加味承氣湯保留灌腸聯(lián)合電針治療術(shù)后早期炎性腸梗阻

龍厚東，王敏華，錢(qián)海紅，葉 磊，李佳輝，李文蓮，齊昌菊

術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowl obstruction，EPISBO)為腹部外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。EPISBO是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊表現(xiàn)形式，有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，一旦診斷明確，不宜行手術(shù)。因?yàn)镋PISBO大多是由腹腔內(nèi)廣泛炎癥所導(dǎo)致的非細(xì)菌性炎性腸梗阻，手術(shù)也常因?yàn)楦鼓さ膹V泛粘連有分破腸壁導(dǎo)致多發(fā)性腸瘺的危險(xiǎn)。故目前多傾向于先行保守治療。西醫(yī)治療包括胃腸外營(yíng)養(yǎng)、糖皮質(zhì)激素及生長(zhǎng)抑素。但單純采用西醫(yī)保守治療腸道功能恢復(fù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，療效欠理想，而對(duì)腸功能的恢復(fù)，中醫(yī)有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。我們運(yùn)用加味承氣湯聯(lián)合電針治療該病，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 來(lái)源于2011年3月—2013年6月間我院病房就診的腹部手術(shù)后EPISBO患者共60例。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組和B組。A組30例，男性18例，女性12例；年齡29～82歲，平均（56.0±6.3）歲。B組30例，男17例，女13例；年齡24～79歲，平均（48.0±7.9）歲。兩組在性別、年齡、體重、病情分布狀態(tài)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后EPISBO患者原發(fā)病比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴有腹部手術(shù)史，腸蠕動(dòng)曾一度恢復(fù)，部分病人已恢復(fù)飲食，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1～2周；⑵癥狀以腹脹為主，腹痛相對(duì)較輕或無(wú)腹痛；查體發(fā)現(xiàn)腹部質(zhì)地堅(jiān)韌，較少發(fā)生絞窄；⑶X線(xiàn)平片可見(jiàn)多個(gè)液平面，并顯示有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象；⑷腹部CT可見(jiàn)腸壁水腫增厚、腸襻成團(tuán)、腸腔內(nèi)無(wú)顯影劑等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴排除機(jī)械性腸梗阻（占位、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、異物堵塞等）；⑵排除繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性腸梗阻；⑶排除腸壞死。

1.4 治療方法

A組：?jiǎn)渭冞\(yùn)用西醫(yī)治療，包括：⑴禁食，持續(xù)胃腸減壓；⑵完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡；⑶應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；⑷靜滴生長(zhǎng)抑素；⑸抗感染治療。排氣排便后逐漸過(guò)渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，生長(zhǎng)抑素6 mg 24 h持續(xù)靜脈給藥，地塞米松5～10 mg靜滴，使用4～5 d。

B組：在上述西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用加味承氣湯保留灌腸聯(lián)合電針治療。加味承氣湯方藥如下：厚樸15 g，萊菔子30 g，枳實(shí)9 g，桃仁9 g，赤芍15 g，生大黃15 g（后下），芒硝9 g，丹參9 g，金銀花30 g，木香9 g，蒲公英12 g，黃芩12 g。操作方法：水煎去渣，取藥液200 mL裝入空輸液瓶中放涼備用，用時(shí)將藥液通過(guò)輸液裝置緩慢滴入直腸，滴速60～120滴/min，2次/d，灌入腸道后盡量控制不排大便，使藥液在腸道保留30 min以上，保留灌腸4～5 d。電針取穴及用法 ⑴中脘、天樞、足三里、太沖；⑵脾俞、胃俞。操作方法：除中脘外，均雙側(cè)取穴，2組穴位交替使用。操作方法：針刺得氣后，用上海產(chǎn)G6805-2型治療儀加電,連續(xù)波，頻率20次/min，留針30 min。1次/d，針灸4～5 d。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)。治愈：病人腹痛、腹脹消失，排便正常，進(jìn)食半流質(zhì)飲食后無(wú)惡心、嘔吐，腹部無(wú)壓痛,腹部X線(xiàn)片、腹部CT無(wú)明顯異常；好轉(zhuǎn)：病人腹痛、腹脹明顯減輕，出現(xiàn)排氣排便，腹部X線(xiàn)片、腹部CT提示梗阻征象較前減輕；無(wú)效：病人腹脹、腹痛加重，肛門(mén)無(wú)排氣排便，腹部壓痛明顯，甚至有肌緊張，腹部X線(xiàn)片、腹部CT提示梗阻征象無(wú)減輕或加重，以及出現(xiàn)腹膜炎、腸絞窄情況者?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)數(shù)(±s)表示，計(jì)量資料兩配對(duì)樣本的比較采用t檢驗(yàn)，兩種方法有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二組患者療效比較見(jiàn)表2。

