脊柱術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防進(jìn)展

喻瑤瑤 羅春梅

靜脈血栓癥(venous thromboembolism,VTE)包括肺栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)和深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT), 而相當(dāng)部分DVT可導(dǎo)致PTE，甚至是致死性的PTE。特別是近年來(lái)防治PTE的臨床實(shí)踐表明，防治PTE的發(fā)病源頭DVT更為重要，從而使DVT的防治受到前所未有的重視[1]。DVT是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)形成血凝塊，堵塞血管腔從而導(dǎo)致的一種靜脈回流障礙性疾病。諸多研究表明，DVT在骨科手術(shù)中以髖、膝置換、髖部骨折手術(shù)最為常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外針對(duì)這幾類(lèi)大手術(shù)DVT的發(fā)生率及預(yù)防的報(bào)道較多，且國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)指南指導(dǎo)臨床。隨著脊柱數(shù)量、手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間逐步增加，脊柱手術(shù)后同樣有出現(xiàn)DVT的風(fēng)險(xiǎn)并日趨受到重視。然而目前脊柱術(shù)后DVT的發(fā)生率尚不明確[2]，文獻(xiàn)報(bào)道不同脊柱外科手術(shù)后DVT發(fā)生率為0.9%～15.5%不等[3-5]。雖低于關(guān)節(jié)外科，但若不及時(shí)診斷和治療，輕者出現(xiàn)下肢腫脹、麻木、冰涼，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致截肢而致殘。如栓子脫落還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重PTE而死亡。2009年北美脊柱學(xué)會(huì)(NASS)發(fā)布了循證臨床指南-脊柱外科手術(shù)抗血栓治療的相關(guān)推薦，但有學(xué)者認(rèn)為其因論據(jù)不足，沒(méi)有具體細(xì)化分析由于脊柱手術(shù)類(lèi)型多、人群不同所造成的差異，而目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)脊柱外科相關(guān)VTE的預(yù)防指南。現(xiàn)對(duì)脊柱術(shù)后DVT的預(yù)防進(jìn)展綜述如下。

一、DVT的發(fā)生率

1. 不同手術(shù)DVT發(fā)生率: 脊柱術(shù)后DVT發(fā)生率與患者年齡、術(shù)中體位、麻醉方式，手術(shù)創(chuàng)傷大小、及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。韓偉峰等[6]在下肢DVT的臨床流行病學(xué)研究中報(bào)道了DVT患者年齡分布從最小者1歲至最大者88歲，可見(jiàn)任何年齡均可發(fā)生DVT。該研究發(fā)現(xiàn)自20歲以后DVT的發(fā)病率逐漸增加，男性發(fā)病的高峰年齡段為50歲～59歲，女性為40～49歲，小于20歲和大于80歲年齡段的發(fā)病率較低。最近的研究表明，前入路和右前人路脊柱手術(shù)后都具有PTE的高發(fā)生率，提示在處理下腔靜脈時(shí)會(huì)導(dǎo)致栓子的形成[7]。前路腰椎術(shù)后并發(fā)DVT的發(fā)生率為21%[8]。李光輝等[9]將84例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為硬膜外組和全麻組，術(shù)后4～7 d均以靜脈造影觀察深靜脈血栓發(fā)生情況，結(jié)果硬膜外麻醉組有4例發(fā)生DVT，全麻組有11例發(fā)生DVT。有報(bào)道顯示創(chuàng)傷較小的脊柱退變手術(shù)與脊柱腫瘤切除重建或脊柱融合手術(shù)、脊柱矯形手術(shù)相比，DVT發(fā)生率較低[10-11]。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示脊髓損傷后DVT的發(fā)生率最高可達(dá)100%[12-13]。有研究表明手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短也可影響DVT的形成，李進(jìn)[14]報(bào)道了，126例骨科大手術(shù)的手術(shù)時(shí)間<30 min、30～60 min、>60 min，其DVT 的發(fā)生率分別為2.13%、29.79%、68.08%。

