軍隊(duì)開展精神分裂癥早期甄別工作設(shè)想

常曉?石蕊?辛偉+宋蕓蕓?苗丹民

摘要：精神分裂癥是影響部隊(duì)日常管理、戰(zhàn)斗力提升、造成疾病負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)重要因素，關(guān)注疾病的早期預(yù)防是降低疾病影響的重要措施。通過不同甄別手段的結(jié)合，可以更為準(zhǔn)確地實(shí)施疾病的早期防治。

關(guān)鍵詞：軍隊(duì)；精神分裂癥；前驅(qū)階段；高危人群；早期甄別

一、引言

軍人作為一個特殊的群體，常常需要在各種極端惡劣的條件下從事軍事活動，特別是經(jīng)歷過戰(zhàn)爭、搶險(xiǎn)救災(zāi)、突發(fā)事件等重大應(yīng)激事件的官兵，可能會因?yàn)樾睦碡?fù)荷過大、準(zhǔn)備不足產(chǎn)生精神障礙。調(diào)查顯示，第二次世界大戰(zhàn)期間，美軍精神疾病患病率為7%，造成的戰(zhàn)斗減員占傷病減員總數(shù)的23%。日軍在1938～1945年間，因精神疾病住院的人數(shù)為10454人，其中精神分裂癥患者多達(dá)4384名，因此在戰(zhàn)場上，精神障礙者也被稱為“沒有傷口的傷員”[1]。即使在和平年代，精神疾病也是造成部隊(duì)非戰(zhàn)斗減員的主要原因之一。全軍精神障礙流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部隊(duì)各類精神和心理障礙的總患病率為2.56%，其中精神分裂癥患病率為0.16%，居精神疾病的首位[2]。

在各類精神疾病中，因精神分裂癥給部隊(duì)造成的疾病負(fù)擔(dān)最為沉重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在歷次戰(zhàn)爭中，精神分裂癥患者的比例位居各類重性精神疾病的首位，達(dá)到20%～45%[1]。部隊(duì)多次住院的精神疾病患者中，精神分裂癥（80.5%）和情感性精神障礙（9.3%）是最常見的兩種疾病，多次住院不僅給患者帶來巨大的精神痛苦，給部隊(duì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重影響軍隊(duì)士氣，削弱作戰(zhàn)效能[3]。

由于治療精神疾病特別是精神分裂癥存在治愈率低、預(yù)后較差等問題，疾病的早期預(yù)防受到重視，從以往只注重控制癥狀的傳統(tǒng)治療思路，逐漸轉(zhuǎn)向預(yù)防醫(yī)學(xué)和全程治療的新理念。2004年起在全軍推廣使用的“中國征兵心理檢測系統(tǒng)”即是此領(lǐng)域的一項(xiàng)重要實(shí)踐，該系統(tǒng)有效防止了可能具有精神疾患和適應(yīng)障礙的應(yīng)征公民進(jìn)入部隊(duì)[4]。2006年，解放軍102醫(yī)院全軍心理疾病防治中心也編制了《軍人精神疾病預(yù)測量表》用于軍事人員精神狀況的評價(jià)和預(yù)測[5]。以上兩套系統(tǒng)均可用于官兵精神健康狀況的整體評估，但不針對特定疾病作出診斷。因此，有必要在目前部隊(duì)精神衛(wèi)生防治工作的基礎(chǔ)上，更有針對性地開展對重性精神疾病——精神分裂癥的早期甄別、干預(yù)工作，為進(jìn)一步減輕部隊(duì)疾病負(fù)擔(dān)、控制兵員質(zhì)量、提升戰(zhàn)斗力打下基礎(chǔ)。本文簡要介紹了近年來精神分裂癥早期預(yù)防領(lǐng)域提出的概念和篩查標(biāo)準(zhǔn)，比較了預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸的多種甄別技術(shù)，希望能借鑒已有的研究成果，為部隊(duì)精神衛(wèi)生防治工作的開展提供新思路。