表2 二組EPISBO患者療效比較

由表2可知，A組與B組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組治療效果優(yōu)于A組。

2.2 二組患者術(shù)后平均腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間比較見(jiàn)表3。

表3 二組EPISBO患者平均腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間比較（±s，d）

表3 二組EPISBO患者平均腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間比較（±s，d）

注：與A組比較，a P＜0.05

組別A組B組n 30 30腸鳴音恢復(fù)時(shí)間8.6±2.5 6.5±3.1a肛門(mén)排氣時(shí)間9.4±3.5 7.1±3.2a

由表3可知，A組與B組術(shù)后平均腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組早于A組。

2.3 二組患者治療前后白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血漿白蛋白（ALB）的比較見(jiàn)表4。

由表4可知，EPISBO患者早期炎性因子WBC、CRP都處于正常值的高限或高于正常值，可見(jiàn)機(jī)體處于炎性反應(yīng)階段。治療后B組較A組血WBC、CRP下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)B組較A組血ALB上升明顯（P＜0.05）。

2.4 二組患者治療前后TNF-α、IL-6、IL-10的比較見(jiàn)表5。

由表5可知，二組血清TNF-α、IL-6治療后較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且B組較A組下降明顯（P＜0.05）；二組血清IL-10治療后較治療前上升，且B組較A組上升明顯（P＜0.05）。

3 討論

EPISBO發(fā)生在腹部手術(shù)后早期（1～2周），由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c管炎癥反應(yīng)加重，腸壁水腫和滲出，引起中性粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞發(fā)生的一系列免疫反應(yīng)，產(chǎn)生細(xì)胞壞死因子、白介素等炎性介質(zhì)，導(dǎo)致腸管間或腸管與腹膜間粘連，從而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻[1]。EPISBO與術(shù)后早期腸梗阻略有不同，術(shù)后早期腸梗阻除包括EPISBO外，亦包括腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腹內(nèi)疝、腸麻痹等機(jī)械因素造成。由此可見(jiàn)，EPISBO是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊表現(xiàn)形式，Pickleman等報(bào)道約占91%[2]。

腹部手術(shù)后都會(huì)發(fā)生不同程度的腹腔內(nèi)粘連，而腹腔內(nèi)粘連有其發(fā)生、發(fā)展、吸收、部分以至完全消退的過(guò)程。由于EPISBO多出現(xiàn)在術(shù)后早期，此時(shí)腸粘連及炎癥正處于較嚴(yán)重的階段，不僅難以明確梗阻部位，且手術(shù)易導(dǎo)致腸管損傷、手術(shù)范圍擴(kuò)大，易造成術(shù)后出血、感染、多發(fā)性腸瘺等并發(fā)癥，甚至再次發(fā)生腸梗阻，反而加重病情、延長(zhǎng)病程。因此對(duì)于本病來(lái)講，解除粘連與恢復(fù)腸蠕動(dòng)的保守治療是其主要治療手段[3]。我們收治的60例患者保守治療均有效。

