15例骨折合并嚴重復合傷的臨床護理體會

趙麗君

15例骨折合并嚴重復合傷的臨床護理體會

趙麗君

骨折是骨的連續(xù)性及完整性受到破壞[1]。復合傷是指兩種或兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素同時或短時間內(nèi)相繼作用于人體所造成的復合性損傷；復合傷的特點為常以一處損傷為主（常危及生命），另一處損傷傷情可被掩蓋，多有復合效應[2]。骨折合并嚴重復合傷的患者容易出現(xiàn)傷情掩蓋，損傷部位疊加，病情復雜，且患者容易發(fā)生生理功能紊亂、休克、昏迷或低氧血癥，感染的概率也很高，甚至會威脅生命安全，是臨床的急重癥病之一。本科近年收治的15例骨折合并嚴重復合傷患者則以骨盆骨折、脊椎損傷、四肢骨折及鎖骨骨折為主，伴有或不伴有顱腦外傷、血氣胸、肺挫裂傷、肝脾破裂等。通過嚴密觀察，正確判斷病情和施治，合理用藥，周密的照顧，正確指導功能鍛煉等科學合理的護理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，取得了較高的生存率?，F(xiàn)將臨床資料和護理方法報道如下。

1　臨床資料

本組15例患者于2012-10—2013-12收治入院，其中男9例，女6例，年齡12～67歲，平均（45.6±17.1）歲；車禍所致外傷10例，高處墜落傷3例，其他2例。15例患者均存在一處或多處骨折，其中合并腦外傷3例，肝破裂2例，脾破裂3例，肋骨骨折、肺挫裂傷2例，血氣胸5例，多處軟組織挫裂傷9例?；颊呷朐簳r均有緊張、焦慮和恐懼的情緒。針對骨折進行手術(shù)內(nèi)固定治療10例，保守治療4例，另1例患者因同時患有血液系統(tǒng)疾病，在搬運過程中突然出現(xiàn)內(nèi)出血，經(jīng)搶救無效而死亡。本組患者通過積極救治和精心護理，痊愈14例（其中3例腦外傷患者神志轉(zhuǎn)清楚，四肢活動自如，隨訪半年能恢復原工作），死亡1例，治愈率達93.3%。

2　護理體會

本組骨折合并嚴重復合傷患者入院后，我們迅速對患者進行生理、心理、社會各方面評估，并了解既往史及伴隨疾病，進行綜合性整體觀察與護理，主要為以下幾方面。

2.1病情觀察（1）患者急診入院時病情觀察：通過護送入院的急診護士了解患者的簡要病情，包括受傷原因、時間、部位及伴隨癥狀；核對并確認患者身份，同時判斷其意識、傷口出血、肢體活動及末梢血液循環(huán)情況，測量患者的體溫、脈搏、血壓及血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度了解患者是否缺氧，并根據(jù)醫(yī)囑正確給氧?；颊叩囊路穸群退闹┥业臏囟?，往往也是影響血氧飽和度的重要因數(shù)，醫(yī)護人員應結(jié)合臨床其他各項指標作出正確判斷[3]。（2）入院后病情觀察：搬動患者時注意保護其隱私，體現(xiàn)人文關(guān)懷；根據(jù)病情安置舒適體位，密切觀察患者面色、意識、瞳孔，有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，給予心電監(jiān)護儀持續(xù)床邊監(jiān)護，觀察體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率和節(jié)律、尿量、尿色、傷口滲血等，并記錄24h出入量，注意保持進出量的平衡，動態(tài)了解患者的生命體征情況。本組患者中有2例發(fā)生肝破裂延遲性繼發(fā)出血，出現(xiàn)在傷后3～7d，該2例患者突然出現(xiàn)急劇腹痛，血壓下降明顯，脈搏細速，面色蒼白，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)匯報醫(yī)生予手術(shù)處理，病情得到控制，患者得以治愈。（3）患者搬運時的病情觀察：在沒有轉(zhuǎn)運禁忌證的情況下，患者需做進一步檢查或轉(zhuǎn)手術(shù)室治療時，開通綠色通道，由醫(yī)生和護士一起轉(zhuǎn)運，采取正確的過床搬運方法。用帶有蓄電池的心電監(jiān)護儀持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察脈搏、血壓、血氧飽和度、呼吸、傷口滲血等情況的變化，同時觀察患者臉色和表情變化。在轉(zhuǎn)運過程及檢查時，醫(yī)護人員陪護在患者身邊，觀察病情變化，并根據(jù)需要記錄生命體征及病情變化，轉(zhuǎn)運后應向接診人員詳細交接病情。