2.不同診斷方式下DVT發(fā)生率： Scaduto、Platzer、Uden等[15-17]分別對(duì)88例腰椎融合術(shù)、978例脊柱創(chuàng)傷手術(shù)、1129例脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的患者進(jìn)行研究(其均未接受預(yù)防血栓措施)得出其以臨床表現(xiàn)診斷DVT發(fā)生率分別為1.6%、2.2%、0.7%。由此可見(jiàn)以臨床癥狀及體征診斷DVT的發(fā)生率較低。相比之下，以輔助檢查診斷DVT的發(fā)生率明顯增高。于崢嶸等[18]對(duì)298例脊柱常規(guī)手術(shù)患者均采用多普勒超聲進(jìn)行術(shù)前術(shù)后DVT的篩查，其發(fā)生率為7.7%.Oda等[19]對(duì)110例脊柱后路手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行靜脈造影發(fā)現(xiàn)了17例下肢DVT。國(guó)外學(xué)者還報(bào)道了采用核素掃描檢測(cè)脊柱側(cè)凸行矯形固定術(shù)后DVT的發(fā)生率為18%[20]。

二、DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素

與眾多學(xué)者一致，DVT形成機(jī)制主要為血流變化、血管壁損傷、血液性質(zhì)改變。于崢嶸等[18]在研究中將此三大形成因素各自的危險(xiǎn)因子總結(jié)得十分細(xì)致,與多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)一致，可供臨床參考。具體內(nèi)容如下：①血流緩慢: 手術(shù)時(shí)間>2 h，全麻，已有神經(jīng)損害，下肢靜脈曲張，脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)，心功能衰竭；②血管壁損傷：前入路，中心靜脈置管；③高凝狀態(tài)：41～6O歲，>60歲(2個(gè)因子)，高血壓，糖尿病，高脂血癥，心/腦梗病史，肥胖(體重指數(shù)BMI≥28)，慢性呼吸系統(tǒng)疾病，吸煙，DVT病史(3個(gè)因子)，DVT家族史，惡性腫瘤，前次手術(shù)6個(gè)月內(nèi)，化療，腎病綜合征，口服避孕藥，應(yīng)用激素，自身免疫病所致高凝狀態(tài)。馬毅[21]還認(rèn)為術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間俯臥位，髂靜脈和股靜脈受到壓迫和圍手術(shù)期臥床時(shí)間長(zhǎng)也可導(dǎo)致脊柱術(shù)后DVT發(fā)生。孟升等[22]認(rèn)為脊柱術(shù)后并發(fā)VTE特有因素還與金屬及其他人工材料的植入，如骨水泥、人工骨、椎弓根釘系統(tǒng)等有關(guān)。岳志豐等[23]的研究結(jié)果也提示輸血與DVT有關(guān)，表明術(shù)中有輸血史者脊柱術(shù)后并發(fā)DVT的概率是未輸血者的4倍。

三、DVT的診斷

1.臨床表現(xiàn)：術(shù)后出現(xiàn)的下肢腫脹、疼痛、淺靜脈顯露或曲張、下肢活動(dòng)障礙以及皮溫改變是DVT的主要癥狀。有研究表明，80%的DVT和PE均無(wú)臨床表現(xiàn)。因此，單靠臨床表現(xiàn)診斷DVT并不可靠，對(duì)于可疑患者需結(jié)合客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查。

2.彩色多普勒超聲檢查：具有安全、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用不高、簡(jiǎn)便且可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，可清楚觀察到靜脈管腔內(nèi)有無(wú)血栓形成并判定血栓的部位、確定病變范圍、了解管腔阻塞的程度。其敏感性及特異性分別為95%和98%。但對(duì)無(wú)癥狀患者的診斷敏感性低。

3.血管造影：較其他方法技術(shù)要求高、費(fèi)用昂貴、繁瑣、有創(chuàng)性，術(shù)后還易發(fā)生繼發(fā)性血栓形成等，且禁用于孕婦、腎功能衰竭、碘過(guò)敏者等缺陷，所以不常規(guī)使用。

4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血小板功能增強(qiáng)，凝血酶時(shí)間和活化的部分凝血活酶時(shí)間縮短，纖維蛋白原含量測(cè)定異常。D-二聚體來(lái)源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解，其檢測(cè)的敏感性為100%，特異性為85%，陰性預(yù)測(cè)值為96%，診斷準(zhǔn)確率為85%。因此，D-二聚體陽(yáng)性雖然不能說(shuō)明有血栓形成，但若D-二聚體陰性并結(jié)合臨床無(wú)相關(guān)表現(xiàn)，基本可以排除有血栓形成[24]。