中醫(yī)認(rèn)為，該病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腸結(jié)”、“氣臌”范疇。腸為“傳化之腑,以通為用，以降為順”，其特點(diǎn)為“傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿(mǎn)也”。術(shù)后腸道因氣血運(yùn)行不暢，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)失利，而產(chǎn)生痛、吐、脹、閉等癥，不通則痛，氣滯則脹，則吐，多屬里熱實(shí)證，故應(yīng)采用行氣活血，通里攻下治法[4]。大承氣湯是治療腸梗阻的常用方，能降低腹部手術(shù)后患者產(chǎn)生的炎性反應(yīng)及手術(shù)后炎性介質(zhì)的分泌。對(duì)大承氣湯治療EPISBO的文獻(xiàn)報(bào)道有幾篇：朱延民等[5]認(rèn)為大承氣方在腸蠕動(dòng)恢復(fù)階段能顯著增加腸道的蠕動(dòng)容積和推動(dòng)功能，其作用是直接作用于腸道實(shí)現(xiàn)的；李志英等[6]研究發(fā)現(xiàn)早期采用大承氣湯可增加腸鳴音次數(shù)及提前肛門(mén)排氣排便時(shí)間，可明顯改善腹部術(shù)后腸動(dòng)力障礙，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；劉全德等[7]研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療腹部EPISBO療效顯著，有效縮短治愈時(shí)間。可見(jiàn)大承氣湯治療EPISBO能取得一定療效。我們運(yùn)用加味承氣湯保留灌腸治療EPISBO，方中大黃、芒硝攻下瀉實(shí)；枳實(shí)、厚樸、炒萊菔子寬腸下氣行滯；蒲公英、黃芩具有清熱解毒功效；丹參、桃仁、赤芍活血化瘀,潤(rùn)腸通便，此湯劑具有通里攻下、峻下熱結(jié)、清熱解毒、行氣活血的功效。但對(duì)腸梗阻患者口服中藥往往暫時(shí)加重腹痛腹脹，病人難以接受；而且口服可加重梗阻近端腸管的負(fù)擔(dān)，由于梗阻近端腸壁水腫，吸收功能障礙，不利藥物的吸收。而中藥灌腸更具有安全性和可行性，即使梗阻暫時(shí)不緩解，所灌藥物也可排出體外；同時(shí)保留灌腸可使腸壁充分吸收，更能改善腸管血液循環(huán)和腸道吸收功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少消化液丟失伴隨的血漿蛋白丟失，縮短排氣排便時(shí)間，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。

表4 二組EPISBO患者治療前后血WBC、CRP、ALB的比較(±s)

表4 二組EPISBO患者治療前后血WBC、CRP、ALB的比較(±s)

注：與A組比較，a P＜0.05

組別A組B組n 30 30 WBC（109/L）治療前9.12±3.67 8.93±2.45治療后7.94±2.35 6.12±4.03a CRP(mg/L)治療前10.5±2.74 11.3±3.05治療后7.94±5.8 6.89±4.6a ALB(g/L)治療前36.1±3.7 34.9±5.6治療后37.56±4.3 39.34±3.2a

表5 二組EPISBO患者治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-10的比較（±s，pg/mL）

表5 二組EPISBO患者治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-10的比較（±s，pg/mL）

注：與同組治療前比較，a P＜0.05；與A組比較b P＜0.05

組別A組B組n IL-10 30 30 TNF-α治療前108.5±15.2 112.9±11.3治療后78.4±4.3a 59.4±7.1b IL-6治療前71.5±12.7 73.1±11.3b治療后35.6±6.8a 23.8±8.6治療前38.2±5.6 37.6±14.3治療后47.9±15.2a 68.4±7.9b