二、精神分裂癥的前驅(qū)階段

1.前驅(qū)階段概念的提出

近年來在精神分裂癥的早期甄別和干預(yù)研究領(lǐng)域取得了一系列突破性的進(jìn)展。對精神分裂癥患者及親屬的回溯研究發(fā)現(xiàn)，約有80%～90%的患者首次發(fā)病之前一段時(shí)間內(nèi)就已經(jīng)出現(xiàn)感知、思維、言語和社會功能等方面的異常，因此研究者提出了精神分裂癥前驅(qū)階段（prodromal stage）的概念[6]，并將符合前驅(qū)階段表現(xiàn)的個體定義為精神分裂癥發(fā)病的高危人群。前驅(qū)階段通常指疾病首次發(fā)作前的1～5年，根據(jù)癥狀和病情發(fā)展又可分為早期、中期和后期。在早期，個體通常會出現(xiàn)非特異性的思維、情感和認(rèn)知功能缺陷，包括睡眠障礙、焦慮、抑郁、自我感知、壓力耐受和思維組織等方面的問題，這些細(xì)微的變化一般很難被察覺；在中期，可出現(xiàn)比較明顯的陰性癥狀，包括情感體驗(yàn)、意志表達(dá)能力下降、思維刻板貧乏、社交孤立等，這些異常癥狀逐漸影響個體的學(xué)業(yè)和工作；在后期，閾下陽性癥狀逐漸顯露，包括低于疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的不尋常思維內(nèi)容/妄想觀念、多疑/偏執(zhí)、夸大觀念、知覺異常/幻覺和言語紊亂等。閾下陽性癥狀的出現(xiàn)對疾病發(fā)生有著較高的預(yù)測意義，是目前判斷前驅(qū)階段高危人群的主要指標(biāo)[7]。

2.前驅(qū)階段癥狀的生理機(jī)制

前驅(qū)階段行為表現(xiàn)的變化過程與精神分裂癥的神經(jīng)發(fā)育異常模型相符。該模型認(rèn)為疾病是在遺傳與環(huán)境因素的共同作用下，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育偏差逐漸累積直至最終爆發(fā)的結(jié)果。疾病早期的遺傳因素包括一系列微效基因的交互作用，早期環(huán)境因素包括產(chǎn)前感染、營養(yǎng)不良，分娩時(shí)及圍產(chǎn)期的事故等。在疾病高發(fā)期——青春期和成年早期，參與注意、執(zhí)行控制等高級認(rèn)知功能的前額葉皮層會經(jīng)歷神經(jīng)元突觸連接的修剪和白質(zhì)軸突的髓鞘化，建立興奮-抑制平衡，最終發(fā)育成熟，這一過程出現(xiàn)偏差將使早年發(fā)育累積的異常更為凸顯，在外界應(yīng)激刺激的誘發(fā)下，可能爆發(fā)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神病性癥狀。神經(jīng)發(fā)育異常模型與多數(shù)精神分裂癥患者的病程發(fā)展相符，同時(shí)也得到了許多基因研究與神經(jīng)影像研究的支持。該模型為整合有關(guān)精神分裂癥基因?qū)W、神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)和病因?qū)W等方面的事實(shí)提供了一個很好的框架。

3.前驅(qū)階段研究的實(shí)踐意義

開展精神分裂癥早期篩查工作有助于及時(shí)識別疾病的高危人群，并在個體發(fā)病后給予恰當(dāng)治療。研究發(fā)現(xiàn)，首次正式接受治療前患者精神病性狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間（the duration of untreated psychosis，DUP）越短，則其對藥物治療的反應(yīng)越好，大部分陽性癥狀和陰性癥狀的改善越明顯。此外，DUP與個體認(rèn)知功能的恢復(fù)情況也顯著相關(guān)[8]。認(rèn)知功能的改善直接影響患者自理能力和社會功能的恢復(fù)，因此，精神分裂癥的早期治療越來越受到重視[9]。2004年，世界衛(wèi)生組織和國際早期精神病協(xié)會通過共同宣言，呼吁各國盡早開展精神疾病的早期援助工作，制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)識別其風(fēng)險(xiǎn)人群，建立干預(yù)服務(wù)機(jī)構(gòu)并進(jìn)行普及宣傳教育。目前全世界已有近200個早期干預(yù)中心[10]，其重要工作之一就是推動精神分裂癥的早期識別和干預(yù)。

