四川西北地區(qū)老年冠心病患者高同型半胱氨酸血癥界定值研究1）

戴 閩，劉 靜，羅彩東，王 羽

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是老年人群的常見病、多發(fā)病，深入研究老年冠心病危險因素，延緩發(fā)病和改善愈后具有重要的社會和經(jīng)濟意義。高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemina，HHcy）作為一種新的冠心病危險因素是目前的研究熱點之一［1，2］，美國和歐洲已對老年人群總同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平分布特點開展了大規(guī)模臨床研究［3，4］，在中國尚無相關(guān)較大地域性調(diào)查研究。本課題組通過流行病學調(diào)查，對血清Hcy與冠心病進行多元Logistic 回歸分析，證實Hcy是川西北地區(qū)老年冠心病患者的獨立危險因素［5］，并進一步研究了四川西北地區(qū)老年冠心病患者高同型半胱氨酸血癥的界定值。

1 資料與方法

1.1 設計方法 橫斷面調(diào)查。

1.2 參加單位 綿陽市中心醫(yī)院、德陽市人民醫(yī)院、廣元市中心醫(yī)院、綿陽市三醫(yī)院、江油市人民醫(yī)院、江油市長鋼總醫(yī)院、江油903醫(yī)院、三臺縣人民醫(yī)院、梓潼縣人民醫(yī)院、鹽亭縣人民醫(yī)院、平武縣人民醫(yī)院、北川縣人民醫(yī)院、羅江縣人民醫(yī)院、劍閣縣人民醫(yī)院。

1.3 方法

1.3.1 研究對象 2012年1月—2012年11月各參加課題醫(yī)院的可疑冠心病患者，且滿足：①長期（3代或以上）生活在川西北地區(qū)的漢族人；②年齡＞60歲；③無慢性肝、腎功能不全；④無惡性腫瘤、慢性消耗性疾病及急、慢性感染性疾??；⑤未服用維生素類藥物的患者作為試驗對象行冠脈造影。以冠脈造影左主干、前降支、回旋支或右冠狀動脈至少有1支主要血管，在2個不同投照體位上血管狹窄≥50%確定為冠心病，根據(jù)結(jié)果分為對照組和冠心病組。冠心病組使用Gensini積分［6］對血管狹窄嚴重程度進行定量評估。

1.3.2 Hcy水平測定 空腹采血，采用日立全自動生化分析儀7600－020E測定Hcy水平。

1.3.3 數(shù)據(jù)分析 應用受試者工作特征曲線（ROC）確定Hcy水平截斷點，根據(jù)該值對患者進行危險分層，分為高危組和低危組。比較兩組患者冠心病確診率和Gensini積分嚴重程度，驗證此水平截斷點是否可以作為老年冠心病患者高同型半胱氨酸血癥的界定值。

1.3.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用ROC 曲線確定截斷點；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準a＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 共計收集病例581例，入選患者年齡60歲～83歲。經(jīng)冠狀動脈造影劃分為兩組。冠心病組438 例，男性271例，女性167 例，年齡（68.71±6.62）歲。冠心病組再由Gensini積分分為（0～20）組159例、積分（20～40）組114例、積分≥40組165例。經(jīng)冠狀動脈造影劃分為對照組143例，男性91例，女性52例，年齡（69.01±6.11）歲。冠心病組與對照組在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 ROC曲線確定的Hcy水平截斷點 Hcy曲線總是位于對角線左上方，AUC＝0.805，P ＜0.001，95%CI0.754～0.879。ROC曲線最靠近左上角的截斷點為22.57μmol／L，其敏感性78.2%，特異性69.3%。

2.3 兩組不同Hcy水平觀察者冠心病發(fā)病比較 以血清Hcy濃度達到22.57μmol／L為截斷點，581例觀察對象分為高危組和低危組。高危組418例，其中確診冠心病382例，冠心病發(fā)生率為91.4%。低危組163例，其中確診冠心病56例，冠心病發(fā)生率為34.4%。兩組冠心病發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義（91.4%vs 34.4%，P＜0.001）。