2.2糾正休克骨折合并嚴重復合傷的患者多數(shù)伴有休克，本組患者中出現(xiàn)低血容量性休克5例，疼痛性休克2例。補充血容量是糾正低血容性休克的關(guān)鍵，而疼痛性休克應根據(jù)醫(yī)囑，正確應用止痛藥并適量補液?；颊呷朐汉笱杆俳蓷l以上靜脈通路，同時保證輸液、輸血通暢，必要時予以加壓輸液、輸血。對于淺表靜脈條件差的患者，予以深靜脈置管輸液，以保證正確快速補液，盡快使其血容量恢復正常，以便于組織中氧的輸送[4]。對于腦水腫的患者，控制其液體輸入量及滴速，嚴密觀察其瞳孔、意識變化，有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，以及生命體征變化，以防腦水腫加重。

2.3保持呼吸道通暢對于無頸椎損傷的患者，將其頭側(cè)向一邊，及時清除呼吸道內(nèi)的異物，如嘔吐物、血液、假牙等；遵醫(yī)囑及時輸氧、吸痰，以提高機體組織內(nèi)血氧含量，改善血氧狀況。對疑似或有頸椎損傷的患者，保持其頸椎正常的生理曲度，床邊備吸引器、搶救用物，做好氣管插管和氣管切開的準備。

2.4心理護理嚴重復合傷的患者在治療中除了隨時面對生命威脅之外，還可能面對致殘或已經(jīng)致殘的嚴重心理打擊，在軀體和心理上都受到嚴重的傷害，常表現(xiàn)出不同程度的緊張、恐懼及焦慮，甚至出現(xiàn)狂躁、抑郁等心理反應[5]。這些不良反應不但不利于軀抵疾病的治療和康復，還會加重出血，降低機體的抵抗力和自身應激能力[6]。對此，護理人員首先要了解患者的家庭、經(jīng)濟、社會等情況，予以更多的理解、同情、關(guān)心、安慰和鼓勵，建立良好的護患關(guān)系，指導其正確對待疾病；同時注意保持病房環(huán)境安靜，護理動作迅速嫻熟，及時回應患者的需求，幫助患者保持情緒穩(wěn)定，盡快適應醫(yī)療環(huán)境、積極配合治療和護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5安全轉(zhuǎn)運及正確安置體位對于骨折合并嚴重復合傷的患者，正確安全轉(zhuǎn)運是非常重要的護理工作，如果在沒有固定的情況下進行搬運，極易導致患者的兩次損傷，嚴重者可能導致高位截癱或體內(nèi)大出血，甚至死亡[7]。對疑有脊柱損傷的患者，要初步判斷是頸椎還是胸腰椎損傷。若是頸椎損傷，在氣道通暢的情況下，使患者戴好大小合適的頸托以固定頸部；若是胸腰椎損傷，患者可用腰圍適當固定胸腰部，至少需要3個人同時搬運，使脊柱保持一直線，呈圓木滾動式翻身，防止脊柱屈伸和旋轉(zhuǎn)。骨盆骨折的患者可以用骨盆兜固定，然后4人平移搬動。四肢骨折的患者，可以先用夾板固定患肢，夾板長度必須超過骨折處上下各一關(guān)節(jié)，且搬動時需專門有人用手托住骨折端上下各一關(guān)節(jié)，以防骨折斷端活動而加重疼痛，防止肌肉、神經(jīng)、血管的再次損傷。患者進入病房后，應安置于舒適正確的體位。對有休克的患者，應給予休克臥位；對于合并顱腦損傷的患者，應予平臥位，頭抬高15°～20°，并盡量減少頭部的搬動，對于脊柱損傷的患者，應使其體位始終保持與脊柱呈一直線；對于四肢骨折的患者，抬高患肢10～30cm，以促進血液回流，減輕肢體腫脹。

