良好。

前列腺特異抗原; 前列腺腫瘤

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8 華立新, 眭元庚, 吳宏飛, 等.前列腺特異性抗原小于4ng/ml前列腺癌的臨床特點(diǎn). 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2001; 21(4)∶ 331-332

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11 李國(guó)灝, 李文洲, 陳琳, 等. 正常血清PSA進(jìn)展期前列腺癌1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 臨床泌尿外科雜志 2012; 27(5)∶ 382-383

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13 張永振, 張磊, 王慕文, 等. 血清PSA正常的進(jìn)展型前列腺癌的診治(附3例報(bào)告). 泌尿外科雜志(電子版) 2011; 3(1)∶ 28-30, 34

（2013-08-15收稿）

R 737.25

△共同為第一作者

*通訊作者, E-mail∶ sfl hm6688@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1008-0848.2014.02.014