糖尿病面神經(jīng)炎中西醫(yī)結合治療思路

諶劍飛

糖尿病面神經(jīng)炎的病因復雜，較一般面神經(jīng)炎治療較棘手，所采取的治療方法也不盡相同。若能及早診斷治療，中醫(yī)、西醫(yī)同樣可獲較好的療效。但糖尿病臨床有其自身特點，病情多變，嚴重程度各異，部分患者由于個體化等諸因，實踐表明若僅用單一方法治療，效果有限，療程延長或發(fā)生并發(fā)癥和后遺癥。因此，必須發(fā)揮中西醫(yī)結合之所長，除早期進行系統(tǒng)檢查，包括電生理相關測定，判斷神經(jīng)受損程度之外，還要同時發(fā)揮西醫(yī)學和中醫(yī)學優(yōu)勢，進行中西醫(yī)結合治療，以盡快消除病因，防止病情發(fā)展，促進病損神經(jīng)修復，避免面神經(jīng)不可逆的軸突變性或纖維化發(fā)生。

1 中西醫(yī)結合治療的必要性

既往有人認為面神經(jīng)炎自愈率高，不治也可恢復。然就近年臨床大量觀察來看，這種觀點有偏頗之處，原因是不少糖尿病患者由于不能把握最佳治療時機或醫(yī)者未能選擇較好治療方法，結果出現(xiàn)面肌癱瘓恢復不全，甚至像面肌痙攣等并發(fā)癥也不少見［1，2］。面神經(jīng)炎的急性期腎上腺皮質激素和抗病毒等治療對于消除病因，減輕面神經(jīng)水腫發(fā)揮了重要的作用，但糖尿病患者由于激素的不良反應常受到嚴格限制。中醫(yī)藥經(jīng)過千年臨床經(jīng)驗摸索對面神經(jīng)麻痹已有成熟辨證論治原則，即急性期以祛風為主，恢復期以養(yǎng)血為重，活血化瘀通絡貫通于全過程的始終。因此如何將兩者之長有機融合以提高療效，實乃有利于糖尿病并發(fā)面神經(jīng)炎的轉歸。文獻報道從外治療法在面癱中的重要價值來看，在其中藥穴位貼敷治療面癱的16 篇隨機對照試驗，共2 157例中Meta分析結果表明，治療面癱有效，安全性較高，與單純針刺或西藥比較有統(tǒng)計學意義?；颊咭缽男院茫缒芘c其他療法聯(lián)合使用，不失為優(yōu)勢的選擇［3］。糖尿病面神經(jīng)炎緣由多種病因所致，中醫(yī)認為屬本虛標實、正氣不足，脈絡空虛、衛(wèi)外不固、風邪入中經(jīng)絡，與風寒、風熱、風痰、氣滯、血瘀、經(jīng)脈痹阻密切相關，這與西醫(yī)外感風寒、病毒感染、風濕、自身免疫能力下降等誘因或病因，導致面神經(jīng)水腫、受壓、血液循環(huán)不良有許多相似之處，如能應用到糖尿病并發(fā)面神經(jīng)炎的治療中，不僅可顯著提高療效，尚能為中西醫(yī)結合創(chuàng)新治療開拓更佳思路。

