顧建華，趙 欣，王 毅，郭仁德

經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管在左半結(jié)直腸腫瘤切除中的應(yīng)用

顧建華，趙 欣，王 毅，郭仁德

目的：探討腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管在左半結(jié)直腸腫瘤急性梗阻中的治療價值。方法：將126例左半結(jié)直腸腫瘤急性梗阻病例隨機分為2組，治療組應(yīng)用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管行梗阻近段結(jié)腸減壓、灌洗等治療后，行腹腔鏡手術(shù)并一期切除吻合；對照組按常規(guī)準(zhǔn)備后手術(shù)治療。結(jié)果：術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率治療組（1.6%）低于對照組（11.1%)，治療組住院時間、總住院費用和術(shù)后第7 d血清白蛋白水平與對照組比較有顯著性差異(P＜0.01)。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合腸梗阻導(dǎo)管置入沖洗減壓，在左半結(jié)直腸腫瘤急性梗阻中的應(yīng)用安全、有效。

結(jié)直腸腫瘤；急性腸梗阻；營養(yǎng)支持；腹腔鏡；腸梗阻導(dǎo)管

左半結(jié)直腸腫瘤合并急性腸梗阻屬典型的閉袢性梗阻，因術(shù)前無法進行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口漏等并發(fā)癥。近年來，經(jīng)肛置入腸梗阻導(dǎo)管清洗減壓技術(shù)的應(yīng)用，使一期行腸吻合手術(shù)的成功率大幅提高。我院2007年3月—2012年12月共收治126例急性梗阻性結(jié)直腸癌，其中63例采用先行經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入沖洗減壓聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，再行腹腔鏡切除腫瘤并一期吻合，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將126例患者采用隨機數(shù)字表方法分為2組，兩組患者年齡、性別、腫瘤類型、臨床分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療組63例，男39例，女24例；平均年齡（58.6±19.7）（36～78）歲。直腸癌19例，乙狀結(jié)腸癌20例，降結(jié)腸癌24例。對照組63例，男34例，女29例；平均年齡（56.5±17.5）（41～76）歲。直腸癌23例，乙狀結(jié)腸癌19例，降結(jié)腸癌21例。腫瘤下緣距離肛門8 cm以上，腫瘤直徑3.8～6.2 cm。TNM分期(第7版)ⅡA期16例，ⅡB期12例，ⅢA期8例，ⅢB期20例，ⅢC期7例。

1.2 圍手術(shù)期處理方法 治療組：經(jīng)肛腸減壓管(Ileus Tube，Create Medic Co．，Japan)長100 cm，內(nèi)徑0.8 cm，導(dǎo)管前端有氣囊(用于固定)和多個側(cè)孔(用于減壓)。清潔灌腸，行急診電子結(jié)腸鏡檢查，證實腫物位于距肛門10～45 cm范圍，鏡身無法通過。經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)絲，置入造影導(dǎo)管造影，觀察腸道狹窄的程度、范圍及梗阻近端腸管情況。沿導(dǎo)絲置入腸梗阻導(dǎo)管，水囊內(nèi)注入30～40 mL蒸餾水固定。確認(rèn)氣囊確實擴張于狹窄部(減壓導(dǎo)管無法撥出)，接上“Y”型接頭并觀察引流效果。用輸液增溫器輸注0.9%氯化鈉溶液（百特3 L袋）進行結(jié)腸沖洗。根據(jù)主訴和腹部情況酌情調(diào)節(jié)滴速，開始時滴速＜10 mL/ min，逐漸過渡至20 mL/min。10 min左右夾閉1次。間斷勻速滴注進行腸梗阻導(dǎo)管結(jié)腸沖洗。沖洗間歇期行負(fù)壓吸引，盡可能對膨脹的腸管進行減壓。視梗阻時間長短、輔助檢查情況、引流物性狀和量，決定沖洗液中是否加用10%NaCl及沖洗結(jié)束時間。同時，予管飼全腸內(nèi)營養(yǎng)(百普力)。余治療同對照組。

