急性心肌梗死患者住院死亡的臨床特點(diǎn)分析

馮巧愛，郭文玲，曹 靜，張水旺

近年來急性心肌梗死發(fā)病率逐漸升高［1］。本研究總結(jié)近5年來急性心肌梗死住院患者的臨床特點(diǎn)，分析死亡病例的危險(xiǎn)因素，從而使高?；颊呒霸绲玫街匾暫皖A(yù)防，以期減少住院死亡率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集山西博愛醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科2008年1月—2012年12月急性心肌梗死病例536例，其中死亡62例。入選標(biāo)準(zhǔn)：有缺血性胸痛發(fā)作病史；心電圖特點(diǎn)：有或無病理性Q 波，符合急性心肌梗死ST－T 的動(dòng)態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變；滿足以上至少兩條標(biāo)準(zhǔn)。以及新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯而無其他原因可解釋。有高血壓病史者，高血壓的診斷符合《中國高血壓防治指南2011》關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有糖尿病病史者，糖尿病的診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國2型糖尿病指南2010》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患者年齡、性別、發(fā)病至死亡時(shí)間，高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死、腦卒中等病史，是否有吸煙史、家族史、飲酒史，是否再灌注治療以及住院期間的合并癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS16.0軟件分析，計(jì)量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示。對各因素分別進(jìn)行單因素、多因素Logistic 回歸分析。運(yùn)用圓分布分析方法，計(jì)算平均角發(fā)現(xiàn)平均每年的集中發(fā)病高峰和死亡高峰。

2 結(jié) 果

2.1 臨床情況 共收集536例，男性389例（72.6%），女性147例（27.4%），年齡62.20歲±12.13歲（25歲～90歲）。死亡62例（11.6%），男性29例，女性33例，年齡65.20歲±13.20 歲（3 5歲～9 0歲）。有高血壓2 2 2例（4 1.4%），糖尿病1 0 6例（1 9.7%），陳 舊 性 心 肌 梗 死5 2例（9.7%）、腦 卒 中4 1例（7.6%），吸煙145例（27.1%），飲酒50例（9.3%），有家族史40例（7.5%），肺 部 感 染1 1 0例（2 0.5%），心 力 衰 竭8 3例（15.5%），心源性休克33例（6.1%），致死性心律失常如高度房室傳導(dǎo)阻滯42 例（7.8%），室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)103 例（19.2%）；再灌注治療（溶栓治療＋急診介入治療）116例（21.6%）；發(fā)病到住院死亡時(shí)間中位數(shù)為3.8（4）d，介于發(fā)病3h至29d。

2.2 多因素Logistic 回歸分析 有意義的變量是性別、年齡、陳舊性心肌梗死、再灌注治療、泵衰竭。女性死亡是男性的2.5倍，高齡組死亡是低齡組的2.3倍，陳舊性心肌梗死組死亡是對照組的2.8倍，再灌注治療者死亡是對照組的0.45倍，泵衰竭組死亡是對照組的16.8倍，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高血壓、糖尿病、腦卒中和吸煙、家族史、飲酒史以及肺部感染組與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 死亡原因 62 例住院死亡患者中發(fā)生泵衰竭43 例次（69.4%），其中心力衰竭33例次（53.3%），心源性休克20例次（32.2%）；心律失常如室速和／或室顫11例次（17.7%），三度房室傳導(dǎo)阻滯8例次（12.9%）；心臟破裂（包括乳頭肌斷裂和室間隔穿孔）6例次（9.7%）；猝死4例次（6.5%）；其他2例（3.3%）。

2.4 圓分布分析 計(jì)算平均角發(fā)現(xiàn)平均發(fā)病高峰集中在每年的1月1日前后（Z＝4.762，P＜0.01），每年的死亡高峰集中在12月19日前后（Z＝4.263，P＜0.02）。

3 討 論

急性心肌梗死住院病死率過去一般為30%左右，采用心電監(jiān)護(hù)治療后降至15%左右，采用溶栓治療后再降至8%左右，住院90min內(nèi)施行介入治療后進(jìn)一步降至4%左右［1］。本資料顯示：急性心肌梗死的死亡率為11.7%，這與閆海等［2］的結(jié)論相當(dāng)。近十年平均死亡率為16.1%［3］，這可能與地區(qū)及開展再灌注治療的情況有關(guān)，偏遠(yuǎn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的住院死亡率可能會(huì)更高。本文顯示男性與女性的發(fā)病比為2.6∶1，而死亡比為1∶1.1，很明顯女性住院死亡率顯著高于男性，與以往研究結(jié)論一致［4］，可能與女性發(fā)病年齡高，住院期間急性心肌梗死并發(fā)癥發(fā)生率高及接受有益治療的比例低有關(guān)［5］；男女間生理功能和生活習(xí)慣差異致使發(fā)病的特點(diǎn)有所不同［6］。但也有研究證實(shí)盡管女性較男性接受溶栓、冠狀動(dòng)脈再血管化等有益治療的比例稍低，然而經(jīng)調(diào)整前者的短期病死率（急性心肌梗死后30d）與男性并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］。GUSTO－和INJECT 研究回顧性分析提示，許多臨床研究排除了院前死亡的男性，因此夸大了住院病死率的性別差異［8］。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死死亡患者中，50%在發(fā)病后1h 內(nèi)死于院外［9］。性別對死亡的影響尚有爭議。已有研究表明，年齡是預(yù)測急性心肌梗死患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子［10］。年齡越大死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，本研究顯示高齡患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是低齡患者的2.3倍，與張新梅等［3］結(jié)論（1.07倍）略有差別。