2 糖尿病面神經(jīng)炎中西醫(yī)結合治療特點

對面神經(jīng)炎的治療，由于西醫(yī)學具有較多的現(xiàn)代診斷技術和手段，能夠達到病理生理的微觀水平，因此在判斷本病的發(fā)生發(fā)展、預后及采取處理措施選擇方面，有其優(yōu)勢之處。治療方面，通常認為面神經(jīng)炎在常規(guī)西藥的治療中，腎上腺皮質激素為主要藥物，雖然國內外至今對是否使用激素有激烈的爭論，但多數(shù)學者認為療效是肯定的［4，5］。然對糖尿病患者，由于皮質激素不良反應，常使應用受到一個限制。缺失激素治療的面神經(jīng)炎，常規(guī)藥物治療效果有限，尤其是對病情中重度患者，恢復較慢，或發(fā)生并發(fā)癥及后遺癥。故而及時采用中醫(yī)中藥、針灸治療提高療效是必要的。中醫(yī)學能準確把握病機、進行辨證分型論治，長處獨特。如將其分為風寒襲絡證、風熱灼絡證、風痰阻絡證、氣虛血瘀證等，并用祛風、散寒、清熱、滌痰、化瘀、通絡不同之法，以達到整體調理陰陽、氣血平衡作用。在歷代治療面癱有效方中，宋代楊炎的牽正散《楊氏家藏方》備受推崇，由白附子、僵蠶、全蝎組成，此方藥精力宏，具有較強的祛風化痰通絡之功。后世諸多經(jīng)驗效方，大都在此方基礎上變通而來，以提高療效。如近年報道用芪防牽正散，方由黃芪、防風、白附子、僵蠶、全蝎、丹參組成，因證加減，治療急性面神經(jīng)炎42例，結果治愈率為71%，有效率為95%［6］。大量文獻報道針灸在治療面神經(jīng)炎方面，更為獨特，不僅可調節(jié)機體整體功能，更重要的是能直接到達“病所”，對病變神經(jīng)進行調治。有學者觀察管灸加針刺與懸灸加針刺治療皰疹病毒性面神經(jīng)炎，采用多中心、隨機對照、評價者盲法的臨床設計，以House－Bracmann分級量表和FDI量表綜合評價療效，結果顯示前者的有效率為91%，后者為72%。兩組157 例總有效率82%（128 例），其中愈顯率為55%（86例）、無效率18%（29例）。其作用機制被認為是：管灸的效應可通過鼓膜、鼓室及薄骨板而直接到達面神經(jīng)管，消除其內局部炎癥水腫，解除受損神經(jīng)的擠壓，調節(jié)神經(jīng)機能失調，驅邪外出，使肌肉活動自如，達到臨床治療的目的［7］。

隨著糖尿病日益增多，既往認為少見合并的帶狀皰疹性面神經(jīng)炎者也在增加。帶狀皰疹病毒感染引起的面神經(jīng)炎，病因病機復雜，至今尚未明了。糖尿病病人多屬年老體弱、自身抵抗力下降及機體免疫力降低者，不僅易激活自身潛在的帶狀皰疹病毒自發(fā)性再活化，而發(fā)生性面神經(jīng)炎；而且它的各種并發(fā)癥等也可促使或誘發(fā)本病的出現(xiàn)，進而導致水腫壓迫面神經(jīng)管中的面神經(jīng)，產生絞窄性缺血引致惡性循環(huán)，繼發(fā)缺血性面神經(jīng)麻痹所致［8］。通常認為帶狀皰疹性面神經(jīng)炎由于受損的神經(jīng)節(jié)段較高，或于膝狀神經(jīng)節(jié)內，在常規(guī)西藥治療中療效不高，并發(fā)癥及后遺癥多［9］。但在臨床治療觀察中，中西醫(yī)結合治療本病面肌神經(jīng)功能評分量值較治前明顯減少，愈顯率高，可明顯提高療效［10］。

多年來，面神經(jīng)炎的研究成果顯示，中西醫(yī)結合治療對本病早日康復有重要價值。中西醫(yī)結合治療的優(yōu)勢，在于兩者能充分發(fā)揮各自所長，彌補其不足。如皮質激素作用時效快，能在較短的治療期中，進行抗炎、減輕神經(jīng)水腫、促進病損神經(jīng)的恢復。2001年美國神經(jīng)病學會質量標準小組對1966年—2000年相關文獻進行了系統(tǒng)回顧和分析，認為類固醇激素是安全的，并且在改善面神經(jīng)功能方面可能是有效的，2004年再次肯定了該臨床指南［11］。對于激素的使用，通常糖尿病患者不宜給藥，因為其可升高血糖，加重糖尿病病情。但是糖尿病合并帶狀皰疹病毒性面神經(jīng)炎或遺留后遺癥時，皮質激素為目前最有效的藥物之一，因此在治療過程中，務必加強血糖的控制，甚至采取胰島素強化療法，盡快使之回復到正常范圍；同時劑量不能太大，尚要注意其禁忌證和不良反應的防治。