對照組：給予常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合治療，包括禁食水，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，全胃腸外營養(yǎng)。配合針刺足三里、天樞等穴位。術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測兩組營養(yǎng)指標(biāo)(血紅蛋白和白蛋白)。

1.3 手術(shù)方法 治療組：采用全身麻醉，體位同腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)，頭低腳高，術(shù)者位于患者右側(cè)。第1個Troca位置選在臍上2 cm，采用開放性技術(shù)有利于避免腹腔臟器損傷。其余3個Troca套管位置選在左下腹、右側(cè)臍旁及右下腹。進鏡后初步探查全腹腔腸管擴張情況，腹腔內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況及判斷腔鏡操作的可能性，于腔鏡下完成腫瘤根治性切除并一期吻合。

對照組：均急診手術(shù)治療。13例直腸癌及10例乙狀結(jié)腸癌行Hartmann術(shù)式（腫瘤根治性切除，近端結(jié)腸造口）。其余40例術(shù)中切除闌尾，經(jīng)闌尾殘端順行全結(jié)腸灌洗，行一期腫瘤切除吻合術(shù)。19例3個月后二期手術(shù)造口回納，4例直腸癌因身體條件差，難以耐受再次手術(shù)而終生造口。

1.4 觀察指標(biāo) （1）治療組置管后腹痛、腹脹緩解情況；置管前后腹圍變化情況；導(dǎo)管減壓引流量、腹部平片變化和術(shù)中所見腸管水腫情況。（2）比較治療組與對照組血清清蛋白水平、術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況、住院時間和住院總費用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計分析系統(tǒng)進行分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

治療組置管均無導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，如出血、結(jié)腸穿孔、腹膜炎等。置入腸梗阻導(dǎo)管后2～8 d（平均2.8 d）腹痛、腹脹癥狀消失。腹圍由置管前的(98.0±5.0)cm降為(86.0±3.0)cm(P＜0.05)，腹腔內(nèi)壓力由(27.6±2.8)cmH2O降為(15.7±2.4)cmH2O (P＜0.05)，導(dǎo)管引流量800～2000 mL/d。術(shù)后3～4 d復(fù)查腹部平片或CT，液氣平面減少，腸管擴張程度減輕，腸梗阻征象基本消失。腹腔鏡術(shù)中探查，見60例腫瘤遠(yuǎn)近端腸腔直徑比例接近1∶1，腸壁水腫明顯緩解。治療組住院時間和術(shù)后第7 d血清清蛋白水平與對照組比較有顯著性差異(P＜0.01)。術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率治療組（1.6%,1/63）低于對照組（11.1%，7/63）（P＜0.05）。治療組住院時間為（24.7±2.4）d，較對照組住院時間（30.7±1.6）d短（P＜0.05）。治療組住院費用為（30 850.00±1165.64）元，較對照組住院費用（36 400.00±2134.23）元少（P＜0.05）。術(shù)后未發(fā)生切口感染、吻合口瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，均痊愈出院。

3 討論

急性完全性或不完全性腸梗阻是結(jié)直腸癌病人就診的首發(fā)癥狀。腸梗阻可引起近端腸管膨脹和壓力升高，進一步引起腸黏膜缺血、缺氧，腸管壁血運障礙，最終導(dǎo)致腸壞死、穿孔，嚴(yán)重腹腔感染甚至休克。臨床認(rèn)為，急性梗阻性左半結(jié)直腸癌是病人預(yù)后不良的指標(biāo)之一[1]。因其是閉袢性低位腸梗阻、易發(fā)生腸道菌群易位、患者多為高齡且伴有心肺等重要臟器功能障礙的病理生理學(xué)特點，故腸梗阻一旦發(fā)生全身狀況往往迅速惡化，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，是外科治療的一大挑戰(zhàn)[2]。

