封閉式負壓引流術(shù)治療五步蛇咬傷的護理

張鋒香

（麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000）

封閉式負壓引流術(shù)治療五步蛇咬傷的護理

張鋒香

（麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000）

目的總結(jié)五步蛇咬傷封閉式負壓引流術(shù)的護理要點。方法通過28例五步蛇咬傷患者進行封閉式負壓持續(xù)引流護理并進行觀察。結(jié)果通過封閉式負壓引流和精心的護理，除1例患者因在家自行敷草藥延誤治療時間，發(fā)展為氣性壞疽而截肢，1例患者拒絕手術(shù)，其余26例五步中毒癥狀緩解快，住院6～14天，均治愈出院。結(jié)論封閉式負壓引流技術(shù)及其正確的護理方法對于五步蛇咬傷具有良好的治療效果，維持有效的封閉式負壓引流術(shù)，適當?shù)捏w位保持引流管的通暢，密切的護理觀察是護理的關(guān)鍵。

封閉式負壓引流術(shù)；五步蛇咬傷；護理

五步蛇咬傷雖然為一局部損傷，但蛇毒蛋白對人體的多臟器損害不容忽視。局部緊急處理是防止蛇毒中毒的重要環(huán)節(jié)［1］。封閉式負壓引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）敷料是一種多孔而富有彈性的泡沫材料，能夠與創(chuàng)面全面接觸，并將負壓有效傳導(dǎo)到任何一點，保證能隨時將創(chuàng)面每處的滲出液和壞死組織及時排出體外，使創(chuàng)面內(nèi)達“零聚集”狀態(tài)，更有利于創(chuàng)面的愈合［2］。本院將封閉式負壓引流技術(shù)應(yīng)用于五步蛇咬傷，取得了比較滿意的效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年采用封閉式負壓引流術(shù)治療的28例五步蛇咬傷患者，其中男19例，女9例；年齡2～78歲，平均46歲；咬傷后就診時間2～27小時不等。咬傷部位：手指3例，手背6例，前臂3例，腳趾1例，腳背5例，腳踝4例，小腿6例。并發(fā)全上肢或全下肢腫脹16例，小腿皮膚大面積壞死3例，前臂皮膚大面積壞死1例。

1.2 引流方法 封閉式負壓引流護創(chuàng)材料采用威通（Waystech）型號HHVD－2800A1。具體步驟：（1）清創(chuàng)開放腔隙，不遺留引流死腔；（2）將大小適宜的封閉式負壓引流泡沫敷料置于創(chuàng)口床；（3）根據(jù)創(chuàng)口大小，選擇合適的透明粘貼膜覆蓋整個創(chuàng)口表面，并包括創(chuàng)緣處正常皮膚2～3cm；（4）將引流管接通負壓，進行中心負壓吸引治療，引流管較多時可用三通接頭進行串聯(lián)后接1～2個引流裝置。

2 結(jié) 果

本組28例，1例患者因在家自行敷草藥延誤治療時間，發(fā)展為氣性壞疽而截肢，1例患者拒絕手術(shù)，其余26例施行早期切開清創(chuàng)、創(chuàng)面封閉式負壓引流并給生理鹽水沖洗，中毒癥狀緩解，患肢運動功能恢復(fù)正常，均治愈出院；住院6～14天。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 針對患者出現(xiàn)悲觀、失望、焦慮、易怒的不良情緒，護理人員應(yīng)及時給于心理疏導(dǎo)，并做好耐心細致的解釋工作，使患者消除焦慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

3.1.2 皮膚護理 保持咬傷處及周圍皮膚的清潔，咬傷處予雙氧水或0.5%高錳酸鉀液清洗，以清除殘積的蛇毒，局部碘伏消毒，若有蛇牙遺留在傷口處，則予以取除。如多毛給予備皮，以利于術(shù)后生物透膜的緊密粘貼，防止皮膚毛孔內(nèi)的細菌繁殖引起感染。

3.1.3 用物準備 患者回病房前備好負壓裝置，保持術(shù)后負壓引流通暢，防止血液凝固堵塞引流管。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 體位 Mckinney［3］認為傷肢體位應(yīng)平或低于心臟水平，肢體過高會增加毒素吸收入體循環(huán)，過低會加重傷肢局部水腫。

