截癱并發(fā)褥瘡封閉負(fù)壓吸引細(xì)菌培養(yǎng)分析

米坤龍，梁 冰，劉 奇，薛希相，郭曉偉

山西省大同煤礦集團(tuán)公司總醫(yī)院骨科（大同037000）

封閉負(fù)壓吸引(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)最早被應(yīng)用于急性皮膚軟組織缺損創(chuàng)面細(xì)菌感染等并發(fā)癥的預(yù)防，能夠有效地清理和控制傷口，顯著地促進(jìn)肉芽組織的生長，并可以促進(jìn)感染創(chuàng)面的愈合。目前VSD技術(shù)治療截癱褥瘡創(chuàng)面的細(xì)菌微生物學(xué)研究尚無報(bào)道。本文對我院2009年6月—2012年12月VSD治療截癱褥瘡創(chuàng)面微生物學(xué)檢測情況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組24例，男23例，女1例；年齡28～76歲，平均59歲。截癱時(shí)間為1年～36年，平均24年。胸椎骨折截癱16例，腰椎骨折截癱8例。就診時(shí)間在褥瘡發(fā)生后13 d～74 d，平均32 d。骶尾坐骨結(jié)節(jié)部褥瘡21例，其中13例合并股骨大轉(zhuǎn)子部壓瘡；3例發(fā)生在髂嵴、足踝部。分度為Ⅲ～Ⅳ度，創(chuàng)面面積4 cm×3 cm～10 cm×8 cm，創(chuàng)面深度0.5～2.5 cm。

1.2 材料 （1）醫(yī)用泡沫材料，武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的VSD材料，包括高分子泡沫材料，多側(cè)孔的硅膠引流管，聚胺酯和丙烯酸半透膜，三通接頭。（2）一次性使用無菌采樣拭子（浙江拱東醫(yī)療科技有限公司）。（3）瓊脂固體培養(yǎng)基平板。（4）5%CO2恒溫培養(yǎng)箱。（5）全自動細(xì)菌分析儀。（6）負(fù)壓源，便攜式電動負(fù)壓吸引器或者床旁中心負(fù)壓系統(tǒng)。

1.3 治療方法 24例中采用VSD治療18例。對創(chuàng)面適度清創(chuàng)，傷口做首次細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感檢測。VSD敷料充填創(chuàng)面基底，連通引流管并與周圍皮膚縫合固定。半透膜覆蓋敷料和引流管并固定于傷口周圍皮膚上，用系膜法封閉固定管道以完好封閉創(chuàng)面，接通負(fù)壓源，檢測封閉情況。調(diào)節(jié)并維持負(fù)壓為（-120）～（-100）mmHg。檢查敷料塌陷和半透膜下有無積液情況，持續(xù)負(fù)壓吸引48 h后改間斷吸引，吸引5 min停止3 min。對引流液進(jìn)行微生物學(xué)檢測。每7～12 d更換一次材料，更換時(shí)傷口分泌物取材進(jìn)行微生物學(xué)檢測。根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況，決定是否再次進(jìn)行VSD敷料覆蓋引流術(shù)。去除VSD后，根據(jù)褥瘡創(chuàng)面生長修復(fù)情況，選擇游離植皮或直接縫合修復(fù)刨面、皮瓣轉(zhuǎn)移等方法。3例經(jīng)VSD治療后采用美皮康/美鹽敷料（Mesalt dressing）填敷傷口后無菌紗布包扎。

傳統(tǒng)方法治療6例。稀釋碘伏和滅菌鹽水清洗創(chuàng)面，無菌敷貼粘貼傷口或用美皮康/美鹽敷料填敷包扎，1次/2～3 d。

1.4 細(xì)菌培養(yǎng) 傷口分泌物或VSD引流物送進(jìn)行細(xì)菌涂片染色分析，接種到瓊脂固體培養(yǎng)基平板上37℃、5%CO2培養(yǎng)箱中細(xì)菌培養(yǎng)24 h～48 h。培養(yǎng)的細(xì)菌調(diào)制成一定濃度的菌液，植入鑒定和藥敏板上進(jìn)行孵育，全自動細(xì)菌分析儀下進(jìn)行微生物學(xué)檢測。根據(jù)檢測結(jié)果選用敏感抗生素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法計(jì)算，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組24例，住院時(shí)間1～13個(gè)月，平均5.4個(gè)月。共進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)82人次，其中74人次培養(yǎng)陽性。其中大腸桿菌屬29人次（39%），銅綠假單孢菌21人次（28%）,致病葡萄球菌17人次（23%），鮑曼不動桿菌4人次（5%）,其他菌群3人次（5%）。詳見表1。

表1 24例患者褥瘡創(chuàng)面細(xì)菌

傷口內(nèi)的致病菌以臨床常見致病菌為主，鼻克雷伯菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌、液化沙雷菌等菌群在部分傷口內(nèi)檢出。后續(xù)培養(yǎng)各種菌群變化，銅綠假單孢菌增長18%,致病葡萄球菌增長13%,鮑曼不動桿菌增長2%,培養(yǎng)結(jié)果陰性增長7%。呈負(fù)載增長的有大腸桿菌屬-1.22%,其他菌群-3.66%。變化趨勢見圖1。