三、前驅(qū)階段的甄別技術(shù)

尋找有效的前驅(qū)階段甄別技術(shù)是開展疾病預(yù)防工作的前提條件。從20世紀(jì)90年代起，研究者以長期臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，編制出多套判別高危人群的半定式訪談量表，通過長期的追蹤調(diào)查驗(yàn)證量表的預(yù)測效度。此外，為尋找更接近生理層面異常的“生物標(biāo)記”，研究者嘗試從神經(jīng)心理測驗(yàn)、神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)等不同層面進(jìn)行探索，這些研究豐富了我們對于前驅(qū)階段病理機(jī)制的認(rèn)識，并為尋找更具預(yù)測力的指標(biāo)提供線索。

1.臨床訪談量表

目前對前驅(qū)階段的篩查方式以半定式結(jié)構(gòu)訪談為主。澳大利亞、美國和德國率先開展了有關(guān)精神分裂癥前驅(qū)階段的調(diào)查研究，開發(fā)出多套高危人群的篩查量表，量表的制定主要依據(jù)兩種評估思路[11]。

一種思路來自Yung和McGorry等人（1996）闡述的高危綜合征評估標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)定義了三種達(dá)到前驅(qū)階段診斷的癥狀和功能障礙狀態(tài)：（1）短暫間歇的精神病癥狀；（2）閾下陽性癥狀；（3）遺傳風(fēng)險(xiǎn)和功能惡化。根據(jù)高危綜合征評估標(biāo)準(zhǔn)編制的《精神風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)全面評估量表》（Comprehensive Assessment of At-Risk Mental State，GAARMS）和《前驅(qū)期綜合征結(jié)構(gòu)式檢查量表》（Structured Interview for Prodromal Syndromes，SIPS）是目前識別高危人群的常用工具。

另一種評估思路為基本癥狀法，基本癥狀的概念最早由Huber等人提出，包括一系列輕微的、能被自我察覺到的感覺和認(rèn)知能力缺陷，基本癥狀關(guān)注前驅(qū)階段的更早期。依據(jù)該評估標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)的篩查工具主要有《波恩基本癥狀評估量表》（Bornn Scale for the Assessment of Basic Symptoms，BSABS）和《精神分裂癥預(yù)測工具（成人版）》（Schizophrenia Prediction Instrument-Adult Version，SPI-A）。

對高危人群的追蹤調(diào)查顯示，量表對精神分裂癥的發(fā)病具有一定的預(yù)測價(jià)值，普通人群精神分裂癥的終生患病率不足1%，而高危人群兩年內(nèi)的發(fā)病率可達(dá)25% ～ 40%，為普通人群年發(fā)病率的數(shù)百倍，驗(yàn)證了訪談量表的有效性[12]。然而現(xiàn)有篩查工具對疾病預(yù)測的準(zhǔn)確率還不足50%，存在較高的判別假陽性率，主要原因在于訪談基于的行為表現(xiàn)存在不穩(wěn)定性和個體差異性，外顯癥狀并不能準(zhǔn)確反映內(nèi)在病理的發(fā)展變化。因此，訪談量表需要與更接近生理層面的預(yù)測指標(biāo)相結(jié)合。

2.神經(jīng)心理測驗(yàn)