四、DVT的預(yù)防措施

1.術(shù)前干預(yù)： 有學(xué)者認(rèn)為DVT開(kāi)始形成于手術(shù)中，僅靠術(shù)后藥物或機(jī)械預(yù)防措施不能解決術(shù)中靜脈血栓形成問(wèn)題。因此血栓預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)入院患者既往病史和全身情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)教育，向患者講解飲食與DVT形成的關(guān)系，禁煙酒，給予低脂、低膽固醇、高蛋白、富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢。陳永國(guó)[25]指出對(duì)于術(shù)前合并有高危因素或者考慮手術(shù)時(shí)間可能較長(zhǎng)、術(shù)中需置人人工材料的患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的有關(guān)血液黏滯度的檢查，必要時(shí)行下肢超聲檢查，了解血液流變學(xué)和下肢血管的功能狀況，并根據(jù)檢查結(jié)果，采取必要的藥物或物理方法預(yù)防。國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于中度以上風(fēng)險(xiǎn)的患者可術(shù)前預(yù)防性給予低分子肝素。張洪斌等[26]建議對(duì)有DVT高危因素患者創(chuàng)傷后36 h之內(nèi)和手術(shù)開(kāi)始12 h前若無(wú)禁忌可使用低分子肝素(5000 U)1次/d，皮下注射，其手術(shù)出血量與對(duì)照組相比并沒(méi)有顯著差異。

2.術(shù)中干預(yù)： 在手術(shù)操作時(shí)，必須輕柔、仔細(xì)，避免損傷手術(shù)部位及附近血管。術(shù)中俯臥位時(shí)將腹部懸空，盡量避免對(duì)下腔靜脈及髂股靜脈、腘靜脈的壓迫引起血流滯緩；盡量縮短手術(shù)時(shí)間；盡量減少術(shù)中骨水泥的使用，因?yàn)楣撬嗄虝r(shí)產(chǎn)生的熱量可對(duì)血管造成損傷，若被吸收入血還可使凝血機(jī)制發(fā)生改變，形成高凝狀態(tài)。在行脊柱矯形等創(chuàng)傷較大手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并保證充足的血容量，避免輸入庫(kù)存血，因庫(kù)存血中含有血塊和碎?？烧T發(fā)血栓形成。外科醫(yī)生還應(yīng)慎重選擇麻醉方式，因全麻可使下肢血流減少50%，使血液黏滯性增高，易于血栓形成；硬膜外麻醉可引起纖維蛋白溶解達(dá)到抑制血栓形成；局麻可抑制血小板聚集和釋放，并阻礙白細(xì)胞的移動(dòng)和聚攏來(lái)防止靜脈血栓形成。對(duì)術(shù)中植骨融合患者，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)將螺釘固定安全可靠，從而減少患者臥床和制動(dòng)時(shí)間。術(shù)中不同輸液部位對(duì)術(shù)后下肢靜脈血栓形成也有較大影響，有文獻(xiàn)報(bào)道骨科大手術(shù)中選擇上肢橈靜脈輸液較下肢內(nèi)踝靜脈輸液可明顯降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率(P<0.05)[27]。

3.術(shù)后干預(yù)

(1)基本預(yù)防： 患者返回病房麻醉未恢復(fù)前應(yīng)由其家屬幫助進(jìn)行下肢屈伸活動(dòng)，麻醉消除后鼓勵(lì)患者開(kāi)始主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)背伸和股四頭肌等長(zhǎng)收縮，術(shù)后第1天開(kāi)始行直腿抬高運(yùn)動(dòng)來(lái)促進(jìn)靜脈血液回流。杜雪蓮等[28]指出醫(yī)護(hù)人員應(yīng)避免在雙下肢行靜脈穿刺或注射，不宜靜脈輸注高滲、對(duì)血管刺激性較大的藥物。

(2)機(jī)械預(yù)防： 彈力襪、足底泵和間歇性充氣裝置是臨床上應(yīng)用較為廣泛并被多人接受的機(jī)械預(yù)防方法。寧寧等[29]總結(jié)多篇文獻(xiàn)得出聯(lián)合使用周期性充氣加壓裝置與低分子肝素組DVT 發(fā)生率低于聯(lián)合使用逐級(jí)加壓彈力襪與低分子肝素組(P<0.0001)。周期性加壓裝置能有效預(yù)防DVT，且安全性高，目前尚無(wú)使用后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道了74例腰椎手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用彈力襪，3至7 d后超聲檢查只有4例患者發(fā)現(xiàn)小腿靜脈血栓[30]。有文獻(xiàn)報(bào)道下肢靜脈泵可有效減少在骨科術(shù)后DVT發(fā)生率[31]。NASS也推薦將彈力襪、加壓充氣裝置等用于脊柱擇期手術(shù)以減少出現(xiàn)血栓并發(fā)癥的概率。機(jī)械預(yù)防原理是促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不受損傷的一種非侵入性、無(wú)創(chuàng)傷的治療方法，其操作簡(jiǎn)便、使用安全、不會(huì)引起出血及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但使用過(guò)程中仍需觀察患肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以防止機(jī)械壓迫引起皮膚壞死和潰瘍。