3.2.2 維持有效的負壓吸引 維持有效的負壓是VSD治療五步蛇咬傷成敗的關(guān)鍵，負壓的高低及有無中斷直接影響到引流的效果。患者術(shù)后應(yīng)立即接負壓引流瓶，根據(jù)創(chuàng)面大小和咬傷局部腫脹滲出程度調(diào)整負壓，對老年、消瘦、凝血功能差的患者負壓應(yīng)偏低［4］，過高易造成創(chuàng)面偏干而不利于創(chuàng)面愈合，設(shè)定為125～450mmHg（0.017～0.06Mpa），能夠有效保證創(chuàng)傷創(chuàng)面存在微濕條件，同時由于創(chuàng)面密閉，能夠保證創(chuàng)面的微酸環(huán)境，進而起到抑菌作用［5］。如果癟陷的VSD敷料恢復(fù)原狀，敷料下引流管形消失，VSD薄膜下出現(xiàn)積液，提示負壓引流失效，應(yīng)及時查找原因并進行對癥處理。本組3例患者出現(xiàn)癟陷的VSD敷料恢復(fù)原狀，1例再次予透明粘貼膜，2例予更換負壓引流裝置，均維持有效的負壓吸引。無1例患者出現(xiàn)VSD薄膜下積液。

3.2.3 保持引流管通暢 負壓引流瓶的位置應(yīng)低于創(chuàng)面20～30cm，妥善固定管道，防止受壓、折疊、扭曲。VSD術(shù)后給予0.9%氯化鈉溶液500mL連接輸液器間歇沖洗，2～3次／d，滴速30～50滴／min。如發(fā)生引流管堵塞，可用20mL注射器向外抽吸或用0.9%氯化鈉溶液10～20mL沖洗管道，必要時更換負壓裝置或VSD敷料。本組6例（創(chuàng)傷面積小于50cm2，無明顯腫脹壞死）予0.9%氯化鈉溶液500mL沖洗，2次／d，16例（創(chuàng)傷面積在50～100cm2，明顯腫脹，但無壞死）予0.9%氯化鈉溶液500mL沖洗，3次／d，4例（創(chuàng)傷面積大于100cm2，明顯腫脹壞死，創(chuàng)口分泌物較多）予0.9%氯化鈉溶液1000mL沖洗，3次／d，均未發(fā)生引流管堵塞。

3.2.4 創(chuàng)面護理 通過生物透膜可見VSD敷料塌陷，敷料下引流管形存在。如敷料上顯示黃綠色、綠色等顏色時，提示敷料內(nèi)有壞死組織和滲液殘留，如不影響負壓引流的效果，一般無需特殊處理［6］。嚴密觀察創(chuàng)面周圍局部變化，包括皮瓣的色澤（如青紫、蒼白、焦炭等）、溫度（如較健側(cè)肢體皮溫過高或過低）、腫脹程度（如較術(shù)前腫脹明顯或伴張力性水泡）、毛細血管返流差等。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理。本組1例患者術(shù)后4天肢體腫脹消退仍不明顯，敷料上顯示黃綠色，予再次手術(shù)，第2次手術(shù)后肢體腫脹逐漸消退，敷料上未顯示黃綠色、綠色；4例皮溫低于健側(cè)肢體，予保暖并密切觀察創(chuàng)面情況，5～7天后均予拔管。

3.2.5 引流液觀察 嚴密觀察引流液的顏色、性狀、量。正常情況下，引流液回吸通暢，引流管內(nèi)可見暗紅色血性液逐漸轉(zhuǎn)為血漿樣液，質(zhì)清。引流液如為大量鮮紅色血性液，應(yīng)考慮為血管破裂出血，應(yīng)立即停止負壓吸引，報告醫(yī)生，進行對癥處理。如引流瓶內(nèi)引流液1／2～2／3時，應(yīng)及時更換或倒掉，更換或傾倒引流瓶時應(yīng)關(guān)閉負壓，換好后重新調(diào)節(jié)好負壓后再松開血管鉗，防止漏氣。本組7例術(shù)后48小時后仍可見鮮紅色血性液，量少于50mL／d，嚴密觀察引流情況，無特殊處理，4～6天后出血量減少，逐漸轉(zhuǎn)為血漿樣液。