同時(shí)根據(jù)“六腑以通為用”的原則，我們同時(shí)聯(lián)合采用相關(guān)穴位電針治療EPISBO[8-9]。其中胃俞、中脘、足三里為胃之俞、募、合穴，具有理脾胃、調(diào)中氣、消積滯、化濕濁、調(diào)氣血、扶正氣等功能；脾俞為脾之背俞穴，具有外散脾臟之熱，可有理氣健脾之功效；天樞屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，為大腸之募穴，是大腸腑氣輸注會(huì)集之處，合氣海、納氣歸元、以助百脈相通，針之可有降逆止嘔、理氣通便、通腑瀉實(shí)之效，是治療消化系統(tǒng)疾病的常用要穴之一；佐以太沖行氣。諸穴合用，胃氣降、脾氣升、腑氣通，使“土得木而達(dá)”，通腑消滯，理氣通便，共奏通上瀉下、暢通阻隔之功效。

加味承氣湯保留灌腸與電針聯(lián)合作用，即調(diào)節(jié)腸道氣血運(yùn)行，增加腸蠕動(dòng)，緩解惡心嘔吐癥狀；同時(shí)縮短排便排氣時(shí)間，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，從而進(jìn)一步促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。本研究從二組患者術(shù)后平均腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間的差異可看出，加味承氣湯保留灌腸聯(lián)合電針的治療方法療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，能明顯提高EPISBO的療效。

促炎性因子TNF-α、IL-6是由機(jī)體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生的細(xì)胞因子，目前認(rèn)為高濃度TNF-α、IL-6可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)免疫黏附，抑制內(nèi)皮修復(fù)，使血管壁受損及通透性增加，加重感染時(shí)的損傷[10]。而IL-10是一種免疫抑制因子，可作用于多種細(xì)胞，抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生，引起細(xì)胞免疫抑制。已有研究結(jié)果表明，IL-10為炎癥細(xì)胞因子的一種重要功能性拮抗劑，且在炎癥較早期即已誘導(dǎo)出來(lái)[11]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯可抑制腸道細(xì)菌繁殖和內(nèi)毒素產(chǎn)生，拮抗炎性細(xì)胞因子，有利腸腔內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)[12]；電針足三里、內(nèi)關(guān)等可大大加快炎性滲出的吸收速度，減少創(chuàng)傷毛細(xì)血管內(nèi)炎性細(xì)胞及參與炎性反應(yīng)的血小板的游出，控制炎性反應(yīng)進(jìn)展，提高機(jī)體修復(fù)能力[13]。本研究顯示：EPISBO患者因腸壁缺血、感染等因素刺激，促炎性因子TNF-α、IL-6的合成和釋放明顯增多，刺激肝臟產(chǎn)生CRP，治療后二組患者TNF-α、IL-6、CRP均下降，而IL-10水平較治療前明顯升高（P＜0.01），說(shuō)明二種治療方法均有效；但聯(lián)合治療組TNF-α、IL-6、CRP較單純西醫(yī)治療組下降更明顯（P＜0.05），可見(jiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用加味承氣湯保留灌腸聯(lián)合電針治療更能減少促炎性因子TNF-α、IL-6、CRP釋放，而促進(jìn)抗炎性因子IL-10的產(chǎn)生，進(jìn)而減輕腸壁水腫、漿膜炎性滲出，減少纖維素性粘連形成，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)；有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，減少消化液丟失伴隨的血漿蛋白的丟失，加速炎癥的消退，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。

本研究通過(guò)比較EPISBO患者的療效，平均腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間，血清白細(xì)胞、CRP、血漿白蛋白、血清炎性因子的變化，發(fā)現(xiàn)加味承氣湯保留灌腸聯(lián)合電針治療能發(fā)揮祖國(guó)中醫(yī)、針灸及藥物協(xié)同、互補(bǔ)之力，通過(guò)改善腸管血液循環(huán)和腸道吸收功能，抑制炎性因子的分泌及釋放，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，縮短療程，提高EPISBO患者的治療效果，減少患者痛苦，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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