(3)藥物預(yù)防：抗凝藥物很多，推薦用于骨科大手術(shù)DVT的抗凝藥物有維生素K拮抗劑(華法林)、間接X(jué)a凝血因子抑制劑(磺達(dá)肝癸鈉)、間接凝血酶抑制劑(肝素及低分子肝素)和直接凝血因子X(jué)a抑制劑(利伐沙班和阿哌沙班)。

華法林是通過(guò)抑制依賴(lài)性維生素K的凝血因子和天然抗凝物蛋白C蛋白S的合成而預(yù)防血栓形成和早期血栓凝塊的向心性移動(dòng)。華法林口服制劑價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防。然而有研究表明，它的主要缺點(diǎn)是起效緩，治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需要頻繁地定期監(jiān)測(cè)凝血功能，易受藥物及食物影響。磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的高親和力戊糖結(jié)構(gòu)，Xa因子為選擇性間接抑制劑?；沁_(dá)肝癸鈉皮下給藥后可迅速吸收，生物利用度達(dá)100%，具有劑量依賴(lài)性的特性，抗凝效果可預(yù)測(cè),用藥過(guò)程無(wú)需血液學(xué)監(jiān)測(cè)，可固定劑量給藥。Eriksson等[32]對(duì)1711 例行髖部周?chē)钦凼中g(shù)的患者隨機(jī)予以磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素預(yù)防VTE(11 d)，結(jié)果表明兩組的VTE發(fā)生率分別為8.3%和19.1%(P<0.001)，顯著出血的發(fā)生率分別為2.17%和2.27%(P>0.05)。因此相對(duì)依諾肝素來(lái)講，磺達(dá)肝癸鈉可降低一半的VTE發(fā)生率,而安全性與依諾肝素相當(dāng)。但關(guān)于磺達(dá)肝癸鈉用于脊柱術(shù)后DVT的預(yù)防報(bào)道較少。與普通肝素相比，低分子肝素更具優(yōu)勢(shì)，其較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，出血并發(fā)癥少，結(jié)果更好預(yù)測(cè)。早在2004年Gerlach 等[33]多位學(xué)者就報(bào)道了低分子肝素可降低脊柱術(shù)后血栓栓塞的發(fā)生率。2013年曾小軍等[34]也研究得出了該結(jié)論并指出LMWH(低分子肝素)還降低了腦梗死發(fā)生率。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的是那曲肝素鈣(速避凝)、依諾肝素鈉(克賽)等，國(guó)外還有舍托肝素鈉、貝米肝素鈉、瑞肝素鈉等。Slavik、Janni等[35-36]研究提示不同類(lèi)型LMWH預(yù)防血栓的效果可能相似。

利伐沙班藥理機(jī)制是通過(guò)直接抑制凝血因子X(jué)a阻斷內(nèi)外源性凝血酶產(chǎn)生的擴(kuò)大效應(yīng)來(lái)抑制血栓。其口服生物利用率高，使用方便，與藥物和食物相互作用少，藥物試驗(yàn)表明療程中不需要監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。大宗病例對(duì)照研究顯示利伐沙班在關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者預(yù)防DVT的有效性和安全性方面較傳統(tǒng)抗凝藥物具有明顯優(yōu)勢(shì)[37-38]。其在脊柱外科手術(shù)后的應(yīng)用已在于守梅、郝應(yīng)文等[39-40]的研究中有初步報(bào)道。