3.2.6 疼痛護理 注意觀察患者疼痛的性質(zhì)，強度及持續(xù)的時間，給予患者適當?shù)男睦戆参?，指?dǎo)非藥物治療或緩解疼痛的方法，如聽音樂，聊天等，必要時使用止痛劑。本組采用數(shù)字評分法進行疼痛評估，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度，21例患者疼痛評分大于4分，給予地佐辛微泵維持，當疼痛評分小于2分時，給予緩慢減量，2～4天后均停止用藥。

3.2.7 營養(yǎng)支持 負壓吸引吸出的引流物中含有大量蛋白，為防止機體出現(xiàn)負氮平衡，鼓勵患者進食高熱量、高蛋白富含維生素的食物，必要時靜脈加強營養(yǎng)支持治療。

3.2.8 預(yù)防感染 保持室內(nèi)環(huán)境安靜、整潔及空氣清新、溫度適宜。做好消毒隔離措施，減少探視。以利于患者的康復(fù)，預(yù)防交叉感染。

3.2.9 拔管護理 拔管前備好再次封閉式負壓引流術(shù)。拔管后觀察創(chuàng)面的愈合、血供、溫度、感覺、肢體腫脹消退情況及全身中毒癥狀緩解情況。有異常及時報告醫(yī)生進行對癥處理，必要時再次手術(shù)。本組1例出現(xiàn)肢體腫脹消退不明顯，創(chuàng)面愈合不良伴膿性分泌物，予再次手術(shù)，5天后拔管，未見異常；3例皮溫低于健側(cè)肢體，予保暖。

4 討 論

五步蛇是我國特有蛇種，是常見的劇毒蛇之一。被其咬傷后患者除有全身中毒癥狀外，咬傷局部可出現(xiàn)向肢體近心端腫脹、疼痛等癥狀，嚴重者可致患肢壞死?；贾坏┏霈F(xiàn)壞死，難以痊愈，嚴重影響患肢功能。臨床上部分患者常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如急性心、腎功能不全，休克，DIC等，甚至多器官功能衰竭，處理上極為棘手，甚至危及患者生命［7］?；贾脑缙谇鍎?chuàng)并充分切開解壓和封閉式負壓引流是治療五步蛇咬傷的一種有效治療方法。有資料表明傷后15分鐘切開傷口，持續(xù)負壓吸引1小時，可以吸出30%～50%的毒液，在傷口周圍注射0.9%氯化鈉溶液同時抽吸可以起到“傷口內(nèi)沖吸”的作用，使蛇毒排除更徹底［8］。負壓引流的原理主要是使細小動脈擴張形成新的血管床，顯著提高創(chuàng)面血流量，減輕水腫，改善局部血循環(huán)，治療過程中肢體組織間隙內(nèi)積聚的炎性積液、壞死組織向VSD安置處匯集并引流出去［9］。通過封閉式負壓引流時嚴密觀察和精心的護理，本組26例患者中毒癥狀緩解快，患肢腫脹消退迅速，創(chuàng)口肉芽組織生長良好，充分說明早期清創(chuàng)、切開解壓，并進行封閉式負壓引流術(shù)對于五步蛇咬傷患者具有良好的治療效果。綜上可見，正確的護理措施是保證治療效果的關(guān)鍵因素之一，維持有效的負壓吸引，適當?shù)捏w位保持引流管通暢，密切的護理觀察是封閉式負壓引流術(shù)的護理關(guān)鍵。

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［4］楊瑾，曾瑩．封閉負壓引流治療慢性創(chuàng)面患者的護理．中國實用護理雜志，2011，27（36）：24

［5］孫濟宇，羅曉慶，王曉波．負壓封閉引流術(shù)聯(lián)合沖洗液持續(xù)沖洗在深Ⅱ度燒傷中應(yīng)用的效果評價．中國實用護理雜志，2014，30（13）：48

［6］王青，周琴，石雪芹，等．封閉式負壓引流在治療慢性創(chuàng)面中的應(yīng)用與護理．中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（10）：1638

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［8］李其斌．毒蛇咬傷．急診醫(yī)學(xué)．北京高教出版社，2008：344

［9］Skirakawa W，Lesserof f R R．Topical negative pressure devices use for enthancement of healing chronic wounds．Arch rematal，2005，141（11）：1449