血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞后切開(kāi)取栓1例

孫麗娜 金 烈

（麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000）

血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞后切開(kāi)取栓1例

孫麗娜 金 烈*

（麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000）

血液透析已成為終末期腎病最主要的替代治療方式。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是臨床上血液透析最安全及常用的永久性血管通路。但內(nèi)瘺失功仍是困擾的難題，其嚴(yán)重影響患者的透析效率和管路質(zhì)量。多種因素可引起內(nèi)瘺失功，其常見(jiàn)原因?yàn)楠M窄。本例心房顫動(dòng)血栓脫離引起的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞較為少見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，76歲。因“維持性血液透析8年，內(nèi)瘺失功3天”于2012年12月12日入院?；颊哂新阅I衰、高血壓病史8年?；颊?年前在家中出現(xiàn)雙下肢水腫，呈凹陷性，伴泡沫尿，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性腎臟病5期”，開(kāi)始血液透析治療，并行“左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)”，術(shù)后1月余開(kāi)始使用左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。8年來(lái)每2周血液透析5次，尿量每天約100mL。3天前患者血液透析時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫消失，伴局部輕度水腫，伴疼痛。查體：左前臂見(jiàn)一手術(shù)瘢痕，左前臂頭靜脈全程擴(kuò)張，局部皮溫偏高，有輕度水腫，未觸及震顫，未及血管雜音。輔助檢查：血管B超：左上臂血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：心房顫動(dòng)、偶發(fā)室性異位搏動(dòng)、間歇性ST段改變。凝血功能正常。術(shù)前診斷：左前臂內(nèi)瘺失功能，慢性腎功能衰竭，維持性血液透析，高血壓3級(jí)極高危，心房顫動(dòng)。追問(wèn)病史，既往未發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)，未服用抗凝及抗血小板藥物。入院后行左上肢橈動(dòng)脈切開(kāi)取栓加人工動(dòng)靜內(nèi)瘺重建術(shù)。術(shù)前予血液透析穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及頭孢呋辛針1g預(yù)防感染等治療。手術(shù)順利，術(shù)中出血少，麻醉效果佳，術(shù)后患者安返病房，術(shù)中術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)。術(shù)后患者一般情況可。左上肢創(chuàng)口愈合良好，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢，觸及震顫，血管雜音響亮。術(shù)后病理報(bào)告：（左橈動(dòng)脈血栓）混合性血栓。

2 討 論

本例患者為老年女性，因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功入院，既往有慢性腎衰、高血壓、心房顫動(dòng)病史。查體見(jiàn)左前臂頭靜脈全程擴(kuò)張，局部皮溫偏高，有輕度水腫，未觸及震顫及血管雜音。血管B超示左上臂血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。入院后行左上肢橈動(dòng)脈切開(kāi)取栓加人工動(dòng)靜內(nèi)瘺重建術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：（左橈動(dòng)脈血栓）混合性血栓，考慮血栓脫落栓塞所致。結(jié)合患者心房顫動(dòng)病史，考慮心房顫動(dòng)血栓脫落導(dǎo)致橈動(dòng)脈栓塞所致。術(shù)后需心內(nèi)科長(zhǎng)期隨診、規(guī)范抗凝治療。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）已成為臨床上血液透析最常用永久性的血管通路。但內(nèi)瘺失功仍然一直是個(gè)臨床難題。初始內(nèi)瘺失功的發(fā)生率在15%～40%，之后的1、2和5年動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢率分別為85%、75%和30%～50%，老年患者則更低。多種因素可引起這個(gè)通道的狹窄甚至閉塞。其最常見(jiàn)的原因與血栓形成有關(guān)。內(nèi)瘺未成熟的早期失功與手術(shù)操作、血管纖細(xì)、擴(kuò)張不充分、術(shù)后使用或護(hù)理不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)［1－2］。而內(nèi)瘺成熟后在使用過(guò)程中失功主要與血黏滯度增加、壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、持續(xù)低血壓狀態(tài)、高血脂、血粘滯度增加、透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快致超濾較多等相關(guān)。AVF狹窄時(shí)多采用功能鍛煉、再次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入術(shù)、血管內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)、Cuff導(dǎo)管安置術(shù)等治療。該患者屬于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞，而非狹窄，故以上血管再通術(shù)無(wú)法進(jìn)行，采用外科直接切開(kāi)取栓。術(shù)后癥狀緩解，效果明顯。心房顫動(dòng)是一種常見(jiàn)的臨床疾病，常形成局部血栓，如脫落則形成局部栓塞，多見(jiàn)于腦栓塞、下肢靜脈栓塞。本例患者血栓脫落致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞較少見(jiàn)。心房顫動(dòng)患者口服華法林，控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0～3.0，可降低栓塞的發(fā)生率。本例患者因未服用抗血小板及華法林等抗凝藥物，故易生成附壁血栓，脫落致栓塞。本例栓塞于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處，實(shí)屬少見(jiàn)。為確保內(nèi)瘺的長(zhǎng)期使用，不僅要關(guān)注常見(jiàn)內(nèi)瘺失功原因外，還應(yīng)關(guān)注老年透析患者其他系統(tǒng)疾病的治療和并發(fā)癥的預(yù)防。

［1］王玉柱．血液凈化血管通路發(fā)展史與展望．中國(guó)血液凈化，2004，3（7）：349

［2］張文賢，張訓(xùn)．血液透析患者血管通路血栓形成影響因素的分析．中華腎臟病雜志，2002，18（3）：221

*為通訊作者，E－mail：lsjingl＠yeah.net