基因確診的肯尼迪病1 例報(bào)告

郭雅芹，鄧 暉，馮加純，孟紅梅

肯尼迪病，又稱脊髓延髓肌肉萎縮癥，是以緩慢進(jìn)展的肌無(wú)力和肌萎縮為特點(diǎn)的一種少見的X 連鎖隱性遺傳的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性疾病，是第一個(gè)外顯子雄激素受體基因CAG重復(fù)序列擴(kuò)增所致?，F(xiàn)將我院收治的1 例經(jīng)基因確診的肯尼迪病報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，46 歲，因右下肢無(wú)力19 y，雙下肢無(wú)力8 y，左上肢麻木1 y，加重20 d 入院?；颊哂谌朐呵?9 y 無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢無(wú)力，表現(xiàn)為蹲下后站起時(shí)費(fèi)力，同時(shí)自覺(jué)右手活動(dòng)笨拙，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療半月后上述癥狀好轉(zhuǎn)，遺留右腿輕微無(wú)力及右小指對(duì)指功能差，8 y 前出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，表現(xiàn)為行走一段路程后自覺(jué)雙下肢發(fā)緊，雙腿無(wú)力不能繼續(xù)行走，休息后可稍有緩解，持續(xù)約2 y 后該癥狀略有好轉(zhuǎn)，遺留有雙下肢無(wú)力，上樓梯困難，足背屈困難，4 y 前出現(xiàn)雙手手部肌肉萎縮，入院前1 y 出現(xiàn)左手及前臂間斷性麻木，20 d 前因癥狀加重入院。病程中無(wú)意識(shí)不清及抽搐發(fā)作;無(wú)頭暈、頭痛;無(wú)復(fù)視及視物旋轉(zhuǎn);無(wú)惡心、嘔吐?；颊呓? y 來(lái)性功能下降。既往高血壓病史10 y，發(fā)現(xiàn)“口角歪斜”8 y，真性紅細(xì)胞增多癥4 y，否認(rèn)糖尿病、冠心病病史;否認(rèn)肝炎病史;磺胺類藥物過(guò)敏史;否認(rèn)吸煙、酗酒史。其舅舅、弟弟有雙下肢無(wú)力病史數(shù)年，但未系統(tǒng)診治。查體:發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，未見乳房女性化。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清語(yǔ)明，雙眼球向各方向活動(dòng)自如，伸舌居中，舌肌纖顫、萎縮，四肢肌力、肌張力正常，雙手大魚際肌、骨間肌萎縮，四肢腱反射未引出，深、淺感覺(jué)及共濟(jì)查體未見異常，雙側(cè)Babinski征及Chaddock 征陰性，雙側(cè)足趾反射中性，無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，Kernig 征陰性。輔助檢查:(1)肌電圖:所測(cè)上下肢神經(jīng)MCV、CMMP波幅大致正常，SCV 正常，SNAP 波幅降低，部分SNAP 未引出;EMG:所查上下肢及胸鎖乳突肌呈神經(jīng)源性損害表現(xiàn);(2)肌肉活檢:輕-中度神經(jīng)源性肌萎縮。性激素6 項(xiàng):孕酮2.85 nmol/L，垂體5 項(xiàng):正常。腹部彩超:脂肪肝，空腹血糖:5.53 mmol/L，早餐后2 h 血糖:9.90 mmol/L，肌酸激酶608 U/L，肌酸激酶同工酶37.8 U/L，頭部MRI:未見異常。基因檢測(cè):CAG 重復(fù)序列52 次，屬于全突變范圍。

2 討論

肯尼迪病，又稱脊髓延髓肌肉萎縮癥，是一種少見的性連鎖隱性遺傳病，是位于Xq11-12 的AR 基因第一外顯子一段CAG 重復(fù)序列增多使受體蛋白多聚谷氨酰胺鏈延長(zhǎng)從而產(chǎn)生細(xì)胞毒性所致［1，2］。正常人的CAG 重復(fù)序列在11～30次之間，重復(fù)序列低于11 次或超過(guò)30 次均會(huì)使得神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)元的缺失［3］。

肯尼迪病的主要臨床特點(diǎn)為:(1)該病為X 連鎖隱性遺傳性疾病，發(fā)病者均為男性，起病隱匿，病程長(zhǎng)。女性攜帶者一般無(wú)臨床癥狀，女性純合子臨床表現(xiàn)也很輕微［4］。該患者為男性，且其家族中舅舅、弟弟有類似癥狀，故考慮該病為遺傳病。(2)緩慢進(jìn)展的以近端為主的四肢無(wú)力和肌肉萎縮為主要表現(xiàn)，首發(fā)癥狀多為雙下肢無(wú)力，可累及延髓、面肌和舌肌，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、面肌無(wú)力、舌肌纖顫、萎縮等［5］。該患者以下肢無(wú)力起病，逐漸累及上肢，并出現(xiàn)肌肉萎縮等，病程較長(zhǎng)且進(jìn)展緩慢。(3)可有內(nèi)分泌的改變，如糖代謝異常、脂代謝異常、雄激素功能異常等［6］。我院收治的這位患者糖耐量實(shí)驗(yàn)異常，同時(shí)有脂肪肝、自訴性功能下降等內(nèi)分泌改變，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。(4)血清肌酶成倍升高。患者多次查肌酶均成倍增高，甚至高達(dá)3 倍以上，這點(diǎn)與肌肉病類似。(5)肌電圖提示廣泛神經(jīng)源性損害，尤其是感覺(jué)神經(jīng)SNAP 降低，SCV 減慢是該病區(qū)別于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的一個(gè)特點(diǎn)［7］。該患者肌電圖提示廣泛神經(jīng)源性改變，累及上下肢及胸鎖乳突肌，與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病表現(xiàn)類似，唯一的不同是其肌電圖同時(shí)有感覺(jué)神經(jīng)受累，且改變明顯，故可排除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。(6)該病通過(guò)基因診斷可確診，即AR 基因第一外顯子CAG＞40 即可確診，且重復(fù)次數(shù)約多，患者病情越重，發(fā)病年齡也越早［8］。該患者基因檢測(cè)有52 次重復(fù)序列，屬于全突變范圍，更進(jìn)一步支持了肯尼迪病的診斷。

臨床上由于對(duì)肯尼迪病的認(rèn)識(shí)不足，往往容易誤診，需注意與以下疾病鑒別:(1)肌萎縮側(cè)索硬化癥:該病表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的肌肉無(wú)力、萎縮、痙攣，同時(shí)存在上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于區(qū)分二者，肯尼迪病多有感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位的缺失［9］。(2)肌病:臨床表現(xiàn)為用力后的肌肉無(wú)力，侵犯的肌肉不同其臨床表現(xiàn)不同，伴有肌酶的增高，肌肉活檢為肌源性改變，而肯尼迪病肌肉活檢及電生理均為神經(jīng)源性改變可以鑒別?？夏岬喜‖F(xiàn)在尚無(wú)確切的治療方案，亮丙瑞林已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，而補(bǔ)充雄激素則被證明無(wú)效甚至能加重病情［10］。

總之，由于肯尼病患者起病隱匿，病史長(zhǎng)，對(duì)本病的認(rèn)知不足，癥狀不典型，對(duì)于其早期疾病的診斷相當(dāng)困難，常常容易誤診，故當(dāng)我們臨床上遇到類似的患者時(shí)，注意病史、家族史的詢問(wèn)尤為重要，而肌電圖檢查對(duì)于診斷該病有重要價(jià)值，基因檢測(cè)則是確診肯尼迪病的金標(biāo)準(zhǔn)。

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