圖1 褥瘡創(chuàng)面VSD治療菌群變化趨勢

傷口內(nèi)耐藥性強(qiáng)的細(xì)菌多次培養(yǎng)呈相同結(jié)果，常見皮膚居住菌群被抑制。VSD和常規(guī)治療比較，致病菌的變化情況基本一致。詳見表2～表3，圖2。VSD治療前后多次細(xì)菌培養(yǎng)比較，菌群種類變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示VSD和常規(guī)治療能夠在帶菌情況下愈合。

表2 截癱褥瘡VSD治療與常規(guī)換藥細(xì)菌培養(yǎng)比較

表3 褥瘡創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)致病菌變化情況(n，%)

圖2 褥瘡傷口治療前后細(xì)菌培養(yǎng)對照

3 討論

褥瘡主要是由于神經(jīng)營養(yǎng)紊亂及血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血營養(yǎng)不良而發(fā)生的變性壞死，常見于機(jī)體衰弱、癱瘓以及長期臥床患者。近年來，VSD技術(shù)已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于治療外科各種急慢性創(chuàng)面，在增加創(chuàng)面血流量、促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長、減輕創(chuàng)面及創(chuàng)周組織水腫、供濕潤的創(chuàng)面愈合環(huán)境、創(chuàng)面封閉減少外源菌群污染、充分引流傷口滲液和分泌物、減少細(xì)菌數(shù)量促進(jìn)傷口愈合等方面，是有積極意義的。對于滲液較多的創(chuàng)面，VSD能夠引流出帶菌創(chuàng)面的滲出液和液化壞死組織，從而減少細(xì)菌數(shù)量和創(chuàng)面毒素再損傷[1]。截癱褥瘡創(chuàng)面多數(shù)為滲液較少的創(chuàng)面，創(chuàng)面組織由角化表皮、壞死組織、肉芽組織及纖維瘢痕構(gòu)成，VSD對這種創(chuàng)面的引流作用和細(xì)菌生長繁殖的影響則受到一定限制。

封閉負(fù)壓引流能夠改善創(chuàng)面血流量，傷口局部組織氧分壓相對較好，這種組織環(huán)境能夠提供帶菌組織內(nèi)或細(xì)胞內(nèi)的需氧菌和兼性厭氧菌生長所需的氧和二氧化碳，所以在傷口局部組織內(nèi)或潮濕的VSD敷料中，存在的某些需氧細(xì)菌和兼性厭氧菌能夠生長。VSD治療時(shí)，傷口局部不能得到良好沖洗，引流一定時(shí)間后泡沫敷料和引流管易于堵塞，引流不暢時(shí)創(chuàng)面中的帶菌壞死組織易發(fā)感染。閔定宏等[2]發(fā)現(xiàn)，難愈性創(chuàng)面經(jīng)VSD治療后，有部分傷口再次形成竇道不愈合的情況。孫搖凱等[3]對不同感染切口利用VSD治療時(shí)進(jìn)行傷口細(xì)菌培養(yǎng)，傷口內(nèi)培養(yǎng)出凝固酶陽性葡萄球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等菌群。另有研究[4]證實(shí)，封閉負(fù)壓吸引對于傷口中的致病微生物的清除作用有一定限度，僅22%的傷口中載菌量是減少的。封閉負(fù)壓吸引狀態(tài)下傷口中生長的微生物菌群不受明顯影響，而且隨著封閉負(fù)壓吸引治療的延續(xù)，傷口內(nèi)定植的細(xì)菌量保持在104～106之間[5]。

回顧我院VSD治療的截癱褥瘡患者的微生物學(xué)檢測結(jié)果，創(chuàng)面內(nèi)檢出鼻克雷伯菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌和液化沙雷菌群應(yīng)當(dāng)為人體居住菌局部污染或移入所致，一般情況下為非致病性菌群。傷口中檢出的可致病菌群為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、中間腸桿菌、鮑曼不動桿菌，有些創(chuàng)面為以上細(xì)菌混合生長。初次細(xì)菌培養(yǎng)中，大腸桿菌屬陽性率比例最高，應(yīng)當(dāng)和褥瘡創(chuàng)面細(xì)菌污染有很大關(guān)系。本組研究中，褥瘡發(fā)生部位多在骶尾部。封閉負(fù)壓吸引一定時(shí)間后，褥瘡傷口內(nèi)培養(yǎng)出葡萄球菌的機(jī)率有所增加，比如MARSA，而且封閉負(fù)壓吸引治療和傳統(tǒng)換藥治療時(shí)褥瘡創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量無明顯差異（P=0.157）。我們認(rèn)為，截癱褥瘡傷口中的微生物菌群難以通過負(fù)壓吸引的方法有效清除。