左半結(jié)直腸癌性梗阻的傳統(tǒng)治療方法為術(shù)中結(jié)腸灌洗并行根治性切除吻合、末端小腸預(yù)防性造口，一期造瘺（或加腫瘤切除,即Hartmann術(shù)），二期造瘺口還納并徹底手術(shù)。擇期結(jié)直腸癌手術(shù)的死亡率＜5%，急診手術(shù)死亡率可高達23%[3]。即使手術(shù)成功，分期手術(shù)仍使患者經(jīng)受多次手術(shù)創(chuàng)傷，除增加患者痛苦外，部分患者因病程遷延多發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移而錯過徹底手術(shù)機會，導(dǎo)致終生應(yīng)用人工肛門，既增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又明顯降低了生活質(zhì)量。

解除腸道梗阻、緩解腸道水腫、改善腸壁一期吻合條件和根治性切除腫瘤是急性梗阻性結(jié)直腸癌的最終治療目的。文獻表明[4-5]，腸梗阻導(dǎo)管用于結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻一期吻合手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，簡單易行，可減壓并清洗擴張的腸管，符合上述急性梗阻性結(jié)直腸癌的最終治療目的，成功率高達84%～98%。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，適用于脾曲以下的結(jié)腸梗阻。本研究結(jié)果中，治療組由于應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管，解除了腸道梗阻。通過給予口服短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，在減輕腸道負(fù)擔(dān)同時，為機體及腸黏膜提供營養(yǎng)支持，有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維護腸道黏膜屏障功能，刺激消化液和胃腸道激素的分泌，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理。治療組術(shù)后第7 d血清清蛋白水平與對照組比較明顯升高(P＜0.01)，圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有效地改善了患者術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)，維持術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的穩(wěn)定，使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[6-7]。治療組總住院時間短，總住院費用降低。從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度考慮，治療組不僅避免了因腸道準(zhǔn)備不充分腹壁造口的創(chuàng)傷，而且避免了因造瘺所需承受再次住院二次手術(shù)打擊的可能。因而與對照組比較，總住院時間并沒有延長，相反總住院費用顯著減少，降低了醫(yī)療成本，結(jié)果與相關(guān)文獻報道一致[8]。

快速康復(fù)外科（fast track surgery,FTS）主要倡導(dǎo)在圍手術(shù)期處理上摒棄一些無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的“規(guī)范”或“常規(guī)”,倡導(dǎo)圍手術(shù)過程中患者的主動性參與。以往認(rèn)為，腸梗阻患者伴有腹脹及腸管擴張，腹腔鏡手術(shù)時易出現(xiàn)腸管損傷和影響視野，故為腹腔鏡手術(shù)禁忌證。本研究顯示，結(jié)腸脾區(qū)以下腫瘤梗阻性疾病經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入清洗減壓后，避免了擴張腸管帶來的暴露困難和意外損傷，為腔鏡手術(shù)創(chuàng)造了條件。脾區(qū)以下結(jié)直腸癌患者所致梗阻，經(jīng)上述兩種治療方法有效結(jié)合后，滿足了FTS的基本條件。初期手術(shù)時間長,經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線后,手術(shù)時間與開放手術(shù)相當(dāng),且腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開放手術(shù)預(yù)后和并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9-10]。Asoglu等[11]對513例部分存在惡性梗阻的直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后資料進行回顧性分析，結(jié)果表明，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率為8.4%，5年存活率為84%，5年無瘤存活率77.4%。說明進展期結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)期效果良好，與Guerrieri等[12]對接受腹腔鏡手術(shù)的Ⅲ期結(jié)腸癌患者進行的多中心研究結(jié)論相近。

我們認(rèn)為，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入清洗減壓術(shù)在結(jié)腸脾區(qū)以下腫瘤梗阻性疾病中的應(yīng)用，變“急診手術(shù)”為“限期手術(shù)”，符合損傷控制性外科理念。先解除梗阻，再聯(lián)合腹腔鏡根治性切除，是急性梗阻性結(jié)直腸癌的外科處理的最佳策略，尤其適用于合并電解質(zhì)紊亂的高齡患者，具有損傷小，操作簡單，梗阻緩解成功率高等優(yōu)點。大部分患者可以接受腹腔鏡根治手術(shù)和一期吻合，能有效避免二次手術(shù)，有望成為結(jié)腸脾區(qū)以下腫瘤梗阻性疾病的首選治療措施。

[1]Baccari P,Bisagi P,Crippa S,et al.Operative and long-term results after one-stage surgery for obstructing colonic cancer[J].Hepatogastroenterology,2006,53(71):698-701.