神經(jīng)心理測驗(yàn)是測量病人在腦病損時(shí)所引起的心理變化的特點(diǎn)，測驗(yàn)結(jié)果可為醫(yī)生在臨床診斷、制定干預(yù)計(jì)劃和康復(fù)計(jì)劃方面提供依據(jù)。精神分裂癥患者的認(rèn)知功能缺陷是獨(dú)立于陽性癥狀、陰性癥狀之外的一組獨(dú)立的癥狀，屬于疾病的原發(fā)性損害。認(rèn)知缺陷是導(dǎo)致病人喪失生活自理能力的主要原因，還可能成為其他癥狀的誘發(fā)因素，影響患者對治療的依從性。精神分裂癥患者出現(xiàn)的認(rèn)知缺陷在高危人群中幾乎都有不同程度的表現(xiàn)，包括加工速度、工作記憶、陳述性記憶、執(zhí)行功能、持續(xù)注意、視覺空間能力和一般智力等[13]。與正常對照組相比，高危組整體在工作記憶、陳述性記憶和加工速度三項(xiàng)任務(wù)上的缺陷最為明顯。同時(shí)，在高危組內(nèi)部，最終發(fā)病的個體比未發(fā)病的個體在三項(xiàng)任務(wù)上表現(xiàn)更差，提示這些認(rèn)知缺陷可能與疾病的發(fā)生有關(guān)[14]。

神經(jīng)心理測驗(yàn)的不足在于每項(xiàng)任務(wù)只能側(cè)重代表腦認(rèn)知功能的一方面，不能全面反映疾病的普遍缺陷和病理表現(xiàn)，但其對疾病特異性的認(rèn)知缺陷具有較高的敏感度，因此可以作為早期甄別的輔助檢查手段，此外，還可用于個體認(rèn)知、社會功能的預(yù)測和評價(jià)。

3.神經(jīng)影像技術(shù)

精神分裂癥存在神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性改變，使用結(jié)構(gòu)磁共振（structural magnetic resonance imaging，sMRI）和彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）等技術(shù)可以觀察到與疾病相關(guān)的灰、白質(zhì)結(jié)構(gòu)異常。結(jié)構(gòu)成像中最為一致的結(jié)論是高危人群前額葉皮層的容量下降，這種異?？赡艹霈F(xiàn)在前驅(qū)階段早期，并且伴隨著愈加明顯的精神病性癥狀而逐漸嚴(yán)重[15]。顳葉容量下降，特別是內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)的異常也可能預(yù)測疾病的發(fā)生[16]。高危人群中其他腦區(qū)也可能出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常：如側(cè)腦室和第三腦室擴(kuò)張、參與復(fù)雜情緒加工的杏仁核容量下降及腦島、丘腦灰質(zhì)容量下降等。

大腦結(jié)構(gòu)異常通常會導(dǎo)致個體在任務(wù)或靜息狀態(tài)下的功能異常。使用功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography imaging，PET）等技術(shù)發(fā)現(xiàn)高危者在額葉多個子區(qū)域有獨(dú)立于具體實(shí)驗(yàn)任務(wù)的激活程度下降[17]。除了局部激活異常，患者和高危者還存在腦區(qū)間功能整合異常，最常出現(xiàn)的缺陷是額顳葉間功能連接下降，這一結(jié)果與結(jié)構(gòu)連接的異常有重疊之處，進(jìn)一步支持了結(jié)構(gòu)成像研究的結(jié)論。

神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展極大地促進(jìn)了人們對正常大腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)病變的認(rèn)識。綜合結(jié)構(gòu)成像和功能成像的研究結(jié)果可以看出，額、顳葉皮層及其連接異常對疾病前驅(qū)階段有重要作用，其他腦區(qū)的異常也可能參與了疾病的形成過程，但仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。影像學(xué)技術(shù)為我們深入理解疾病的病理機(jī)制及其發(fā)展過程提供了有力支持，但面對精神分裂癥這種病因復(fù)雜的疾病，現(xiàn)有技術(shù)還不足以發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確的“生物標(biāo)記”用于預(yù)測和診斷。

4.其他神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)