中藥在辨證分型論治下，以驅機體虛、風、痰、瘀等之邪，增強效果。如報道用“中西醫(yī)結合治療面神經(jīng)炎30例”中有效方法，重復驗證治療20例，結果表明2周、3周、4周后痊愈者分別為17例、2例和1例。方法為：強的松80mg／d，逐漸減量停藥；同時肌注維生素B1100mg、B12500μg，服中藥（由生地、當歸、獨活、防風、珍珠母、鉤藤、白附子、全蝎組成），療程4周；與僅用上述西藥及1周后加用電針和理療比較，此法更佳。又如西黃丸（又名犀黃丸）用醋調勻涂患處，同時合用疏血通注射液靜脈輸注，阿昔洛韋、阿糖腺苷、強的松、布洛芬、卡馬西平等口服，治療糖尿病合并帶狀皰疹31例，并與單用上述西藥30例本病患者進行隨機對照觀察。中西醫(yī)結合治療組止痛、止泡、結痂時間分別為3.36d、1.03d、3.1d；對照組則為5.46d、1.73d、5.3d；兩組痊愈率各為83.9%和60%，差異非常顯著，但要注意防范藥物不良反應［12］。又如用地塞米松、中藥注射劑分別靜滴，同時服用阿昔洛韋及中藥治療帶狀皰疹面神經(jīng)炎，療程2周。結果治愈16例（皰疹消退，面癱及耳鳴、聽力減退、眩暈等癥狀和體征消失），總有效率為76.7%。與常規(guī)西藥治療比較，能較快地顯著改善臨床表現(xiàn)［12，13］。分析其因，主要為皮質類固醇可消除面神經(jīng)水腫，促進功能恢復，防止失神經(jīng)支配；阿昔洛韋為治療帶狀皰疹病毒強有效的藥物，及早使用能令皮疹干燥結痂時間與止痛時間明顯縮短；銀翹散合牽正散加減可疏風清熱，解毒止痙，兩者盡發(fā)其長，優(yōu)勢互補，故能提高療效。管灸加針刺在治療皰疹病毒性面神經(jīng)炎方面前有所述，療效獨特，如能將其與西藥等療法進一步結合，充分發(fā)揮兩者對面神經(jīng)炎的治療機制作用，可能療效提升會更高。帶狀皰疹病毒性面神經(jīng)炎大多病情較為嚴重，病毒等對面神經(jīng)的損傷程度也大，治療棘手，遺留面肌功能不全者較一般貝爾面癱為多，中西醫(yī)結合治療之法，可為本病提供一條新的探索路徑。誠然，在使用以上療法的過程中，應重視防范藥物的不良反應。為了加強和鞏固療效，防止復發(fā)，還需避免再度感染，注意局部保暖，預防風寒及其他誘因發(fā)生。

3 面神經(jīng)炎治療的難點及中西醫(yī)結合對策思考

面神經(jīng)炎的病源經(jīng)過多年研究與爭論，但確切病因仍未明了。近年大多數(shù)學者雖贊同HSV－1病毒為其重要感染之因，可還有許多病因有待查明，這就為中西醫(yī)結合治療本病帶來了一定的困難。因此，要取得或提高療效，必須首先明確病因所在。同時要針對已知病因和誘因進行早期診斷、早期中西醫(yī)結合治療。即使對多種檢查尚不能明確病因者，其在發(fā)病或檢查之時，就可結合中醫(yī)中藥理論進行辨證論治及針灸治療，實踐表明，一些患者可獲得良好療效。本病預后有許多不穩(wěn)定因素，如與面神經(jīng)損害部位及程度、病因及誘因、病情程度、治療措施、時間及辯證分型取穴、針刺手法關系密切。損害在鐙骨肌與巖淺大神經(jīng)之間段或巖淺大神經(jīng)及其以上者，重度病情或發(fā)病即為面神經(jīng)完全麻痹者，治療不及時或早期使用電針加強刺激治療，均是影響療效重要因素［14］。

Bell’s面癱目前在治療上無論是中醫(yī)、西醫(yī)均存在較多的爭論。Salinas等在系統(tǒng)評價3個研究共計117例本病患者臨床資料后認為，其證據(jù)尚不足以證實強的松的有效性。Allen等對阿昔絡韋治療本病評價認為，尚無足夠證據(jù)證實抗病毒藥物治療本病具有好的結果。美國神經(jīng)病學會質量標準小組對本病治療系統(tǒng)回顧和分析認為，阿昔絡韋與類固醇激素聯(lián)用在改善面神經(jīng)功能方面有效。我國學者同年發(fā)表的兩組大樣本的臨床隨機對照研究初步證實針灸與（和）西藥（強的松）對照治療本病具有較單純西藥更好的有效性。又如皰疹性病毒面神經(jīng)炎其受損的面神經(jīng)節(jié)段較高，臨床癥狀較重，用常規(guī)療法效果差，有效率約70%，并發(fā)癥及后遺癥多，現(xiàn)有報道用中西醫(yī)結合方法治療帶狀皰疹病毒性面神經(jīng)炎，總有效率為76.7%。與常規(guī)西藥治療比較，能較快地顯著改善臨床表現(xiàn)。若能與針灸，特別是管灸相配合，可能療效會更高。因此，對面神經(jīng)炎患者，如能一開始就注重西醫(yī)辨病治療與中醫(yī)辨證論治相結合，并據(jù)個體化特點，將此法貫穿于本病治療的全過程中，其轉歸和預后將會更好。

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