[2]王振軍,馬華崇.直腸癌合并急性腸梗阻的外科處理策略[J].中國實用外科雜志,2007,27(7):455-457.

[3]Sebastian S,Johnston S,Geoghegan T,et al.Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectalobstruction [J].Am J Gastroenterol,2004,99(10): 2051-2057.

[4]Xu M,Zhong Y,Yao L,et al.Endoscopic decompression using a transanal drainage tube for acute obstruction of the rectum and left colon as a bridge to curative surgery[J].Colonrectal Dis,2009,11(4): 405-409.

[5]Ohnita K,Shikuwa S,Isomoto H,et al.A new thin endoscopic method of transanal drainage tube insertion for acute colonic obstruction due to colorectal cancer[J].Dig Endosc,2009,21(4):252-254.

[6]鐘崗，楊強，楊士民.經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)在結(jié)腸脾曲以下腫瘤梗阻中的應(yīng)用 [J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17（5）：498-499.

[7]Chen Y,Liu BL,Shang B,et al.Nutrition support in surgical patients with colorectal cancer[J].World J Gastroenterol,2011,17(13): 1779-1786.

[8]劉祺，蘇冀，羅維珍，等.經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入清洗減壓在急性梗阻性左半結(jié)直腸癌治療中應(yīng)用價值的研究[J].中國實用外科雜志,2010,30(3):221-223.

[9]Miyajima N,Fukunag M,Hasegawa H,et al.Resultsof a multicenter study of 1,057 cases of rectal cancer treated by laparoscopic surgery[J].Surg Endosc,2009,23(1):113-118.

[10]Siani LM,Ferranti F,Benedetti M,et al.Laparoscopic versus open total mesorectal excision for stage I-III mid and low rectal cancer: a retrospective 5 years analysis[J].G Chir,2012,33(11-12):404-408.

[11]Asoglu O,Balik E,Kunduz E,et al.Laparoscopic surgery for rectal cancer:outcomes in 513 patients[J].World J Surg,2013,37(4): 883-892.

[12]Guerrieri M,Campagnacci R,De Sanctis A,et al.Laparoscopic versus open colectomy for TNM stage III colon cancer:results of a prospective multicenter study in Italy[J].Surg Today,2012,42(11): 1071-1077.

（收稿：2013-07-12 修回：2014-04-10）

（責(zé)任編輯 秦鳴放）

Clinical Application of Laparoscopy Combined with Transanal Ileus Tube in Acute Obstruction Result-ed from Left Colorectal Tumors

GU Jian-hua,ZHAO Xi,WANG Yi,et al.Department of General Surgery, First Central Hospital of Tianjin,Tianjin(300192),China

Objective To evaluate the clinical effects of laparoscopy combined with transanal ileus tube in acute obstruction resulted from left colorectal tumors.MethodsOne hundred and 26 patients with left-sided colorectal cancer manifesting acute complete mechanical obstruction were divided into two groups.Patients in the treatment group received transanal ileus tube for decompression and drainage,and were performed radical resection and anastomosis by laparoscopy after decompression in addition to similar therapy in control group.The control group was treated with routine medical therapy.ResultsIncidence rate of postoperative anastomotic leakage in the treatment group was significantly lower than that of control group.Hospitalization and the serum level of albumin 7 days postoperation in the treatment group was significantly different from that of control group (P＜0.05).The treatment group showed the lower cost of hospitalization.ConclusionIt was effective and safe for patients with acute obstruction result from left colorectum using laparoscopy combined with transanal ileus tube.

Colorectal cancer;acute obstruction;nutritional support;laparoscopic surgery;ileus tube

R656.7

A

1007-6948(2014)03-0237-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.004

天津市第一中心醫(yī)院普通外科（天津 300192）

郭仁德；E-mail：addi750412@sina.com