2.4 兩組不同Hcy水平觀察者Gensini積分比較 高危組觀察者冠狀動脈Gensini積分為32.15分±4.62分，低危組觀察者冠狀動脈Gensini積分為8.62分±3.11分，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

在一般人群的普查中發(fā)現(xiàn)，輕中度Hcy水平升高可使心血管疾病死亡危險性增加4倍～6倍［7］。Hcy增加5μmol／L，患冠心病的危險性男性增加1.6倍，女性增加1.8倍，相當于總膽固醇每升高20 mg／dL 的危險性［8］。在冠心病患者篩查中發(fā)現(xiàn)，老年冠心病患者經(jīng)冠脈造影行冠脈Gensini積分，隨著評分的升高，Hcy顯著升高，Hcy的上升與冠心病嚴重程度呈正相關(guān)［5］。

目前的研究表明，HHcy參與動脈粥樣硬化病理過程的機制為促進低密度脂蛋白升高、導致血管內(nèi)皮細胞損傷、血管平滑肌增殖和血栓形成［9－11］。盡管HHcy是動脈粥樣硬化性疾病的高危因子，但目前HHcy的界定點尚未統(tǒng)一，Hcy上升到何種程度需要介入干預亦無定論。國外有研究認為空腹血清Hcy＜12μmol／L為正常，國內(nèi)通行的正常人群空腹血清Hcy參考范圍為（5～15）μmol／L。Stampfer等［12］發(fā)現(xiàn)正常人群中Hcy高于15.81μmol／L的受訪者比低于14.1μmol／L 的受訪者心肌梗死的相對危險性增加了3.13倍，提示當高于15.81μmol／L時需積極干預HHcy。目前較為權(quán)威的是美國心臟病協(xié)會和腦卒中協(xié)會在缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的防治指南（2006年）中以血清Hcy水平＞10μmol／L 作為高Hcy血癥的界定值［13］，而在冠心病方面，尤其是老年冠心病方面何時干預高Hcy血癥，目前國內(nèi)外尚無相關(guān)指南和專家共識可供參考。隨著年齡的增長，機體的生理功能不可避免地發(fā)生衰退，故老年冠心病患者必然有特殊的臨床特征，研究老年冠心病患者介入干預HHcy的界定點具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，四川西北地區(qū)老年冠心病患者血清Hcy水平的截斷點取22.57μmol／L，其敏感性達到78.2%，特異性為69.3%。由此截斷點分為高危組的患者確診冠心病382例，遠較低危組高（91.4%vs 34.4%，P＜0.001）。同時使用Gensini積分所評估的冠狀動脈病變程度高危組也遠較低危組高（32.15±4.62vs 8.62±3.11，P＜0.01）。以上研究結(jié)果提示，血清Hcy≥22.57μmol／L 的老年人更易發(fā)生冠心病。診斷冠心病的老年人如血清Hcy≥22.57μmol／L，其冠脈病變預期較重，應積極干預血清Hcy水平。

在Hcy的代謝過程中，遺傳因素、營養(yǎng)因素、疾病和藥物因素等均可致HHcy產(chǎn)生。老年人的消化吸收功能衰退，營養(yǎng)攝入不良，存在多種疾病并致服用較多藥物等均可影響Hcy的代謝，更易產(chǎn)生HHcy，故老年人的Hcy正常值參考范圍及積極介入干預的范圍不能等同于正常人群水平。本研究的界定值22.57μmol／L，遠較國內(nèi)正常人群（5～15）μmol／L 的參考范圍高，應引起心腦血管專業(yè)醫(yī)師及臨床檢驗醫(yī)師重視。本研究存在樣本例數(shù)偏少的不足，更權(quán)威的界定值需多區(qū)域聯(lián)合調(diào)查更大樣本量得出。

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