本資料顯示，傳統(tǒng)致動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素如糖尿病、高血壓、吸煙、家族史，以及飲酒、合并腦卒中和肺部感染等，與住院死亡率無明顯相關(guān)，與以往結(jié)論不盡相同［3，10］，糖尿病是急性心肌梗死死亡的獨(dú)立因素，TIMI、GUSTOⅠ、GUSTO Ⅱb、OASIS等試驗(yàn)均使糖尿病對心肌缺血的獨(dú)立預(yù)測價(jià)值得到證實(shí)。在急性心肌梗死患者中，合并糖尿病者冠狀動(dòng)脈多支病變發(fā)生率顯著高于無糖尿病者。已經(jīng)提出多種基本的病理生理學(xué)機(jī)制以解釋糖尿病對冠狀動(dòng)脈疾病以及臨床結(jié)局的不利影響，包括在動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成、分布和進(jìn)展上的差異；代謝紊亂；自主神經(jīng)病變；內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙；纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血小板作用的紊亂；以及過度的炎癥過程。認(rèn)為高血壓、糖尿病和腦血管病史者死亡風(fēng)險(xiǎn)并未增加，可能間接證明了這些危險(xiǎn)因素即為冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。另外肺部感染曾經(jīng)被認(rèn)為使急性心肌梗死死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，但在本研究中，肺部感染患者為1 1 0例（20.5%），存活組86例，死亡組24例，肺部感染并未增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，可能與有效的再灌注治療使患者臥床時(shí)間縮短、病房條件改善以及抗生素的合理使用有關(guān)。陳舊性心肌梗死患者再梗死死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。

心源性休克是較左心室衰竭程度更重的泵衰竭，一定水平的左心室充盈后，心排血量指數(shù)比左心室衰竭時(shí)更低，亦即心排血指數(shù)與充盈壓之間關(guān)系的曲線更為平坦而下移［1］。本研究中發(fā)生心力衰竭83例（15.5%），心源性休克33例（6.1%），死亡患者中泵衰竭占69.3%（43／62例），心力衰竭或心源性休克仍是住院死亡的主要原因，與以往的結(jié)論一致［2，3］。本資料中住院發(fā)生室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)103例，而因室速和／或室顫死亡者只有11例，在院外死亡者多由于可救治的致命性心律失常（室顫）所致［9］；住院發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯42例，因三度房室傳導(dǎo)阻滯死亡8例，心電監(jiān)測可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命性心律失常，及時(shí)心臟電復(fù)律，以及臨時(shí)起搏器的使用可使心肌梗死住院死亡率大大減少。心臟破裂常在起病后一周內(nèi)出現(xiàn)，仍是死亡的主要原因，包括心室游離壁破裂、心室間隔穿孔和乳頭肌斷裂。研究表明冠心病中心臟破裂的發(fā)生率為2.3%～3.2%，而急性心肌梗死院內(nèi)死亡病例中心臟破裂占31%［12］。近年來，由于各種血運(yùn)重建技術(shù)的應(yīng)用和冠心病監(jiān)護(hù)病房的建立，使心臟破裂成為急性心肌梗死院內(nèi)死亡的第2位常見病因，僅次于泵衰竭引起的心源性休克。國內(nèi)外有關(guān)急性心肌梗死住院死亡中心臟破裂所占的比例4.9%～35.1%，本研究中心臟破裂（包括乳頭肌斷裂和室間隔穿孔）6 例（9.7%），均經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)。還有猝死4例，可能有心室游離壁的破裂，但未經(jīng)證實(shí)。心臟破裂還可表現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室停搏或顫動(dòng)等，故在心源性休克、心律失常的患者中也可能有心臟破裂者。

本資料中患者發(fā)病到住院死亡時(shí)間中位數(shù)為3.8（4）d，介于發(fā)病3h～29d。唐仁斌等［13］結(jié)論為發(fā)病至死亡時(shí)間為17h至90d，平均11.6d。叢洪良等［14］研究顯示急性心肌梗死住院患者死亡時(shí)間多集中在12月份。在本研究中急性心肌梗死發(fā)病高峰集中在每年的1月1日前后，死亡高峰集中在12月19日前后，提示氣候條件可能對疾病的發(fā)生發(fā)展有一定的影響。可能是長期的高血壓或糖尿病等危險(xiǎn)因素對機(jī)體各個(gè)臟器的損害，使得這些患者更容易受環(huán)境條件的影響。

本組資料顯示，急性心肌梗死住院死亡與年齡、性別、有無再梗死病史有關(guān)，死亡原因?yàn)楸盟ソ?，致死性心律失常。因此，在臨床中應(yīng)高度關(guān)注高危患者，加強(qiáng)冠心病監(jiān)護(hù)病房的管理，以減少急性心肌梗死的住院死亡率。

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