(4)分級(jí)預(yù)防： 隨著對(duì)脊柱術(shù)后DVT的研究報(bào)到逐漸增多，目前國(guó)內(nèi)外均采取了分級(jí)預(yù)防方案。根據(jù)于崢嶸等[18]對(duì)脊柱術(shù)后患者DVT分級(jí)。低中危組患者主要采取物理預(yù)防措施，包括彈力襪、間歇充氣加壓裝置，對(duì)高危組患者，除采用物理預(yù)防措施外，還應(yīng)用低分子肝素。2004年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)在其指南中也明確提出對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的患者，如高齡、惡性腫瘤、存在神經(jīng)功能障礙、曾有血栓病史或是剛經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的患者，可采取下列任意一種措施進(jìn)行預(yù)防：術(shù)后單用低分子量肝素，或單用物理方法如下肢充氣加壓裝置等。于崢嶸等的這項(xiàng)研究為國(guó)內(nèi)研究者提供了一個(gè)較全面且具針對(duì)性的論據(jù)基礎(chǔ)，但因樣本量的限制還需要在此方面進(jìn)行前瞻病例對(duì)照研究，并作多中心觀察，進(jìn)一步研究危險(xiǎn)分層預(yù)防VTE的安全性和有效性。

脊柱術(shù)后DVT的預(yù)防是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。適當(dāng)使用抗血栓藥物可減少DVT風(fēng)險(xiǎn)。有多位學(xué)者指出合適劑量才既能達(dá)到預(yù)防血栓目的，同時(shí)引起的出血風(fēng)險(xiǎn)最小。因此抗血栓藥物預(yù)防的合適劑量和使用療程是安全預(yù)防血栓的關(guān)鍵。目前臨床預(yù)防脊柱術(shù)后DVT的藥物主要為低分子肝素(low-molecular-weight heparin, LMWH)和利伐沙班。ACCP指南對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)高危手術(shù)患者(包括髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷等) ，推薦LMWH預(yù)防劑量>3400 IU/d，而對(duì)于脊柱術(shù)后合適劑量沒(méi)有相關(guān)推薦。邱貴興等[41]也只報(bào)道了LMWH在預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的安全劑量。因此，關(guān)于脊柱術(shù)后低分子肝素和利伐沙班類(lèi)藥物預(yù)防VTE的合適劑量沒(méi)有明確報(bào)道，還需日后進(jìn)一步研究。然而兩者之間何為最理想的預(yù)防藥物至今存在爭(zhēng)議。于守梅等[39]將120 例LDH 術(shù)后患者分成三組，均為L(zhǎng)DH 髓核摘除術(shù)后患者。A 組應(yīng)用足底泵治療，B 組應(yīng)用低分子肝素類(lèi)藥物，C 組應(yīng)用利伐沙班藥物，比較三組間的效果差異。術(shù)后7 d、10 d得出結(jié)論為利伐沙班組效果明顯優(yōu)于足底泵和低分子肝素組，療效有顯著差異。因此利伐沙班更具有使用便捷、抗凝效果可靠，出血風(fēng)險(xiǎn)小，是用于中老年人腰椎手術(shù)后的抗凝首選藥物。郝應(yīng)文等[40]對(duì)100例胸腰椎骨折患者隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組50例術(shù)后服用利伐沙班；對(duì)照組50例皮下注射低分子肝素，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組術(shù)后VTE的發(fā)生率為8%，低于對(duì)照組18%(P<0.05)；術(shù)后10 d比較兩組患者凝血系統(tǒng)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但2012ACCP第9屆會(huì)議(A9)認(rèn)為強(qiáng)烈推薦利伐沙班、達(dá)比加群這類(lèi)新型口服抗凝劑的條件尚不成熟，原因是該藥面世時(shí)間短，長(zhǎng)期服用的弊端需進(jìn)一步觀察，且價(jià)格昂貴致經(jīng)濟(jì)能力較差的患者無(wú)法負(fù)擔(dān)。除此之外，預(yù)防血栓的藥物于脊柱術(shù)后何時(shí)使用較為理想，藥物預(yù)防需持續(xù)多久，目前未有統(tǒng)一文獻(xiàn)依據(jù)的支持。

總之，脊柱術(shù)后DVT的發(fā)生是影響患者生活質(zhì)量的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，作為臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視，正確利用藥物與機(jī)械預(yù)防方法進(jìn)行干預(yù)。另外，應(yīng)持續(xù)關(guān)注VTE的預(yù)防進(jìn)展和國(guó)內(nèi)外前沿動(dòng)態(tài)，重點(diǎn)研究以安全性高、不良反應(yīng)少、適合于患者經(jīng)濟(jì)承受力的預(yù)防方式為臨床患者提供服務(wù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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