與影像學(xué)研究相比，對高危人群神經(jīng)生理學(xué)的預(yù)測指標(biāo)研究相對較少，研究方法包括：事件相關(guān)電位、嗅覺識別和眼動追蹤等。事件相關(guān)電位研究發(fā)現(xiàn)，高危人群在與認(rèn)知相關(guān)的P300振幅和感覺門控P50抑制上顯著低于正常對照組[18]。精神分裂癥患者的失匹配負(fù)波（mismatch negativity，MMN）振幅比正常被試顯著降低，但高危組與對照組間差異不顯著[19]。慢性精神分裂癥患者和首發(fā)病人都存在嗅覺識別障礙，這一缺陷可能與陰性癥狀相關(guān)[20]。Brewer等人（2003）研究81名高危者發(fā)現(xiàn)，最終轉(zhuǎn)歸為分裂癥譜系疾病的高危者存在明顯的嗅覺識別障礙，可以作為預(yù)測發(fā)病的病前指標(biāo)之一[21]。眼動研究中的反向掃視任務(wù)在一定程度上反映了被試的執(zhí)行功能，Nieman等人（2007）發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者反向掃視的錯誤率高于高危組，而高危組高于正常對照組，組間差異均達(dá)到顯著水平（p<0.05），同時(shí)，最終發(fā)病的高危者比未發(fā)病的高危者表現(xiàn)出更高的犯錯趨勢。與正常對照組相比，精神分裂癥患者的健康親屬也存在反向掃視錯誤率的增加，因此這一缺陷可能也受到疾病遺傳因素的影響[22]。

與神經(jīng)心理測驗(yàn)類似，多數(shù)神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)只能反映出病理改變的部分異常。疾病特異性的生理指標(biāo)和認(rèn)知缺陷可以作為有效的輔助檢查手段，提高量表甄別的預(yù)測

效度。

四、問題與展望

2007年全軍精神障礙的流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來部隊(duì)重性精神疾病占疾病總?cè)藬?shù)的比例雖有所下降，但其對部隊(duì)管理和執(zhí)行任務(wù)所帶來的影響卻不可小覷。由于軍人職業(yè)的特殊性，部隊(duì)精神分裂癥患者不僅會影響軍隊(duì)日常管理和戰(zhàn)斗力的提升，甚至可能造成重大的安全隱患。在疾病負(fù)擔(dān)方面，用于康復(fù)和治療的花費(fèi)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對疾病預(yù)防工作的投入。因此，開展部隊(duì)精神疾病的早期預(yù)防，特別是重性精神疾病的篩查和防治工作意義重大。

近二十年來精神分裂癥前驅(qū)階段的研究對部隊(duì)開展精神衛(wèi)生防治工作提供了兩點(diǎn)啟示：

1.重視前沿研究成果的追蹤及在實(shí)踐中的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。在中文文獻(xiàn)里，針對軍事人員精神疾病防治的研究相對較少。部隊(duì)官兵長期處于封閉化管理狀態(tài)，需要應(yīng)對隨時(shí)可能出現(xiàn)的各種急難險(xiǎn)重任務(wù)考驗(yàn)，其精神健康狀況值得關(guān)注。有研究證實(shí)，在部隊(duì)和軍事院校開展心理檢測篩查工作后，軍隊(duì)重性精神疾病的比例已有所下降，這為疾病預(yù)防工作實(shí)施的有效性提供了驗(yàn)證支持。

2.重視不同層面甄別手段的結(jié)合。部隊(duì)高度集中化的管理模式為大樣本追蹤調(diào)查提供了便利條件，可以使用結(jié)構(gòu)化問卷和訪談量表進(jìn)行初篩，甄別可疑的高危人群。在此基礎(chǔ)上，通過疾病特異性的神經(jīng)心理測驗(yàn)和生理檢查，作出驗(yàn)證性判斷。對有較高發(fā)病概率的個體需要關(guān)注其精神健康狀況，必要時(shí)提供適當(dāng)?shù)闹С中孕睦碜稍儯粚_(dá)到疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的個體要及時(shí)給予藥物治療，阻斷病程發(fā)展。此外，影像學(xué)研究可以幫助我們認(rèn)識疾病機(jī)理，對病理發(fā)展過程認(rèn)識的不斷深入，將為疾病的早期干預(yù)提供更加明確的目標(biāo)。

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欄目編輯 / 黃才玲.終校 / 楊 怡