2.6并發(fā)癥的預防骨折伴嚴重復合傷的患者，因受病情、疼痛、緊張等因素影響，往往不敢移動或不愿意翻身，容易出現(xiàn)肺部、泌尿系統(tǒng)感染及壓瘡等并發(fā)癥。對于這些患者，首先應向其說明正確的移動或翻身是不會影響疾病痊愈的，適當?shù)幕顒舆€可以促進血液循環(huán)，加快疾病的康復。在患者不禁食的情況下，鼓勵其每天飲水3 000ml以上，多吃蔬菜、水果，保持大、小便通暢。留置導尿者注意保持其尿道口清潔，每天用0.5%PVP消毒尿道口2次，每周更換集尿袋2次，并保持引流通暢，不反流，不折疊。指導患者深呼吸及有效咳嗽，及時排出痰液，防止痰液墜積，必要時遵醫(yī)囑用化痰藥物、霧化吸入以稀釋痰液?；颊呷朐汉?，我們使用Barden評分表對其進行評估，分數(shù)越低越有發(fā)生壓瘡的危險。對有壓瘡危險的患者，我們及時采取有效的預防措施，如保持床單清潔干燥，使用氣墊床，尾骶部或長期受壓的部位使用保護貼減壓，定時抬臀（骨盆骨折患者）或翻身（脊柱損傷患者），鼓勵患者攝入足夠的營養(yǎng)等等。本組15例患者均未發(fā)生壓瘡。

2.7正確進行功能鍛煉創(chuàng)傷骨科治療工作的最終目的是使受傷的肢體最大程度地恢復正常功能。為了盡快達到這一目的，將患者的各關(guān)節(jié)保持于功能位，抬高患肢10～30cm，在復合傷穩(wěn)定的情況下即開始功能鍛煉。功能鍛煉主要包括醫(yī)護人員操作、指導家屬操作、患者主動鍛煉三方面，可以從被動運動→助力運動→主動運動→抗阻力運動循序進行。對于固定關(guān)節(jié)的肢體，指導患者進行肌肉舒縮運動，每天3次，每次10～20min，循序漸進，必要時予以督促指導。未作固定的關(guān)節(jié)可以隨意運動，盡量使關(guān)節(jié)能有最大幅度的活動范圍，但要避免患肢負重，嚴防再次發(fā)生骨折。對肌力分級小于3級的患者，給予被動功能鍛煉，而大于3級的患者，則鼓勵其主動進行功能鍛煉。根據(jù)患者具體的骨折部位、骨折程度、合并的復合傷、年齡等實際情況，正確指導其進行各階段功能鍛煉，效果良好。

3　小結(jié)

骨折合并嚴重復合傷是一種病情重、變化快、合并癥多的創(chuàng)傷性疾病，隨著交通、建筑事業(yè)的發(fā)展，車禍及種種意外事故傷的發(fā)生率逐年升高，造成骨折合并嚴重復合傷的患者也越來越多，給當今的骨科臨床工作帶來了巨大的壓力。提高骨折合并嚴重復合傷患者的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，護理工作也十分重要，主要體現(xiàn)在患者入院、住院和轉(zhuǎn)院時進行仔細的觀察以及早發(fā)現(xiàn)病情變化，遵醫(yī)囑正確使用藥物，及時糾正休克，保持呼吸道通暢，正確安全轉(zhuǎn)運及安置體位預防二次損傷，耐心細致地做好心理護理，消除患者的緊張不安情緒，認真做好基礎(chǔ)護理預防并發(fā)癥，正確指導患者進行功能鍛煉，減少廢用綜合征的發(fā)生。

4　參考文獻

[1]李蓮紅.臨床骨科護理細節(jié)[M].北京:人民出版社,2008:88.

[2] 楊麗麗,方強.急重癥護理學[M].杭州:浙江科技出版社,2005:83.

[3] 李興霞.嚴重復合傷患者給予院前急救護理的效果[J].求醫(yī)問藥(學術(shù)版),2012,10(9):110-111.

[4]尚巖.嚴重復合傷的急救配合及臨床護理[J].河南外科學雜志,2013, 11(19):133-134.

[5]許健,龔海洋.顱腦損傷合并腦、腹傷的救治[J].新疆醫(yī)學,2010,2 (1):250.

[6]張黎明.臨床心理護理方法探討[J].實用護理雜志,2003,19(1):73.

[7] 劉玉瑩,曹力,陳興華.實用急救護理學[M].北京:化學工藝出版社, 2006:110.

（本文編輯：沈叔洪）

收稿日期：（2014-03-11）

作者單位：311800諸暨市人民醫(yī)院骨科