Mou?s等[6]進(jìn)行的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，封閉負(fù)壓吸引治療對傷口內(nèi)的菌量的影響和常規(guī)換藥治療無明顯差別，兩種治療方法傷口內(nèi)負(fù)載的菌群總量是穩(wěn)定的，而且封閉負(fù)壓吸引傷口內(nèi)非產(chǎn)氣革藍(lán)氏陰性桿菌減少，金黃色葡萄球菌數(shù)量增加。與我們的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相似。研究者還發(fā)現(xiàn)，厭氧微生物量在封閉負(fù)壓吸引傷口和常規(guī)換藥傷口內(nèi)都沒有明顯變化，傷口愈合過程不因細(xì)菌生長而停滯，傷口愈合是由多種因素共同作用的結(jié)果。所以傷口內(nèi)有細(xì)菌的定居并非預(yù)示著感染，封閉負(fù)壓吸引治療下傷口內(nèi)的菌群狀態(tài)會改變，但并非偏向于導(dǎo)致傷口感染。就傷口內(nèi)生長的細(xì)菌種類、細(xì)菌的致病力和機(jī)體對細(xì)菌致病性的抵抗力而言，后者要比傷口內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量顯得更重要一些。

眾多報(bào)導(dǎo)指出，負(fù)壓吸引在軟組織液化壞死明顯的急性炎癥傷口作用明顯，能清潔傷口分泌物，引流傷口中的滲液，能夠減少傷口內(nèi)細(xì)菌量?？梢哉J(rèn)為，封閉負(fù)壓吸引對傷口內(nèi)細(xì)菌的影響主要是，由于負(fù)壓作用下的沖洗引流作用，傷口滲液多時(shí)對細(xì)菌的沖洗清潔作用明顯，反之則較差。所以，負(fù)壓吸引在慢性炎癥傷口和截癱褥瘡傷口的早期應(yīng)用時(shí)作用明顯，當(dāng)組織急性炎癥消退，滲液減少，傷口遷延不愈變?yōu)槁匝装Y傷口時(shí)（如截癱褥瘡傷口），負(fù)壓吸引對于創(chuàng)面的沖洗清潔作用明顯降低。當(dāng)創(chuàng)面滲液較少，干燥的引流成分堵塞引流管時(shí)，敷料內(nèi)和/或傷口邊緣局部區(qū)域形成小的密閉腔隙，這部分區(qū)域成為細(xì)菌生長增殖的良好培養(yǎng)基和有利微環(huán)境，存留在此處的菌群往往繼續(xù)增殖。同時(shí)抗菌藥物治療本身就可以造成菌群失調(diào)，耐藥性致病菌在傷口內(nèi)持續(xù)增殖。所以封閉負(fù)壓吸引治療對于截癱褥瘡傷口的肉芽組織和瘢痕組織內(nèi)生長的細(xì)菌不能發(fā)揮良好的沖洗引流作用。相反，靜脈滴入的抗菌藥物在傷口局部因引流作用而不能達(dá)到殺菌或抑菌濃度和量度，這對于組織間隙內(nèi)或細(xì)胞內(nèi)生長的細(xì)菌不能有效抑制其生長。但這種傷口局部帶菌狀態(tài)并不能阻斷傷口的愈合過程。

一般情況下，VSD治療前需要對傷口進(jìn)行有效徹底清創(chuàng)。但截癱褥瘡傷口病程遷延、骶尾部等處壓瘡反復(fù)發(fā)生，炎性肉芽組織增生明顯，過于清創(chuàng)能引起創(chuàng)面繼發(fā)出血。所以VSD治療截癱褥瘡傷口的適應(yīng)證應(yīng)認(rèn)真把握，適時(shí)進(jìn)行封閉負(fù)壓吸引治療。在負(fù)壓吸引作用減弱時(shí)，要及時(shí)變換治療方案，及時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面處理，根據(jù)創(chuàng)面大小與部位選擇Ⅱ期縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移、游離植皮等方法封閉，或創(chuàng)面直接拉攏縫合，還可創(chuàng)面常規(guī)換藥包扎以期傷口自然愈合。

封閉負(fù)壓吸引治療和常規(guī)換藥治療的截癱褥瘡傷口都是帶菌傷口，在封閉負(fù)壓吸引和抗菌素治療下，仍然定居著可致病菌群。封閉負(fù)壓吸引治療面積較大和多發(fā)的Ⅲ～Ⅳ度褥瘡，一般不能替代外科手術(shù)干預(yù)。封閉負(fù)壓吸引只是治療褥瘡傷口的措施之一，而且在早期應(yīng)用效果較好。合理的抗菌素應(yīng)用、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況、增強(qiáng)機(jī)體免疫力有利于截癱褥瘡創(chuàng)面早期愈合。

由于本研究系回顧性分析，截癱褥瘡發(fā)病部位多，VSD應(yīng)用的次數(shù)和具體情況各不相同，加之例數(shù)有限，不同患者傷口分泌物采集和細(xì)菌培養(yǎng)的次數(shù)、時(shí)間間隔不一樣，不同患者防治感染時(shí)應(yīng)用的抗生素種類、應(yīng)用時(shí)限各不一樣，而且采集的標(biāo)本沒有進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)，所以今后尚需多中心、大樣本隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步分析封閉負(fù)壓吸引治療對于截癱褥瘡傷口細(xì)菌生長的影響。

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